胡希恕经方二百首辨析
第二章 里证类方
一、承气汤及其加减类方（续）
……
(十五)麻子仁
麻子仁丸：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤，大黄一斤，厚朴一尺，杏仁一升。细末为蜜丸如梧桐子大，每服10丸，以知为度。
【方解】
此即小承气汤减大黄之猛攻，加麻子仁、杏仁之润下，更加芍药之缓急痛。合蜜为丸，力求缓下，不伤正气，用于习惯性便秘最妥。
【仲景有关的论说】
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。(247)
[附注]趺阳脉以候胃，浮则为胃实多热之诊。涩为溲数津伤之应。脉浮且数则大便硬而难通。脾为胃运化其津液，今胃燥津少则脾无津可运，故为脾约也。
(十六)大黄甘遂汤
大黄甘遂汤方：大黄四钱，甘遂二钱，阿胶二钱。水煎温服。
【方解】
大黄合甘遂以逐水，合阿胶以祛瘀，此为水与血结之方剂甚明。
【仲景有关的论说】
妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血，俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。(《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》)
[附注]少腹满如敦状，小便微难，有水湿之成分可知。但不渴，又非水停津不布之象。假如产后见此证，肯定是水与血俱结在血室所致，故宜大黄甘遂汤治之。
(十七)己椒苈黄丸
己椒苈黄丸方：防己、椒目、葶苈子、大黄各等分。蜜丸如梧桐子大，先食饮服一丸，日三服。
【方解】
三物皆祛饮逐水之品，合大黄以逐在里之水气甚明。
【仲景有关的论说】
腹满口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
[附注]水停肠间，津液不行，故腹满口舌干，可以本方逐水。
(十八)大陷胸汤
大陷胸汤方：大黄六钱，芒硝四钱，甘遂三至五分。以水三杯煮大黄，取一杯，去滓纳芒硝，煮一两沸，纳甘遂末，温服一半，得利快，止后服。
【方解】
芒硝下实热，甘遂逐水结。水与热互结于胸，非此不足以克之。
【仲景有关的论说】
1.太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈。短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。(134)
[附注]脉浮应风邪，数应发热，动应头痛，故其人有头痛、发热、微盗汗出，和恶寒等证。医误下表证，脉动数而变为迟。表邪乘误下胃虚而动膈，故膈内痛而拒按。阳气因误下而内陷，与热邪互结，则心下因硬，上迫呼吸则短气，热结于膈则心烦，此为结胸重证，应以本方主之。
胡希恕经方二百首辨析
2.伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)
[附注]脉沉应病在里，紧应热实，心下痛按之石硬，为结胸证的特征，以大陷胸汤主之。
按：此条所示，伤寒由表传里，为自传。上一条为中风传里，缘于误下。
3.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
[附注]热结在里，复往来寒热，为少阳阳明并病之象，故以大柴胡汤治之。但结胸，无往来寒热，而只是头汗出，则宜大陷胸汤主之。
按：大柴胡汤的心下硬满，与大陷胸汤证颇为相似。此所示的鉴别法，以有无往来寒热为要点。
4.太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(137)
[附注]太阳病发汗表不解，只宜解肌，而不得再发汗，若重发汗病必不解。医不知甘药养液解肌之治，而复误下，则津液枯竭，邪热内陷，故不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所少有潮热等里实证必现。若从心下至少腹硬满而不可触摸者，则更属结胸重证。应以大陷胸汤主之。
5.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)
[附注]呕而发热为小柴胡汤证。误下后柴胡证仍在，则仍与柴胡汤，必蒸蒸而振却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，则为结胸，宜大陷胸汤。但满而不痛者，则为痞，宜半夏泻心汤。
按：柴胡证为胸胁苦满，大陷胸汤为心下满而硬痛，半夏泻心汤则为但满而不痛。此为三个方证的鉴别点，须知。
(十九)大陷胸丸
大陷胸丸：大黄八钱，芒硝一两，葶苈子六钱，杏仁六钱，甘遂末一钱。为蜜丸，温服二钱，取下为效。
【方解】
此于大陷胸汤中又加葶苈子、杏仁二味，逐水当更有力，但蜜为丸，知攻下之力较缓矣。
【仲景有关的论说】
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)
[附注]项强如柔痉状，水毒郁结较甚，故宜大陷胸丸加重逐水药。
(二十)十枣汤
十枣汤方：芫花、甘遂、大戟各等分。为细末，先煮大枣肥者十枚，去滓，纳药末，强人服一钱，羸人服半钱，平旦服，若下少病不除者，明日更服加半钱，得快下，糜粥自养。
【方解】
芫花、甘遂、大戟俱属攻饮之峻药，而以大枣为君，制三味之猛峻兼以安中养胃，去病而不伤正，医者必须细研，方知制方法度。
【仲景有关的论说】
1.太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。(152)
[附注]太阳中风亦有并于里而为下利呕逆之证，表未解则从表治，表解则可攻其里。若其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表已解，水饮逆结心下而里未和的为证，故可以本方攻之。
2.脉沉而弦者，悬饮内痛；病悬饮者，十枣汤主之。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)
[附注]“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”此痛当以十枣汤主之。
3.咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)
[附注]为有水，谓之悬饮之意。
4.夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)
[附注]“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。”此证若咳嗽，胸中痛，至一百日或一岁，犹未死，亦宜本方攻水为治。
按：心下痞硬满，咳引胁肋痛，为本方的适应证。沉弦或弦为本方的适应脉。无论气管炎、胸膜炎、心脏病或肋间神经痛，若见以上的脉证均可用之。
(二十一)甘遂半夏汤
甘遂半夏汤方：甘遂一钱，半夏五钱，芍药四钱，甘草二钱。以上四味，以水二杯煎取半杯，去滓，以蜜半杯合药汁煎取八分，顿服。
【方解】
甘遂、半夏以逐饮，芍药、甘草以缓急痛，合蜜服之，与十枣汤之重用大枣，用意相同。
【仲景有关的论说】
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)
