血液科难点编码：恶性淋巴瘤（上）
（接上篇）ICD-10 编码
注意白血病与淋巴瘤的关系
白血病通常是指骨髓、外周血出现了恶性的血液肿瘤细胞，通常标准是骨髓或者外周血的恶性肿瘤细胞超过了 20%，称之为白血病。①恶性血液肿瘤细胞是淋巴细胞为淋巴细胞白血病；②是粒细胞为粒细胞白血病；③是 NK 细胞为 NK 细胞白血病。淋巴瘤是指淋巴细胞的恶性肿瘤，通常是以瘤块（肿物、包块）起病多见，习惯上叫淋巴瘤；但实际上也可以以白血病的形式起病，就是淋巴细胞白血病。因此淋巴瘤广义上包括淋巴细胞白血病。骨髓里有淋巴瘤，比例不高，不够 20%，淋巴瘤骨髓侵犯属于 IV 期；如果有，并且比例超过 20%，为淋巴瘤白血病。T 细胞来源的通常以纵膈肿物形式更多见，B 细胞来源的以白血病形式更多见。慢性淋巴细胞白血病/小 B 细胞淋巴瘤，常常以白血病的形式起病。有可能同时患有淋巴瘤和白血病。以上情况编码时注意甄别。
ICD编码
确定基本大类HL/NHL先病理后部位，主导词“淋巴瘤”、“霍奇金”为主查三卷核一卷B21.2～（HIV造成或伴有的恶性淋巴瘤）HL：C81NHL：C82～C85 代表性编码：C81.～ 霍奇金淋巴瘤C82.～ 滤泡性/结节性淋巴瘤C83.～ 弥漫性/其他特指C84.～ 皮肤和外周T-细胞淋巴瘤C85.～ 其他特指的非霍奇金淋巴瘤C88.3 M9764/3 地中海淋巴瘤C91.5 M9827/3 成人T-细胞白血病/淋巴瘤C96.3 M9723/3 真性组织细胞淋巴瘤 注意：①当一个淋巴瘤涉及多个淋巴结区域，编码到C77.8（多个部位的淋巴结）。②没有指出淋巴瘤的部位，编码到C77.9（淋巴结，NOS)。 没有指定部位同时又怀疑是结外淋巴瘤，编码到C80.9（原发部位不明）。③淋巴瘤主要发生在淋巴结（C77.～）或淋巴组织，如扁桃体、脾、胸腺、小肠的派伊尔淋巴集结等结内淋巴瘤，编码到C77.～ ④发生在具体部位的淋巴瘤的结外或淋巴外，如胃、肠等部位的淋巴瘤。（详见案例4）
形态学编码
ICD淋巴瘤的形态学编码 主要分布区 M959-M972e.g.霍奇金淋巴瘤，NOS 9650/3套细胞淋巴瘤 9673/3大B细胞，弥漫性，NOS 9680/3滤泡性淋巴瘤，NOS 9690/3其他淋巴瘤：e.g.（良性，多发腮腺） M856100/0 腺淋巴瘤M856101/0 淋巴瘤性乳头状囊腺瘤/Warthin瘤M975510/3 真性组织细胞淋巴瘤M976401/3 地中海淋巴瘤M982300/3 B细胞慢性淋巴白血病／小淋巴细胞淋巴瘤M982700/3 成人T﹣细胞白血病／淋巴瘤M983504/3 急性淋巴细胞白血病／淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤的病理学分类历来争议不断，病理学存在概念比较混乱的情况。WHO新版带来的改变：名称改变①间变性大细胞淋巴瘤，以前为Ki-1淋巴瘤，现形态学编码不变，按Ki-1淋巴瘤查找。②淋巴结边缘带B细胞淋巴瘤，以前为单核样B细胞淋巴瘤（形态学编码M9711/3)，现形态学编码均调整为M9699/3。分类更细化e.g.原淋巴细胞淋巴瘤细分为B细胞与T细胞，形态学编码也都作了调整（M9727/3)，并添加了B细胞与T细胞单独的形态学编码，在ICD-10可用细目区分。新更新的类型 e.g. 脾边缘带淋巴瘤以往分类中未列出 e.g. 肠病型T细胞淋巴瘤，可以按细胞免疫分型。