患者朱某，女，84岁，初诊日期：2014年8月19日。
主诉：间断胸闷、气短2年余，双下肢膝关节以下冰凉、麻木、肿胀、疼痛1年。
现病史：患者诉2年前因老伴生病，照顾老伴，劳累后出现胸闷、气短，后每于劳累及情绪激动时必出现胸闷、气短加重，患者未予重视，后间断在宣武中医院，我院门诊急诊药物治疗（具体不详）。2012年7月突发胸闷加重，于我院心内科住院治疗，经冠脉造影诊为冠心病，并于冠脉放置支架2枚（具体部位不详），并予药物对症治疗，症状缓解后出院。出院后间断于我院门诊随诊。2013年8月患者于感冒发热后出现胸闷、气短加重，并出现双下肢膝关节以下冰凉、麻木、肿胀、疼痛。于我院心内科住院治疗，诊断为冠心病 不稳定型心绞痛 PCI术后 周围神经病变，经治疗后出院，患者出院后胸闷、气短症状缓解，但双下肢膝关节以下冰凉、麻木、肿胀、疼痛未见缓解，反而时有加重。现为求诊治，就诊于笔者门诊。
刻下症：胸闷，气短，喜长出气，后背疼痛，心悸，乏力，自觉双下肢膝关节以下冰凉、麻木、肿胀、疼痛半年，严重时影响睡眠，白天不能走路，全身怕冷，夏天仍需穿棉裤保暖，右手手指麻木及冰凉，纳可，口干，喜热饮，盗汗，大便不畅，约1周2次，大便干，睡眠差，入睡困难，夜尿1次/夜。
查体：舌暗红，苔薄黄，脉弦细。
方证辨证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷，本案患者诊断为胸痹，并且主诉之一为间断胸闷2年余。故本案患者方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。
升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原文谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。” 升陷汤的主要方证是气短，喜长出气。考虑到本案患者初诊时症见气短、喜长出气，乏力，具备升陷汤的方证，故用之以益气升陷。
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。” 笔者临床体会到当归四逆汤的方证是：手足发凉（膝关节、肘关节以下发凉），脉细涩。本案患者的主诉之一是双下肢膝关节以下冰凉、麻木、肿胀、疼痛1年，又症见脉弦细，故符合当归四逆汤的方证，故方证辨证为当归四逆汤证。
诊断与治疗
诊断：
中医诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证 升陷汤证 当归四逆汤证
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 PCI术后 心功能3级（NYHA） 2.周围神经病变 3.多发动脉硬化 脑动脉硬化 颈动脉硬化伴斑块形成。
治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合升陷汤合当归四逆汤。
瓜蒌15g，薤白25g，清半夏9g，生黄芪24g，桔梗18g，柴胡18g，升麻9， 知母12g，当归18g，白芍18g，桂枝18g，细辛10g，炙甘草12g，通草12g，大枣 20g
水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
后注：此为笔者早期医案。若加白酒20ml与水同煎，会效果更佳。
二诊：3剂后，患者诉胸闷、气短较前好转，仍有乏力，双下肢膝关节以下、右手手指麻木及冰凉较前缓解，纳可，口干。
治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合升陷汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤。
原方加制吴茱萸12g，生姜12g。水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。
随诊：服用7剂中药汤药后，患者诉身体状态是近年来最好的，双下肢冰凉、麻木、肿胀、疼痛基本已愈，特别是现在能自行走路，夜间再无因下肢麻胀、疼痛影响睡眠的情况。右手手指麻木及冰凉亦明显缓解。胸闷、气短亦好转80-90%，患者仍一直在笔者门诊治疗。
按语
当归四逆汤
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣二十五枚，擘。”清·徐灵胎《伤寒类方》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。此四逆，乃太阳传经之邪，而表症犹未罢，因阳气已虚，故用桂枝汤加当归和血，细辛温散，以和表里之阳也。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。内有久寒指平素言，必从问而得之，或另有现症，乃为可据。吴茱萸温中散寒，其性更烈。”笔者临床体会到当归四逆汤的方证是：手足发凉（膝关节、肘关节以下发凉），脉细涩。当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证是：手足厥寒，腹中（或其他部位）冷痛，呕吐，头痛，脉细。
考虑到本案患者的双下肢膝关节以下冰凉、麻木、肿胀、疼痛的病史较久，符合“其人内有久寒者”的当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证，故二诊时采用当归四逆加吴茱萸生姜汤。
方证总结
笔者临床体会当归四逆汤的方证是：手足发凉（膝关节、肘关节以下发凉），脉细涩。
当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证是：手足厥寒，腹中（或其他部位）冷痛，呕吐，头痛，脉细。
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