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Stoppa入路最早由法国疝外科专家Stoppa教授于1984年报道，用于修补复杂的腹股沟疝和切口疝。1993年，Hirvensalo首先应用该入路治疗骨盆骨折，其沿真骨盆缘下方放置接骨板，跨髋臼固定高位耻骨支骨折，认为该入路操作简单、接骨板塑形容易。
改良Stoppa入路也被称为前内侧入路、扩展的Pfannenstiel入路、髂腹股沟入路的第3窗。1994年，Cole和Bolhofner介绍了一种改良Stoppa入路，并应用于髋臼骨折。2006年，荷兰学者Ponsen等使用下腹正中Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折。2007年，Hirvensalo将此入路进行改良，将原有过脐的纵向切口缩短至脐下，不必显露、分离血管束，保留腹直肌止点，减小了创伤，必要时再辅以髂窝入路，便可完全直视整个髋臼内侧部分。
01改良Stoppa入路的基本手术操作要点
患者取平卧位，患侧下肢消毒包裹至股骨中段，可自由活动髋/膝关节。术者站于患者健侧，以耻骨联合为中心切一长8～10cm的横弧形切口（横切口）或取下腹正中切口（于脐下2cm至耻骨联合纵向做一长8～12cm的切口）。
横向切口，取耻骨联合上2cm，长度不超过7～8cm；纵向切口，取脐下2cm至耻骨联合上2cm，适于同时行腹腔探查。一旦达到腹直肌筋膜时，便纵向解剖10cm以暴露腹白线（在严重耻骨联合分离的病例，经常遇到一侧或两侧撕裂的腹直肌筋膜，应该用不可吸收线修复，以防并发疝气的形成）。必须注意避免在皮下脂肪处横向解剖，以免损伤精索（子宫圆韧带）感觉神经，其位于切口外缘穿过腹股沟环。
纵向切口保留了股直肌止点，可降低精索（子宫圆韧带）的损伤风险，且术后腹壁疝发生率明显降低。切开皮肤、皮下组织、腹白线，打开耻骨后间隙，腹膜外钝性分离，使用腹腔拉钩，将腹膜向后内侧牵开，注意避免不必要的深部组织分离以减少出血及医源性损伤的风险。
钝性分离并探查耻骨上支中部，是否存在死亡冠，此时术者视线与此血管走行方向几近垂直，有充足的空间对其进行进一步结扎处理。腹壁连同髂外动、静脉向外上拉开，此时若牵开困难，可适度屈曲患侧髋、膝关节，以放松髂腰肌及神经血管束。切忌粗暴使用拉钩，因髂外血管裸露于术野顶部，应小心操作避免损伤。
切断腹直肌在耻骨上的附着点，可放松腹直肌的牵拉，使显露更充分，但切断腹直肌影响早期恢复的弊端显而易见。笔者的经验是自骨膜下锐性剥离并向外掀起腹直肌，而不是直接切断。缝合时只需缝合腹白线，可保留腹直肌的长度、张力，充分显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆部分，再切断髂耻筋膜并剥离方形区，这样可显露耻骨联合至骶髂关节、真骨盆缘及方形区。显露骨折部位后行直视下复位，并沿骨盆内缘进行骨折固定。而方形区骨折移位通常是向内侧移位，通过此入路能更好地对其移位有整体的观察和把握，并能够更有效地对其进行复位（图3-18、图3-19）。
图3-18 Stoppa入路示意a.Stoppa入路切口的体表示意；b.逐层切开皮肤、皮下组织及腹白线；c.打开耻骨后间隙，腹膜外行钝性分离，腹腔拉钩将腹膜向后内侧牵开；d.显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆部分（安全显露范围）；e.Stoppa入路的显露顺序；f.固定方式。
02手术技巧和注意事项
采用改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折，应注意术中细节，同时掌握一定的操作技巧，可降低手术风险。
具体包括：
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保护髂外血管、闭孔血管神经束、髂外血管与闭孔血管之间的死亡冠；
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术中需充分屈髋屈膝以充分放松髂腰肌和股神经，利于骨折的复位；
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必要时可联合髂骨翼的辅助切口，向骨盆内剥离可暴露髂窝、前柱、前壁，向骨盆外剥离可暴露髋臼顶部；
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术中通过触摸导尿管避免损伤尿道及膀胱；
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术中保持屈髋体位，放松髂腰肌有利于肌肉的牵开，扩大显露的空间，但应注意屈髋时坐骨神经处于高张力状态，在后方放置复位钳时应注意避免损伤；
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应注意进钉方向应远离关节面，避免螺钉进入髋关节腔内。
改良Stoppa入路的缺点和不足03并发症和疗效评价
