三叉神经痛被称为是人类所遭受最严重的疼痛之一。从公元1037年由卡帕多西亚( Cappadocia)的Avicenna首次记载三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia,TN)以来,至今已有近千年的历史了。其治疗方式从最初的10世纪“嘱患者饮酒后,然后丢在黑屋子里”(在现在看来滑稽可笑的治疗方式),到后来逐渐出现的手术切断周围支、半月节酒精注射、药物治疗、射频毁损、立体定向放射、微血管减压到1983年Mullan创立经皮三叉神经半月节球囊压迫术治疗三叉神经痛,经历了数百年的历程。
经皮 球 囊 压 迫 术(Percutaneous Balloon Compression,PBC)自问世以来,由于其安全性高、复发率低、患者舒适度高、操作简便快速等特点,在世界范围内受到神经外科及疼痛领域的医生的重视,成为治疗三叉神经痛的有效技术。目前该项技术经过四十年的发展和完善,业已成熟并在全球推广。2000年作为微创新技术引入国内并在临床推广应用。正确使用这种技术以及对该技术的解剖的完整理解,将有助于改善手术结果,并有助于避免并发症。
(一)历史人物
与经皮球囊压迫术治疗三叉神经痛相关的历史人物,主要有Johann Lorenz Gasser(1723-1765):三叉神经半月节的发现者;② Johann Friedrich Meckel,the Elder(1724.07.31-1774.09.18):第一个描述Meckel囊的人;③ Fritz Härtel:经典的卵圆孔穿刺技术的发明者;④ John F. (Sean) Mullan(1925-2015):球囊压迫术(PBC)的起源。
(二)历史演变
1、第一个描述Meckel囊的人-Meckel(1748)
1748年,德国外科医生及解剖学家Meckel在他的“第五对脑神经医学生理学博士论文”(Dissertatio staruralis Medica Antopico Physiologica de Quinto Pare Nervorum Cerebrium)。将Meckel分4个部分,对三叉神经的历史文献、分类、起源以及3个分支进行了探讨,并引用了多位解剖学家对三叉神经的描述。文中,Meckel对颅后窝突入颅中窝后内侧形成且包含神经的硬脑膜陷窝进行了描述,并附图加强了这一解剖细节的特征体现——这就是后来人们熟知的“Meckel’s囊”。
2、第一个描述三叉神经半月节(Gasserian Ganglion/semilunar ganglion)-Gasser& Hirsch(1765) (1748)
奥地利医生和解剖学家Antonius Balthasar Raimundus Hirsch(1744-1778 年)神经解剖学史上第一位以最详细方式描述三叉神经结解剖结构的人。Thomas Hirsch在Johann Lorenz Gasser(1723-1765)的指导下,撰写论文“Paris quinti nervorum encephali disquisition anatomica in quantum ad ganglion sibi proprium, semilunare, et ad originem nervi intercostalis pertinet”(“第五对脑神经与半月形神经节和三叉神经起点的关系的解剖学研究” 。
3、神经节减压(Decompression )-Taarnhøj(1952)
经皮球囊压迫术治疗三叉神经痛最先是受到Taarnhøj(1952)报道的一种全新的三叉神经节减压手术技术启迪。该手术的基础是观察一名在小脑桥角胆脂瘤接受手术的患者继发TGN,肿瘤和外科医生都没有接触过三叉神经根,但切除肿瘤后,疼痛消失。Taarnhøj 得出结论,TGN 的病因是由 gasseri 神经节或岩上窦引起的三叉神经根受压。使用硬膜外通路,全部切开麦氏囊到天幕,减压神经节,并切断了岩上窦。1951 年 7 月,他开始并出版了他的 12 名患者的系列(Taarnhøj,1952 年)。他在术后 8 个月内没有观察到任何复发,但在 30 年后的随访中,他报告复发率超过 40%(Taarnhøj,1982)。这种技术最初被许多神经外科医生采用(Stender 和 Grumme,1968 年),但后来由于复发率高而被放弃。
4、神经节压迫(Compression )-Shelden(1955)
1955年,Shelden通过打开gasseri神经节硬脑膜后,使用实心棉卷或钝解剖器压迫节后三叉神经后根纤维优于简单的三叉神经减压。患者均无症状,仅2例患者有持续性感觉障碍。后来,Shelden再次报告了200名患者10年的随访结果:据报道立即摆脱了疼痛,复发率为25%(Shelden,1964),并于1966年详细的叙述了这一手术技术Compression Procedure for Trigeminal Neuralgia 。
5、球囊压迫- Mullan (1983)
1978年,美国芝加哥大学神经外科专家Sean Mullan和Terry Lichtor教授,首次将Taarnhoj-Sheldon-Pudenz手术简化为经皮球囊压迫术,由于三叉神经痛可能是由后颅窝神经根受压所引起的(譬如被动静脉压迫,神经血管冲突),因此对神经节进行一定程度的压迫可缓解疼痛症状,球囊压迫术据此应运而生。首次尝试通过 Härtel 方法经皮穿刺将 Fogarty 导管球囊推进到 Meckel 腔中,通过球囊压迫三叉神经半月节治疗三叉神经痛,试验之后发现效果良好,在历经50个成功手术病例之后,于1983年进行了权威报道。这确立了使用神经节压迫优于简单的三叉神经减压的理念,成为球囊压迫术(PBC)的起源。
1983年第一篇报道中的病例,左,X线下提示球囊位置满意,注意针头并未进入颅内;右,球囊位置不当,注意未呈“梨形”形状
6、球囊压迫机制- Brown (1995)
1995年,Brown证明,PBC治疗三叉神经痛的机制,球囊压迫导致参与感觉触发的中大的有髓轴突大多受到损伤,而小的有髓神经束在机械压迫过程中相对受到损伤.
7、钝头套管针穿刺- Brown (1997)
1996年, Brown改进了PBC术式,使用钝头套管针穿刺
(三)三叉神经痛微球囊压迫术在中国
1、三叉神经痛微球囊压迫术中国第一人”-马逸(2003)
PBC在我国的临床应用起步于 2000 年,马逸等于2003 年首次报道。
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