NHL（C82-C85）编码按以下顺序进行：HIV相关的淋巴瘤（以B细胞淋巴瘤为主）形态学细胞免疫分型编码举例案例1免疫组化显示：生发中心细胞（CD10+）侵犯滤泡间区，个别异常滤泡未见CD21网，符合非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，滤泡性淋巴瘤3级，合并DLBCL，NOS分析：查阅病史，该患者既往是滤泡性淋巴瘤，后转化为弥漫大B细胞淋巴瘤｡编码查找：查卷三：淋巴瘤 -大细胞（弥漫性）（M9680/3） C83.3核对卷一：C83.3 大细胞（弥漫性）非霍奇金淋巴瘤结合国临2.0诊断词典库最终编码：弥漫大B细胞淋巴瘤 C83.3 M96803/3（恶性淋巴瘤转化多以白血病、MDS和实体瘤多见）案例2结外边缘区B细胞淋巴瘤（MZBL）边缘区B细胞淋巴瘤，WHO新版形态学编码将M9711/3更新为 M9699/3国临版2.0有两个结外边缘区淋巴瘤编码C82.700×003 ➠所属分类：滤泡性淋巴瘤（FL），其他类型C85.717 ➠所属分类：其他特指类型的非霍奇金淋巴瘤ICD分类轴心：滤泡性淋巴瘤常起源于脾脏和淋巴结，发生于淋巴结的生发中心的滤泡中，实际上淋巴结的结构并没有被完全破坏。边缘区（Marginal Zone）指的是淋巴滤泡和滤泡外套之间的结构，在此部位发生的淋巴瘤主要是B细胞来源，因此称为边缘区B细胞淋巴瘤。BCL-6（+）是FL的存在标志。综上所述，结合病历检查资料结外边缘区B细胞淋巴瘤最终编码：C85.717 M9699/3 （编码查找略）案例3T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤分析：T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）是一种起源于淋巴母细胞的肿瘤。淋巴母细胞淋巴瘤分为B淋巴母细胞淋巴瘤和T淋巴母细胞淋巴瘤。T淋巴母细胞淋巴瘤与T淋巴母细胞白血病是同一种疾病的不同阶段｡临床以肿瘤性病灶起病而无骨髓及外周血受侵或骨髓中肿瘤性淋巴母细胞<25%时诊断为LBL；当有骨髓和外周血受侵，骨髓中淋巴母细胞≥25%时，则诊断为ALL。所属分类：急性淋巴细胞白血病 （包括前T、前B、T淋母、B淋母、慢粒急淋变etc.）查阅病历最终编码为：C91.000×016 M9727/3案例4ICD编码原发于淋巴结内和结外的淋巴瘤没有区分,原发于结外组织的淋巴瘤，在肿瘤表中没有部位编码｡结外淋巴瘤首先确诊的科室可能不是血液科｡e.g.胃恶性淋巴瘤外科在切除病灶后，病理报告提示“弥漫大B细胞淋巴瘤”临床填写：胃恶性淋巴瘤 C85.900×023 M9680/3ICD编码： 弥漫性大B细胞淋巴瘤 C83.3 M9680/3有针对结外原发淋巴瘤病灶行手术切除,且ICD词典库中有该部位淋巴瘤C85.9的扩展诊断,以此诊断编码；否则按传统的ICD编码｡案例5淋巴瘤细胞白血病 （LCL）Lymphosarcoma cell leukaemia出院诊断：急性淋巴细胞白血病 非霍奇金淋巴瘤分析：LCL又名“淋巴肉瘤细胞白血病”是由淋巴瘤转化而来的一种淋巴细胞白血病，肿瘤侵犯骨髓和外周血，晚期多数表现为急、慢性淋巴细胞白血病。属淋巴瘤Ⅳ期，累及骨髓，晚期淋巴瘤。最常见的是非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤细胞白血病发病率在晚期非霍奇淋巴瘤中约占 15% ～63%。病理诊断为恶性淋巴瘤，并有白血病血象，即血涂片中LY绝对值达5 ×10^9/L以上；骨髓涂片中淋巴瘤细胞达20%以上者均诊断为淋巴瘤细胞白血病。查阅病程及相关检查e.g.与临床医生沟通，结合国临版2.0主要诊断编码：C94.7 M9850/3主要诊断选择