与其他入路相比，改良Stoppa入路术后并发症的发生率明显降低。但仍有切口感染、腹膜穿孔、深静脉血栓、肺栓塞、腹股沟疝、髂外血管损伤、神经损伤、腰疝、创伤性关节炎等手术相关并发症出现的可能。
改良Stoppa入路也存在一些缺点和不足：
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对于骨盆骨折存在严重移位的患者，由于改良Stoppa手术入路切口较小，显露不完全，而难以进行有效的复位和固定；
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对于较为肥胖的患者，患者腹部脂肪丰富，明显影响了手术中的显露视野，增加了手术的操作难度；
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对于合并存在骨盆髂骨翼骨折的患者，改良Stoppa手术入路并不能暴露髂骨部分，因此需要改用髂腹股沟入路，或者联合使用髂嵴入路共同进行治疗；
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由于改良Stoppa入路不能直视关节腔，当关节内有游离骨块时需选择或联合其他入路；因为改良Stoppa手术入路对于方形区骨折进行治疗时，位置较深，所以对于其骨折部位的复位对器械的使用要求较高，若使用不当不但不能达到良好的复位效果，甚至给患者造成新的骨折；
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当遇到严重腹膜外粘连、改良Stoppa入路难于暴露处理等情况时，需采用髂腹股沟入路。如何最大限度地降低手术中出现的医源性损伤也是目前国内外专家学者的研究方向之一。在临床治疗中碰到复杂骨盆骨折时，可将改良Stoppa入路与其他手术入路方式联合应用。
图3-19 典型病例a.术前骨盆正位X线片提示Tile C3型骨盆骨折；b.术前骨盆CT三维重建提示Tile C3型骨盆骨折；c.术后骨盆正位X线片示骨盆骨折复位良好、内固定在位。
改良Stoppa入路手术的优势在于直视下给予骨盆前环和方形区骨折以更直观的复位和更稳定的固定。改良Stoppa入路的显露范围较广，向前方可以几乎显露整个骨盆前环，直至耻骨联合对侧3cm，向后方可以到达坐骨大孔内的侧面，向下能够充分显露方形区，而向外可达真骨盆缘外侧的3～4cm。骨盆骨折中视野的充分显露让临床医师可以通过此入路完成各种类型的骨盆前环的骨折和髋臼骨折。
对于需要前后入路联合手术的复杂骨盆骨折，手术中应该先对后入路的骨盆骨折进行复位和固定，给予骨盆整体一个大致的稳定后，再进行前入路的骨盆骨折复位和固定，这样做不但可以在进行骨盆复位时节省一定的时间，减少患者术中出血，而且能够改善患者的预后。值得我们注意的是，改良Stoppa入路在向两侧暴露时，髂腰肌、向下肢走行的血管会影响手术暴露的范围，影响操作，因此手术的视野仅能显露到真骨盆边缘。所以，对于双柱骨折以及前柱骨折合并髂骨翼骨折的情况，改良Stoppa入路不能给予完整的显露骨折断端，骨折的复位相对困难，这也使得临床医师在应用改良Stoppa入路有一定条件的限制。
Hirvensalo等将改良Stoppa入路与髂骨翼入路联合使用，以显示全部的骨盆骨折部位，使骨盆骨折获得较好的复位、固定效果。所以，将改良Stoppa入路与髂骨翼入路联合应用，可以达到髂腹股沟入路所能显露的所有范围，这无疑扩大了改良Stoppa入路的手术适应证，可以用于治疗各种类型的复杂髋臼骨折。
改良Stoppa入路的优势04术后处理
骨盆骨折手术固定的目的在于使患者术后早期即可进行功能锻炼。在骨盆获得牢靠的内固定后，患者可部分负重下床活动，内固定可提供足够的骨盆稳定性。
患者下床行走后应定期进行影像学检查，以早期发现是否有骨折块移位或观察骨折愈合情况。对于Tile B型骨盆骨折，患者部分负重时间需持续至少6周，而对于Tile C型骨盆骨折，患者则需要持续至少8～10周的部分负重行走，Stoppa入路患者根据骨折的稳定性和骨质量，术后早期（3～5天）即可在床上进行功能锻炼。术后6～8周开始不完全负重，术后10～12周开始完全负重并进行功能锻炼。分别于术后1个月、2个月、3个月以及6个月为患者拍摄骨盆正位、入口位和出口位X线片及骨盆三维CT，以评估骨折端移位情况以及骨折愈合情况。
改良Stoppa入路主要适用于耻骨支骨折、耻骨联合损伤和部分髋臼骨折。根据近20年来国内外文献报道及笔者临床体会，虽然改良Stoppa入路的应用也有诸如视野相对较小、单纯使用时对后方严重移位骨折的复位固定困难、既往有下腹部手术史的患者可能存在膀胱与骨盆间隙分离困难等限制，但是相对于目前临床使用的髂腹股沟入路及Pfrannsentiel入路，在手术时间、术中出血、术后功能恢复及术后并发症等方面其优势是明显的。在骨盆前环骨折的内固定治疗中，改良Stoppa入路具有手术切口小、术野清晰、复位效果好、并发症少且术后功能恢复快等优点，疗效良好。
摘选自《骨盆髋臼周围手术》，本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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