胡希恕经方二百首辨析
第二章 里证类方
一、承气汤及其加减类方（续）
……
(四)小承气汤
小承气汤方：大黄六钱，厚朴三钱，枳实三钱。水煎温服。
【方解】
既无软坚的芒硝，又减少行气消胀的枳实厚朴之用量。较大承气汤攻下之力欠逊，因是谓为小也。
1.阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。(208)
[附注]详见大承气汤条。
2.若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(209)
[附注]详见大承气汤条。
3.阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。(213)
[附注]多汗则津液外出，里水被夺，故胃中燥而大便硬。里燥便硬未有不谵语的。津液大伤之后，不宜大承气汤的猛攻，故主以小承气汤。然亦宜便通为止，不宜频服，过伤津液。
按：汗多虽有大承气汤证，亦须小承气汤微和胃气。若误用大承气汤，必重伤津液，医者须记。
4.太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。(250)
[附注]吐下发汗后，津液已伤。微烦则为病传阳明之候。小便数则津液绝于里，因是大便硬者，亦宜小承气汤主之。
5.得病二三日，脉弱，无太阳，柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。(251)
[附注]详见大承气汤条。
6.下利谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。(374)
[附注]下利谵语为有燥屎的一征，但别无所苦，则宜小承气汤。
7.《千金翼》小承气汤治大便不通，哕，数谵语。(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》)
[附注]非仲景方，不注。
(五)厚朴三物汤
厚朴三物汤方：厚朴八钱，大黄四钱，枳实五钱。水煎温服。
【方解】
此即小承气汤的变法，增量厚朴、枳实而减大黄用量，故以消胀满为主，通便为客，与小承气汤为用，适应证相反。
【仲景有关的论说】
1.痛而闭者，厚朴三物汤主。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》)
[附注]痛而闭，谓腹满痛而大便秘结的意思。
2.支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)
[附注]支饮胸满，由于胃中停饮，上迫于胸而满，则宜厚朴大黄汤主之。
按：方名虽异而药味无殊前方可治支饮的腹满，则本方亦治胃中停饮的实证，可知。
(六)厚朴七物汤
厚朴七物汤方：厚朴八钱，枳实五钱，桂枝二钱，甘草三钱，大黄三钱，生姜五钱，大枣三枚。水煎温服。
【方解】
此三物厚朴汤与桂枝去芍药汤的合方，不过用量有所变化，其主治，亦当不外此二方的合并证。
【仲景有关的论说】
病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》)
[附注]发热脉浮而数为太阳证，腹满则属阳明，乃二阳并病之属，故以此合方主之。
(七)桃核承气汤
桃核承气汤方：桂枝二钱，桃仁二钱半，大黄四钱，炙甘草二钱，芒硝二钱。以水三杯，先煮四物，取一杯，去滓，纳芒硝，更上火微沸，先食温服，日二服，当微利。
【方解】
此为调胃承气汤加治瘀血的桃仁和治气冲的桂枝，故胃不和而有气上冲及瘀血的为证者，则本方可治。
【仲景有关的论说】
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)
[附注]热结膀胱，谓当膀胱部位有邪热结滞，其下有少腹急结的自觉证。其人如狂，为瘀热攻冲头脑所致。郁热和瘀血上攻，必须下之，下之则愈。但若有表证，则不可下，当先解表。表解但有少腹
急结的为证，乃可以桃核承气汤下之。
按：自觉小腹满而有结滞感。若以手按之，则硬结而痛，即可确认为少腹急结证。
(八)桂枝茯苓丸
桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药各等分。以上为末，炼蜜丸，每食前服一钱，不知加至三钱。以上药味，亦可煎汤服。
【方解】
本方桃仁、丹皮以祛瘀，但有芍药之缓解，无芒硝之攻下，又有茯苓当治心下悸，故瘀血证有气上冲心悸，不宜攻下者，则宜本方治之。
【仲景有关的论说】
妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。(《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》)
[附注]癥病，指瘀血结成的痞块而言。妇人怀孕，经断未及三月，有漏血不止，自感有胎动在脐上，此为其人宿有癥病的为害。妊娠法当六月胎动。若断经之前三个月，经水通利，则里无瘀血，可断
定是胎；若经断之前三个月，曾有漏下，可以肯定是瘀血。瘀血为癥，其癥不去，血流不止，当以桂枝茯苓丸下其癥则治。
按：本方不仅治妇人妊娠癥病下血。其实无论男女，凡瘀血证，不适合桃核承气汤攻下者，大多宜用此方。
(九)大黄牡丹皮汤
大黄牡丹皮汤方：大黄四钱，丹皮三钱，桃仁三钱，冬瓜子四钱，芒硝四钱。水煎温服，有脓当下，无脓当下血。
【方解】
此方颇似桃核承气汤，有丹皮、冬瓜子则消痈肿除热作用强，无桂枝治上冲则有所不及。
【仲景有关的论说】