恶性肿瘤的选择
（A）首先遵循主诊选择基本原则。（B）疾病与死亡编码的规则和指导 ICD-10：疾病和有关健康问题的国际统计分类 第二卷 指导手册 （节选）①同时在C81-C96 中的两个或两个以上淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤，不能使用 C97独立（原发)多个部位的恶性肿瘤。 ②C81-C96与其他部位病理形态学不同的原发恶性肿瘤同时存在时，可使用 C97。 e.g. 霍奇金淋巴瘤 膀胱癌 主要诊断编码： C97 白血病 非霍奇金淋巴瘤 卵巢癌 主要诊断编码： C97（C）首页填写规范第13条肿瘤类疾病主要诊断选择原则医保基金结算清单规范第一章第21条肿瘤主要诊断选择原则（具体内容略）（D）临床与病理不一致：原则上编码时以病理诊断为准；发病情况符合临床诊断逻辑，编码以临床诊断为标准；临床诊断名称与病理结果肿瘤具体部位不一致时，按病理报告描述的部位编码；无骨髓片诊断：恶性淋巴瘤 M959000/3(NOS)白血病 M980000/3(NOS)（E）病种目录库在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为死亡病例（VI 级）放化疗病例（Ⅴ 级）转移病例（IV 级）重度病例（Ⅲ 级）中度病例（Ⅱ 级）次要诊断病种（Ⅰ 级）肿瘤严重程度分型越高，医院获得的医保收入越高。
注意
①呼吸机使用≥96h、骨髓移植入MDCA组②入RA1、RA2组的重大手术操作、 CC/MCC ③CC/MCC（其他诊断）恶性淋巴瘤具有相当异质性，由于淋巴系统的分布特点，导致几乎可以并发/合并全身任何组织和器官严重疾病，其他诊断选择按规范顺序填写，不能遗漏。e.g. 贫血、感染、肿瘤溶解综合症、高尿酸血症、上腔静脉压迫综合征、胸腔积液、硬膜外脊髓压迫、癌性疼痛等。
化疗的主诊选择
（化疗方式有口服、静脉、鞘内、皮下注射etc.）Z51.1作为血液内科主诊频次最高的编码，主要诊断选择错误率高，导致分值、权重出现偏差。 主要表现：e.g.①首次入院化疗，应选择恶性肿瘤。②恶性肿瘤复发，本次行一系列检查、诊治，应选择恶性肿瘤。③化疗后骨髓抑制、继发感染、贫血等并发症与恶性肿瘤、化疗的主诊选择，需按编码原则及临床实际情况而定。e.g.④维持性化疗、姑息性化疗、终末期治疗等，临床和编码无统一标准的定义。⑤主要诊断恶性肿瘤，实为化疗。⑥治疗记录缺陷，造成编码错误。★《住院病案首页数据填写质量规范》本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。★《医疗保障基金结算清单填写规范》即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。注意：Z51.100 为肿瘤化学治疗疗程（Z51.500 姑息性医疗）为无效主诊，医保灰码导致DIP不入组。DIP实施以来，Z51产生低倍率病例的现象攀升，造成医保统筹基金受损，区域性病组权重下降。DRG/DIP下，推广日间医疗，集中管理，节约医疗成本，为等级医院提供的借鉴之路。
结语
血液病肿瘤的临床分型、部位及病理知识点盘根错节，编码极易混淆；医生主诊填写与规范要求差异大，需详阅病历资料，及时与之沟通。
来源：弋苑编码
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