今天的推文是王凡医生针药结合治疗焦虑失眠的一个案例，一首经方加上几个典型穴位，仅月余就让邢女士持续一年多的症状消失了。
邢某，女，66岁。2016年11月22日初诊。
焦虑，不寐，纳呆1年余。患者1年前无明显诱因逐渐出现焦虑，抑郁，心烦不安，失眠，纳差，食后腹胀，西医诊断为“焦虑状态，失眠”。患者自觉双下肢、肛门及足部发热，口干舌红，饮不解渴，大便2～3日一行，质黏，小便黄，舌尖红，苔黄厚腻，脉沉滑略数。
诊断思路：老年人无明显原因出现焦虑抑郁症状，西医学认为多为内分泌改变所致，中医学认为系肝肾不足，阴阳失衡所致。但此患却表现为热蕴三焦，热扰心神之象。上焦有热故心烦失眠，口干舌红，饮不解渴；中焦有热故纳差、食后腹胀；下焦有热则下肢、肛门发热，大便不畅，小便黄。舌脉为热盛之象。
诊断：焦虑（三焦热盛，心神被扰）。
治法：清热安神。
1.针刺
（1）取穴：百会、四神聪、印堂、中脘，双侧天枢、神门平补平泻，双侧厉兑放血3次/周。
（2）操作：选1寸毫针，百会、四神聪、印堂平刺0.5～0.8寸；神门直刺0.5寸。选2寸毫针，中脘、天枢直刺1.5寸。厉兑用一次性采血针放血，每周3次。
（3）方义：百会、四神聪、印堂、神门安神定志；中脘、天枢调理中焦；厉兑放血可清泄胃热。
2.中药——大黄黄连泻心汤加味
处方：黄连10g，黄芩10g，熟大黄10g，黄柏10g，当归10g，茯苓30g，泽泻10g，半夏10g，郁金10g，石菖蒲10g，薏苡仁30g，干姜6g，炙甘草10g。7剂，水煎分温服，日1剂。
方义：大黄黄连泻心汤有清热泻火除烦之功；加黄柏增强清下焦之力；郁金、石菖蒲、半夏、茯苓清心解郁，健胃化痰；泽泻、薏苡仁清热利湿；当归活血养血；干姜与半夏、黄芩、黄连同用，辛开苦降，宣通气机；炙甘草调和诸药，补益中焦。
2016年11月29日二诊：腹胀减轻，仍焦虑，心烦，眠差，双下肢热感，口干，大便干，1次/日。舌尖红，苔黄腻，脉滑数。诊断如前，继续针刺治疗如前，放血改为十宣。前方去干姜、半夏，以黄连解毒汤合石膏知母竹叶汤与调胃承气汤加减以泄热解毒。处方：黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，生石膏45g（先煎），知母10g，竹叶10g，熟大黄10g，枳实6g，当归10g，泽泻10g，薏苡仁30g，车前子10g，陈皮10g，炙甘草10g。7剂，水煎分温服，日1剂。
2016年12月6日三诊：精神状态改善，夜间可睡3小时左右，仍有时心烦、郁闷，患者腹胀少作，双下肢热感减轻，大便通畅。诊断如前，继续针刺治疗如前。患者年过六旬，清热药不宜单用久用，酌加半夏、白术、炮姜，令清三焦热的同时不致过度寒凉。处方：黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，熟大黄10g，当归10g，知母10g，郁金10g，炒白术10g，半夏10g，生石膏45g（先煎），炮姜10g，枳实6g，竹叶10g，栀子10g，炙甘草10g。7剂，水煎分温服，日1剂。
2016年12月20日四诊：精神状态佳，腹胀少作，夜间可睡5～6小时，偶有心烦、郁闷，双下肢热感不明显，大便通畅。诊断、针灸治疗如前。处方：黄连10g，黄芩10g，黄柏10g， 熟大黄10g，当归10g，柴胡10g，郁金10g，生石膏45g（先煎），半夏10g，炮姜10g，枳实6g，竹叶10g，栀子10g，炙甘草10g。7剂，水煎分温服，日1剂。
按：本患虽年过六旬，但未见明显肝肾不足之象，反有热蕴三焦，阳明腑实，热扰心神之症。此时不可拘于年老体弱，肝肾不足之理论，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，当清热通腑，开窍解郁。针刺与中药并用，内用清热解毒之品，重泻三焦而清郁热；外用针刺开窍，井穴、十宣放血清热宁神。中药以清热解毒佐以健脾温化，祛邪不忘扶正，可获满意疗效。
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