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。(《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》)
[附注]小腹肿痞，谓下腹部有痞块，按之则痛。有如淋病于膀胱尿道部皆痛，然小便自调，则非真淋病之可知。时时发热，自汗出，反恶寒，其脉迟紧者，为未令化脓，可以本方下之，即治。如脉洪数者，为已化脓，则不可以本方下之。
(十)下瘀血汤
下瘀血汤方：大黄九钱，桃仁二十枚，䗪虫二十枚，熬，去足。为末，炼蜜和为四丸，酒煎一丸，顿服之，新血下如豚肝。
【方解】
《本经》载：䗪虫治血积癥瘕，破坚，下血闭。合大黄桃仁，其治较桃核承气汤更为陈旧性的瘀血可知。
【仲景有关的论说】
产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。(《金匮要略·妇人产后脉证治第二十一》)
[附注]产妇腹痛，多属气血郁结，故依法当治以枳实芍药散。但如药后不愈，则当属瘀血证，故以本方主之。
(十一)土瓜根散
土瓜根散方：土瓜根、芍药、桂枝、䗪虫各等分。为细末，酒服二钱。
【方解】
桂枝芍药调气血以止痛，土瓜䗪虫祛瘀以除热，本方适用于有热的瘀血证而腹拘急痛者可知。
【仲景有关的论说】
带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。(《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》)
[附注]月经不正常，小腹满痛，或月经一月来两次，宜本方主之。
(十二)大黄䗪虫丸
大黄䗪虫丸方：大黄二两半，黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，芍药四两，地黄十两，干漆一两，虻虫一升，蛴螬百枚，水蛭一升，䗪虫半升，杏仁一升。为末，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。
【方解】
祛瘀群药合苦寒攻下之品，有攻坚破固之力，用其祛除陈旧性的干血，不难理解。其主治五劳虚极之多种证候，并有缓中补虚之功，其妙在于独用生地黄一味，旨在扶虚去病，攻瘀而不伤正。亦可谓攻
补兼施之剂。
【仲景有关的论说】
五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤；内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》)
[附注]五劳虚极是病名。羸瘦、腹满、不能饮食是病证。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤是致病之源。营卫气伤，内有干血是成病之因。肌肤甲错，两目黯黑，是本方证的干血之候。
(十三)抵当汤
抵当汤方：水蛭二钱，虻虫一钱，桃仁二钱，大黄三钱。水煎温服。
【方解】
水蛭、虻虫皆因祛瘀峻药而出名，合桃仁、大黄，虽似桃核承气汤，但用于陈旧性的瘀血，则非桃核承气汤所能及，只有本方足以抵当之。
【仲景有关的论说】
1.太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124)
[附注]表证仍在，谓表证的发热犹未去之意。脉微而沉，病已在里。脉沉多致结胸，今不结胸，故谓反不结胸。其人发狂为瘀血下结之征，故谓以热在下焦。小腹硬满，小便自利，为有瘀血之确候。亦是应用本方的主要特征，故以本方下其瘀血。
2.太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。(125)
[附注]身黄为一身俱黄之意。脉沉结为瘀血的脉应，小便自利，少腹硬，其人如狂，为瘀血证无误，故以抵当汤主之。
按：脉沉结多属瘀血证。我遇本条所述之证，常以大柴胡汤合桂枝茯苓丸汤剂，或以大柴胡汤合桃核承气汤治疗脉结代甚验。读者可试之。
3.阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。(237)
[附注]喜忘，屎硬，便黑，反易，为有久瘀血的确候，宜本方主之。
4.病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。(257)
[附注]无表里证，指无明显的太阳表证和阳明里证而言。但发热七八日，虽脉浮数，亦可下之。下后若脉数不解，并有喜饥嗜食之情况，又六七日不大便，则为有瘀血之象，宜本方治之。
5.妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急有瘀血者。(《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》)
[附注]妇人月经不利下，服他药仍不利者，宜服本方。
(十四)抵当丸
抵当丸方：大黄九钱，虻虫二十个，水蛭二十个，桃仁二十五个。捣分四丸，水煎一丸温服。
【方解】
此方与汤方只是汤丸之别，其功用亦无大差异，故不赘。
【仲景有关的论说】
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药。宜抵当丸。(126)
[附注]伤寒有热少腹满，常由于水停不行所致，按理则应小便不利。但今小便反利，则知与水停不行无关，此乃瘀血下结之征，则宜抵当丸治之。
按：伤寒有热少腹满，本应小便不利，今反小便利者，为有瘀血，当下之。
刀子在说话摘自中国中医药出版社《胡希恕经方二百首辨析》
2024.5.3.
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