关键词：桂枝加黄芪汤（如有物在皮中状）；肉苁蓉（老年通便圣药）
病例实录
郭某，女，69岁。初诊日期：2013年3月26日。
主诉：阵发性胸闷胸痛6年，左侧肩背部虫走感2年。
现病史：患者6年前出现胸闷胸痛，未治疗。于2011年因胸闷胸痛发作，就诊于北京西苑医院，查冠状动脉CTA示：冠脉单支病变，前降支近段混合斑块，管腔中-重度狭窄。诊为冠心病，治疗予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙、苯磺酸氨氯地平治疗，症状好转后出院。
2年前开始每次发作胸闷、胸痛时，伴随左侧肩背部虫走感。1个月前患者再次出现夜间胸闷胸痛，就诊于北京市中医医院，予以拉西地平片、血栓心脉宁片、芪苈强心胶囊治疗后胸闷、胸痛症状缓解，但肩背部虫走感仍如前。近2日患者因劳累引起胸闷胸痛发作，伴肩背部虫走感，就诊于我处。
刻下症：每于夜晚6到8点左右，阵发性前胸部烧灼、刺痛，可持续约1小时，白天劳累后夜间发作尤重，夜间发作胸痛时，常伴胸闷喘憋不能平卧，左侧肩背部虫走感，枕部发胀，两眼不能睁开，后背汗出，十分痛苦。口干、口苦，耳鸣如蝉。偶有咳嗽、咯粘白痰。怕风怕冷，乏力，纳可，眠差，双膝关节疼痛怕冷。双下肢轻度水肿，夜尿3-4次，大便3-4日一行，便质干结，常年需服通便胶囊等药物。舌暗，苔黄厚，脉沉细弦。
既往史：高血压病史19年。双膝骨性关节病、血脂异常病史5年。颈椎病病史2年。
辅助检查：NTproBNP：87.1pg/ml。
方证辨证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷，本案患者诊断为胸痹，并症见阵发性胸闷胸痛6年，夜间发作胸痛时，常伴胸闷喘憋不能平卧，苔黄厚，脉沉细弦。故本案患者方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。
本案患者夜间发作胸痛时，常伴胸闷喘憋不能平卧，偶有咳嗽、咯粘白痰，双下肢轻度水肿，这与《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”的描述相似，故方证辨证为葶苈大枣泻肺汤证。
本案患者的一个典型主诉是：“左侧肩背部虫走感”，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。……如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”患者“左侧肩背部虫走感”与桂枝加黄芪汤条文中的“如有物在皮中状”相似，故本案患者方证辨证为桂枝加黄芪汤。
诊断与治疗
中医诊断：痹症 瓜蒌薤白半夏汤证 葶苈大枣泻肺汤证 桂枝加黄芪汤证
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能2级 2.高血压2级（很高危组） 3.颈椎病 4.双膝骨性关节病 5.血脂异常
治疗：瓜蒌薤白半夏汤合葶苈大枣泻肺汤合桂枝加黄芪汤。
瓜蒌30g，薤白15g，清半夏15g，桂枝15g，生白芍15g，葶苈子40g，大枣10g，桑白皮30g，生甘草6g，生姜8g，生黄芪30g，黑顺片12g，肉苁蓉60g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
3剂后，患者夜晚阵发性胸痛时间明显缩短，约5分钟，左侧肩背部虫走感消失，下肢水肿减轻，耳鸣声响明显减小，患者满意喜悦露于言表。
继续服用5剂后，患者诉已2日未发作胸痛、胸闷、喘憋。口干、口苦痊愈，纳眠可，小便调，大便可，1日1-2次，成形，不需要服用通便胶囊。恢复正常生活，继续以原方出入治疗。
随访5周，患者在家帮助照顾孙儿，诸症若失。
按语
本案患者的一个典型主诉是：“左侧肩背部虫走感”，笔者立刻想到《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。……如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”故用桂枝加黄芪汤以益气，调和营卫。果然3剂而此症消。
从本案桂枝加黄芪汤、瓜蒌薤白半夏汤、葶苈大枣泻肺汤的临床运用不难看出，方证辨证实际上是在重现医圣仲景当年的治病实践过程，是医圣“临床实况”的重现，具有执简驭繁之妙！
还有，本案患者大便3-4日一行，便质干结，常年需服通便胶囊等药物方能大便，笔者用了肉苁蓉60g，肉苁蓉，素有“沙漠人参”之美誉。肉苁蓉性甘、咸、温，归肾、大肠经，具有补肾益精，润肠通便之功效。笔者临床体会到肉苁蓉治疗老年性便秘，多有佳效，笔者治疗老年性便秘，肉苁蓉常用50-60g。
方证总结
✦桂枝加黄芪汤的方证是：如有物在皮中状（虫走感），恶风，头痛，多汗，黄汗。
✦葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。
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