医保到底报什么不报什么？看这篇就够了！

本文是萌主的第16篇原创，

全文约2000字，阅读预计需要8分钟。

我是萌主，一个致力于把保险知识给大家讲明白的保险规划师。在这里，萌主只普及知识、不销售产品；只分享经验，不评论同行。愿每位有缘看到这篇文章的朋友，都能友好互动、一起进步！

点进来的朋友，咱先来做个小测试，看看你对北京医保了解有多少？

※注：本文内容均以北京职工医保为标准，各地政策存在差异，仅供参考

关于北京医保的自测题01医保门（急）诊和住院首次的起付线分别是？

A. 0元和1000元

B. 1000元和1500元

C. 1800元和1300元

02

当年度第二次住院及以后每次住院的起付线是？

A. 500元

B. 650元

C. 800元

03

医保能报销所有的药品费用吗？

A. 能，只要是医生开的药都能报

B. 不能，只有医保目录内的药品部分报销

C. 能，但需要自己先垫付再申请报销

04

医保有报销封顶线吗？

A. 没有，花多少报多少

B. 有，超出部分需自费

C. 只有住院才有封顶线

05

甲乙丙类药都能走医保报销吗？

A. 都能，只是报销比例不同

B. 甲类和乙类能报，丙类不能

C. 只有甲类能报，乙类和丙类不能

06

甲乙丙类药分别各有多少种？

A. 甲类639种 / 乙类2520种 / 丙类超15万种

B. 甲类1000种 / 乙类2000种 / 丙类10万种

C. 甲类500种 / 乙类1500种 / 丙类5万种

带着你的答案，一起从下文看看对错吧！

※正确答案附在文末

一、医保现状：覆盖有限，大病仍难负担

• 医保仅覆盖约2%的上市药品（全国药品超16万种，医保目录仅3159种）；

• 即使进了医保，很多药仍难报销（如限制医院级别、适应症等）；

• 用于治疗癌症等大病的自费药丙类药占比高达98%，但医保一分不报。

所以，只有医保真的够用吗？

二、医保能报什么？

医保报销主要分三部分：

1、医保药品目录

• 甲类药：100%纳入医保报销范围（如青霉素、阿司匹林）；

• 乙类药：部分报销，需自付一定比例（如某些抗癌药、进口药）

• 丙类药：完全自费（如特效药、进口抗癌药、靶向药）。

🔍如何查询某药品是否在医保目录？

• 第1步：微信搜索“国家医保局”公众号

• 第2步：点击右下角“医保服务”→“国家医保药品目录查询”

• 第3步：输入药品名称，即可查看医保分类

2、诊疗项目目录

• 可报销项目：常规检查（如血常规、CT）、手术费、治疗费等必要医疗行为。

• 不予报销项目：

❌ 非治疗性项目：整容、减肥、健康体检等

❌ 昂贵检查：PET-CT（单次约1万元）、基因检测等

❌ 非必要服务：病历工本费、交通费等

3、医疗服务设施范围目录

• 可报销范围：普通病房床位费、基本护理服务等。

• 不予报销项目：

❌ 高端病房：VIP 病房、特需部等

❌ 私立医院：非医保定点机构就诊费用

🔍北京市医保待遇标准汇总

三、医保不报什么？

• 起付线以下不报（北京职工医保：门急诊年度累计低于1800元、住院首次低于1300元的部分）；

• 封顶线以上不报（北京职工医保：门诊年报销超2万元、住院年报销超50万元的部分）；

• 自费药、进口药、特效药不报（如癌症靶向药，每月花费数万元）；

• 高端医疗服务不报（如国际部、私立医院）；

• 非定点医院不报（如去非医保定点私立医院就诊）；

• 收入损失不报（因病停工导致的收入中断、康复护理费用）。

四、案例：医保的局限性

案例 1：靶向药之困

张阿姨确诊肺癌，医生推荐进口靶向药（3.5万元/盒，全自费），而医保报销的化疗药副作用大、疗效有限。3个月治疗花费20余万元，家庭因借钱负债累累。

案例 2：ICU费用重压

李先生突发心梗，ICU治疗10天总费用15万元，医保报销后仍需自费7万元，后续康复治疗费用尚未计算。

五、如何突破医保局限？

医保是基础福利，但仍有如上所说的局限，为此面对大病风险，搭配百万医疗险构建完整防护体系尤为重要。

百万医疗险能解决三大问题：

✅ 报销医保外费用（靶向药、质子重离子治疗等）

✅ 覆盖天价账单（ICU、手术费等）

✅ 推进中：医保商报同步结算，实现“零等待”“秒赔”

试想：如果张阿姨和李先生有百万医疗险

-靶向药费用可报销，不用借钱。

-ICU自费部分全额覆盖，家庭经济不受影响。

六、’我不会生病’到底靠不靠谱？

很多人总觉得’我不会生病’，但现实数据却告诉我们：健康风险远比想象中更近。

📊 最新癌症数据：每4人中就有1人可能患癌

2024年1月24日，国家癌症中心（NCC）联合国际肿瘤研究机构（IARC）发布的《2022中国癌症疾病负担报告》显示：

✅ 2022年中国新发癌症病例约482万，相当于每分钟9人被确诊；

✅ 肺癌、结直肠癌、甲状腺、肝癌、胃癌、乳腺癌仍是主要高发癌种；

✅ 2000-2018年数据显示，癌症发病率仍在上升，尤其是城市人群。

※数据来源：Journal of the National Cancer Center & GLOBOCAN 2022

💼 保险理赔数据：重疾年轻化

某大型保险公司2025年4月公布的截止至4月7日的年度理赔报告显示：

✅ 出险人群集中在31-60岁，年轻群体风险不可忽视；

✅ 癌症、心脑血管疾病仍是理赔主因，占比超82%。

END

医保是底线，但请别让自己只剩底线！“我身体健康，不需要保险” 是最大的侥幸。医保虽好，却无法覆盖所有风险，当风险来临时，你的钱包准备好了吗？

💥 最后，请灵魂三问自己：

开头自测题答案为：CBBBBA

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最后编辑：2025-04-25

作者：y930712

这个作者貌似有点懒，什么都没有留下。

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