关键词：十八反临床应用（半夏与附子、瓜蒌与附子）
病例实录
胡某，女，61岁。初诊日期：2013年4月2日。
主诉：阵发性胸闷痛、全身畏寒，双下肢冰凉1年半，加重16天。
现病史：患者于2011年10月18日出现胸闷心慌，心前区隐痛，恶心，头晕，头胀痛。服硝酸甘油、速效救心丸后，症状无缓解。于我院查示心电图：窦性心律，T波改变，查全血肌钙蛋白I：0.106ug/l。心脏彩超：1.主动脉瓣返流（轻度） 2. 左室舒张功能减低。诊为冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死。对症治疗，病情缓解后出院。出院后仍反复胸闷痛，并开始出现全身畏寒，双下肢冰凉。
2013年3月17日，患者因受寒引发胸闷痛加重，于我院急诊给予静滴丹红注射液10余天，病情未见缓解。遂就诊于我处。
刻下症：前胸部闷痛持续发作，伴压榨感，发作时则气短不足以息，心跳欲出，休息方微缓解。全身乏力，无头晕、头痛、汗出；纳尚调，口干喜凉饮、凉食；全身畏寒，双下肢及后背发凉，即使五伏天仍需穿棉裤，双下肢长年穿一件羊皮裤保暖，尤以双脚底板冷甚，若睡觉脚露于被子外面，则会被冷痛醒，眠尚可，二便可。
既往史：双膝骨性关节病6年。高血压病史2年。慢性乙型肝炎1年半。
查体：体形偏胖，面色㿠白，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白微黄，舌下络脉怒张，脉沉细弦。
方证辨证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷。本案患者诊断为胸痹，主诉之一是：阵发性胸闷痛1年半，加重16天。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。
本案患者症见全身畏寒，双下肢及后背发凉，即使五伏天仍需穿棉裤，符合《外科证治全生集》的阳和汤。故方证辨证为阳和汤证。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》的乌头桂枝汤的条文：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，（抵当）乌头桂枝汤主之。” 本案患者症见双下肢及后背发凉，即使五伏天仍需穿棉裤，双下肢长年穿一件羊皮裤保暖，尤以双脚底板冷甚，若睡觉脚露于被子外面，则会被冷痛醒。本案患者符合乌头桂枝汤的方证，故方证辨证为乌头桂枝汤。考虑到乌头的毒性较大，笔者无较多使用乌头的临床经验，故将乌头改为较大剂量的附子（20-25g）代替。即是桂枝加附子汤。（后注：这是笔者2013年的医案，若笔者现在治疗本案患者，则会直接用乌头桂枝汤）。
诊断与治疗
中医诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证 阳和汤证 桂枝加附子汤证。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 不稳定性心绞痛 心功能2级 2.双膝骨性关节病 3.慢性乙型肝炎。
治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合阳和汤合桂枝加附子汤。
瓜蒌30g，薤白20g，清半夏15g，桂枝12g，熟地12g，鹿角胶12g，炮姜炭9g，炙麻黄9g，白芥子6g，生甘草9g，黑顺片20g（先煎1h），白芍12g，赤芍12g，生黄芪80g，防风12g，大枣15g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用，5剂。
二诊：患者诉诸症均得缓解，喜悦露于言表。患者胸部闷痛约缓解70﹪。既往步行十几步则胸痛发作，现公园可步行4圈。心跳欲出感消失。全身乏力明显缓解。现双下肢及后背凉感亦明显缓解。仍喜食凉食，喜冷饮。
治疗：原方改黑顺片为25g，加肉桂3g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
6剂后，诸症若失，生活如常人。
按语
本案患者的典型主诉是“自从患急性非ST段抬高型心肌梗死住院后遗留全身畏寒，双下肢及后背发凉，即使五伏天仍需穿棉裤，双下肢长年穿一件羊皮裤保暖，尤以双脚底板冷甚，若睡觉脚露于被子外面，则会被冷痛醒”。笔者首先想到的是《金匮要略》的乌头桂枝汤的条文：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，（抵当）乌头桂枝汤主之。”考虑到乌头的毒性较大，笔者无较多使用乌头的临床经验，故将乌头改为较大剂量的附子（黑顺片20-25g）代替。同时笔者合用阳和汤以加强温阳散寒的效果。患者5剂中药汤药后即双下肢及后背凉感明显缓解，再6剂后即“双下肢及后背凉感”症状若失，可见疗效甚佳。
南北朝时期陶弘景的《本草经集注》中最早记载了乌头反半夏、瓜蒌，附子为乌头的旁生块根，故2010年《中国药典》中也有附子不宜与瓜蒌、半夏合用之说。十八反最早见于张子和《儒门事亲》，其中也提到：乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。历来禁用反药成了中医药人员临证用药共同遵守的原则。笔者认为附子和半夏可以合用，仲景就有明证，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》有：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，附子粳米由炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米组成。明代李时珍在《本草纲目》附子条附方中引载：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分”。近代名医丁甘仁的《丁甘仁医案》更是数十次将半夏、附子合用。笔者在临床上经常将附子与半夏合用，患者未见任何不良反应，且每每获良效。同时，笔者在临床上将附子、半夏、瓜蒌三者合用，患者亦未见任何不良反应，三者合用治疗老年阳虚寒凝痰浊证冠心病、心力衰竭患者，疗效较好。
方证总结
✦瓜蒌薤白半夏汤的主要方证：胸痹之胸闷。
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