[附注]脉伏为水饮的脉应。水饮能去，故利反畅快，与一般的下利有别。但病自愈的能力有限，故虽利，心下仍缓坚满，此沉疾积饮欲去而不能自去之时，以甘遂半夏汤治之。
按：此为顺势利导之法，即随邪饮将去而用攻下之意。
(二十二)葶苈大枣泻肺汤
葶苈大枣泻肺汤方：葶苈熬令黄色，捣丸如弹丸大，大枣十二枚。先以水三杯煮枣取二杯，去枣内葶苈，煮取一升，顿服。
【方解】
葶苈祛饮而镇咳，合以大枣，与十枣汤同法。
【仲景有关的论说】
1.肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》)
[附注]痰涎涌于肺，故喘不得卧，肺痈见此证，可以葶苈大枣泻肺汤主之。
2.肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》)
[附注]胸满胀，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，为饮气迫于上。一身面目浮肿，为饮气溢于外。故以本方逐饮治咳喘。
3.支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
[附注]咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。支饮发作，水饮充于肺，故不得呼吸，此宜本方逐饮治之。
(二十三)茵陈蒿汤
茵陈蒿汤方：茵陈蒿六钱，栀子二钱，大黄二钱。以水四杯煮茵陈取二杯，纳二味，煮取一杯，温服。
【方解】
茵陈祛湿热，栀子除烦，大黄调胃，三物合用，以治瘀热在里的发黄。
【仲景有关的论说】
1.阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里。身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)
[附注]热实于里的阳明病，若发热汗出，则热随汗越，是不能发黄的。若只头有汗出而身无汗，又有小便不利而渴饮水浆，热内结而不能外发，饮水多而排泄少，则湿热瘀于里而身必发黄，应以本方主之。
2.伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260)
[附注]伤寒七八日，身黄如橘子色，若小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
按：黄疸初作，先有表证，证如伤寒。身发黄后则表证自罢，小便不利，腹微满，为本方治黄的适应证。
3.谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸。茵陈蒿汤主之。(《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》)
[附注]心胸不安，即心中懊憹。有寒热表证，食则头眩，定有恶心，心中难受，久则发黄为谷疸，宜本方主治之。
(二十四)栀子大黄汤
栀子大黄汤方：栀子二钱，大黄二钱，枳实二钱，豆豉八钱。水煎温服。
【方解】
栀子、豆豉以除烦，大黄、枳实以攻里。里实烦热不解，以本方治之。
【仲景有关的论说】
1.大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。若有宿食者，加大黄主之。(393)
[附注]劳复指大病已愈，因劳及多食而烦热又作，宜枳实栀子汤主之。但如有宿食，大便不通者，更宜本方加大黄主之。
2.酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。(《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》
[附注]酒黄疸，指小便不利，心中热，足下热的为候而言。此证又有心中懊憹，或心中热痛时，则宜本方主之。
(二十五)大黄硝石汤
大黄硝石汤方：大黄四钱，黄柏四钱，栀子三钱，硝石四钱。以水三杯，先煮三味，取一杯，内硝更煮，温服。
【方解】
栀柏更伍硝黄，为有力的泻热攻里之剂。
【仲景有关的论说】
黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。(《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》)
[附注]腹满溺赤而自汗出，里有实热可知，故以本方下之。
(二十六)走马汤 走马汤方：巴豆二枚，去皮心，熬，杏仁二枚。以布包捶令碎，热汤少许捻取白汁，饮之当下，老小量之。 【有关古人的论说】 《外台》走马汤：治中恶，心痛腹胀，大便不通。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》) (二十七)《千金》紫圆方 《千金》紫圆方：巴豆、代赭石、赤石脂各一分，杏仁二分。米糊为丸，为小米大，顿服二分。 【方解】 此即走马汤加收敛性的健胃药，较之原方攻破之力减缓。代赭石、赤石脂二味性沉，可减轻巴豆涌吐之患。 【有关古人的论说】 治同走马汤。 (二十八)三物备急丸 三物备急丸方：大黄、干姜、巴豆去外皮各等分。蜜丸如大豆，每服三至四丸，顿服。 【方解】 大黄合巴豆攻下甚快，配伍干姜亦取温下之意。
【有关古人的论说】
主心腹诸卒暴百病，若中恶客忤，心腹胀满，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸卒死者。以暖水若酒服大豆许三四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差，如未差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差。若口噤，亦须折齿灌之。
(二十九)桔梗白散
桔梗白散方：桔梗三钱，贝母三钱，巴豆一钱。以上为细未，白饮和服，强人服三分，羸者减之，病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。
【方解】
桔梗、贝母皆却痰排脓之品，合巴豆之吐利作用，可达到祛秽逐浊从上下去之。
【仲景有关的论说】
1.寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。(141)
[附注]白散温下逐饮，故寒饮结实于胸，自亦本方为胜。
2.咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》)
[附注]肺痈吐脓，人犹未虚，可以本方排其脓痰，常有得救者。
(三十)大黄附子汤
大黄附子汤方：大黄三钱，附子三钱，细辛二钱。水煎温服。
【方解】
大黄苦寒合附子、细辛大温逐湿之品。湿着于外寒实于中，须行本方温下之法，才得有济。
【仲景有关的论说】
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之。宜大黄附子汤。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》）
[附注]发热脉当数，今脉紧弦为寒实之象。胁下偏痛亦寒常着于一侧之征，故以本方温下之。
刀子在说话摘自中国中医药出版社《胡希恕经方二百首辨析》
2024.5.4.
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