作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。
一谈到腹胀便秘，凡是熟悉《中医内科学》的人，都知道有两种治法，第一种是塞者通之，用大黄、枳壳、厚朴、槟榔等行气除满药泻下通便；另一种则是塞因塞用，用党参、甘草配合大量白术，健脾通便。但临床上有时候会同时出现两种情况，而且比较常见，下面举一个案例。
汤某今年30多岁，曾经因患水饮病在我处用五苓散治愈，2024年12月2日又因来到我门诊，这次的主诉是肠胃病，他说自己从1周前开始出现肚子咕噜咕噜叫，然后肚子里有气，感觉要冲出来，但又放不出屁，堵在肛门口，导致小腹部坠胀得很难受，大便每天有2次，但量很少，不畅快，而且很粘马桶。
听到这里我想觉得患者可能存在肠道气滞，因为他身体表现出一种想要把气往外排的趋势，但自身又无法顺利排出，所以肯定需要用行气的药物帮他一把，这里大家都会治疗，厚朴、陈皮一类药就可以。但好端端的为什么会突然排不出气了呢？肯定有别的原因。于是我先摸了一下肚子，腹部弹力中等，没有全腹无压痛，那说明肠道无燥屎，虽然大便不通，但不太适合用大黄攻下。
我让他伸舌，发现了一些问题，
舌苔非常的厚腻，尤其是根部，正好对应患者的病位，这说明下焦肠道有大量湿邪阻滞，导致气机不通，排便不畅，便质较黏。所以必须要在行气的基础上配伍祛湿的药物，方可奏效。祛湿效果比较好，同时又能行气的药方，笔者想到了三仁汤，这张方是化湿的强力方，蔻仁、杏仁和薏苡仁三味药清理上、中、下三焦的湿邪，配合滑石、通草将湿邪从小便出，厚朴、半夏又能行气除满。
同时还看到中间有很长的裂纹，一般来讲裂纹主阴虚，但如果是厚腻苔中间出现裂纹，那很有可能是津不上承引起的，这时候我一般先祛湿，大部分情况下随着腻苔的消退，裂纹也会逐渐消失，如果后面还有裂纹再用养阴药也不迟。
一般如此重的痰湿，很多情况下都伴有脾虚，于是我问他最近精力怎么样？他说自己这段时间精神非常萎靡，总爱犯困。大家注意，湿邪阻滞也会引起乏力犯困，那怎么判断患者是否存在脾虚呢？就是看脉象。我摸了一下脉，发现脉沉弱无力，那就是符合少阴病提纲“脉微细，但欲寐也”。所以这里还得配合附子理中汤健脾。
后来又补充了其他问诊资料，患者另有少许痰，嗓子不适，睡眠多梦，口略干，欲饮水。右侧小腿怕风怕冷，有时头晕，肛门潮湿感。
诊断：少阴病，兼气滞湿阻证。
处方：附子理中汤+三仁汤
附子10g，干姜10g，太子参12g，白术20g，甘草6g，杏仁10g，豆蔻6g，薏苡仁18g，厚朴10g，半夏10g，竹叶6g，北沙参15g，陈皮10g。7付。
白术重用，可以通便。
加北沙参是考虑到患者想喝水，陈皮是加强行气的作用。
二诊：小腹胀较前缓解，排便较前顺畅，而且没那么黏了，一天二次，量适中，精神较前明显好转，肛门处仍有有潮湿感，右脚还是怕风怕冷。
我在上方基础上加了一味茯苓15g，继续祛湿行气健脾。
附子10g，干姜10g，太子参12g，白术20g，甘草6g，杏仁10g，豆蔻6g，薏苡仁18g，厚朴10g，半夏10g，竹叶6g，北沙参15g，陈皮10g，茯苓15g。14付。
三诊：患者诉小腹胀就基本消失，目前大便每天早上一次，基本成型，肠鸣还有，但比之前好很多了，睡眠较前好转，但最近有些心悸.
上方加煅牡蛎30g，14付。
后诸证痊愈，但是舌苔还是比较厚腻，于是我让他购买参苓白术颗粒巩固。
像这个患者，属于虚实夹杂，单纯健脾肯定会导致腹胀加重，一味的行气通便，大便虽然也能拉，但肯定还是不畅快的。所以中医看病就像侦探去断案，一点一点找线索，这个过程还是挺有趣的。
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