《金匮要略》第63讲2026.1.12日先复习上一讲最后二条内容：黄疸我们平时对它的理解，常仅局限在黄疸性肝炎，连甲肝、乙肝都不算在内。但事实上，胆道蛔虫病、肝腹水、也会引发黄疸，肝硬化有黄疸的具体表现。就是我们说的女劳疸，讲的就是肝硬化，所以经常贪图女色、贪杯好酒，闲着没事老是在外边花天酒地的，很容易出现女劳疸所导致的肝硬化、肝腹水，包括酒疸、酒精性肝炎。【257】酒黄疸者，或无热，靖言了（无谵语，无胡闹之象），腹满欲吐，鼻燥（肺热），其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。“酒黄疸者”是经常喝白酒或黄酒，“或无热”，一般喝酒的人都容易发热，恶心温温欲吐，瓜蒂散证。也有不那么严重的，喝酒也得了黄疸，但并不是蒸蒸发热，“靖言了（无谵语，无胡闹之象）”，平静安稳，说话清晰简明，可正常表达，“腹满欲吐”肚子稍微有点胀，干哕想吐，“鼻燥（肺热）”说明有热象，尤其胸肺之间有热，肺开窍于鼻。“其脉浮者，先吐之”，脉浮既可能是皮肤问题，肺合于皮毛，肺也属表，因与空气接触，所以脉浮，如果怕冷可解表发汗，但这种酒黄疸鼻子燥，脉浮，实际就是想吐，是肺里有热，主要在上消化道胃食管这，想吐出来，用瓜蒂散，或用浓盐水皆可。如果是“沉弦者”，就“先下之”，用泻下之法。善后处理：“先吐之”和“先下之”结束后，一般用柴胡剂来善后。【258】酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。假如脉浮想吐欲呕者，就优先用吐法，帮助正气祛除邪气，扶正以祛邪，就近原则，想吐就帮他吐出来，不能强行止呕后，再通便用下法，吃力不讨好，还会伤及人的体质。【259】酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。酒疸下之为误治，第一句“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑”就说明身体受到打击了。酒疸按理百分之八九十都要吐，很少有拉的，但也不是没有，葛根黄芩黄连汤证就是这种情况。误用泻下后会出现一系列变证，出现了“目青面黑（眼晴为绿色、兰色，①寄生虫；②肝硬化-额上黑，无光泽），心中如啖蒜齑状”，如空口吃了大蒜，胃就开始难受。“大便正黑（血瘀）”说明有瘀血，柏油便，“皮肤爪之不仁（血不荣肤）”，爪是抓一抓，皮肤抓挠没感觉。说明还是有瘀血，甚至会掉雪花，皮肤末梢濡养不利，因血瘀住了。“其脉浮弱（气血虚）”这是误用泻下法的后果就是脉浮而弱，因打击到胃肠道，泻下后仍然浮，但不是开始时的浮数，而是浮弱。泻下后“久久为黑胆（溶血性贫血、溶血性胆囊炎、溶血性肝炎、√肝硬化-因血瘀）”就是肝硬化了，古代叫黑胆。“虽黑微黄，故知之”，这是黄疸发生了变异，里边出现了瘀血，有瘀血就会发黑，才会出现黑胆。黑胆最典型的是肝硬化，肝硬化就不太好治。【260】师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。 老师说；“病黄疸”是这个人出现黄疸，其表现是开始时“发热烦喘（表证）”，发热发烧，烦而喘，是有表证，皮肤毛孔不能正常打开，肺脏压力巨大出现热而烦喘，“胸闷（胸肺压力大）口燥者（肺热+内热：麻杏石甘汤、大青龙汤）”，胸闷，胸肺之间压力较大，嘴巴是干燥的，感冒了，或是麻杏石甘汤证，或者是大青龙汤证。有喘有胸闷，又有烦热，外有表热，里有内热，这时用发汗药是错误的。麻杏石甘汤（饭后吃）：麻黄15-20g、杏仁20g、石膏40-120g、炙甘草15g。大青龙汤：麻黄30g、杏仁20g、桂枝10g、炙甘草10g、石膏40g、生姜15g、大枣10个。“以病发时，火劫其汗（因：汗涩陷）”因病发时给扎了火针，叫劫汗，就是剧烈发汗，“两热所得（果：善后多吃带水的食物）”，本身就是热证，再用热药或热的火针，过度发汗后没有足够的津液，血色显现在皮下，人就会萎黄枯槁脱水，脸发黄，出现黄褐斑，体质下滑，脚底没根，心肺功能也不行，这还不叫黄疸，只是发黄而已。体质一旦下滑，要快速补益回来，吃吃桂枝汤，同时再吃一些补水的食物。“然黄家所得，从湿得之”，这才是黄疸，本身湿性体质湿气重，又大量发汗，好水迅速蒸发掉，如浆糊不容易蒸发，里边会更加黏稠，形成黏连，黏连于皮下皮肤会发黄；黏连于结缔组织、脏器组织则无处不黄。“一身尽发热而黄（眼睛发黄，手心发黄），肚热，热在里，当下之”，如果用了烧针或各种大发汗，一身发热发黄，肚子、膀胱里都热，鼻孔热而干燥，到处都热。这时如果有表证，就解表同时去湿；如果无表证，则当下之，用茵陈蒿汤，这是发汗不得法带来的问题。如果不特别明显发黄，用一点茵陈蒿或者栀子煮水喝，或者用开心散二号（退胆黄素）善后。注：栀子有消炎、镇惊、利尿、退黄的作用。掌心发黄、眼珠发黄→陈旧性黄疸，用栀子豉汤或√开心散2号。栀子豉汤：栀子15-30g、豆豉15-30g。【261】脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。脉沉代表病在里，是纯里证，如果小便不利，就一定会发黄。“渴欲饮水”指的是里有热，才会渴老想喝水。热病在里，所以脉沉；小便不利，有一些尿路感染，所以会发黄，建议用栀子柏皮汤。黑眼珠发黄，是陈旧性黄疸，可用栀子豉汤，如果总心情老不好，睡眠不好，可用开心散二号。栀子柏皮汤（里湿热，小便不利）：栀子30g、黄柏15g、炙甘草10g。【262】腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。舌痿疑作身痿。“舌痿黄”应该是“身痿黄”，写错了。“腹满”脾主大腹，类似轻度腹水，代表脾虚，“身萎黄，燥不得睡”，阴黄用茵陈五苓散；明黄用茵陈蒿汤（茵陈蒿30g、栀子15g、大黄10g）。里有水一般都睡眠不好，“燥不得睡（湿热，水气冲心）”，只要有黄疸都睡不好。茵陈五苓散（恶心想吐，小便不通，大便不成形）：猪苓60g、茯苓60g、泽泻100g、桂枝40g、白术60g诸药打粉，取粉30g与茵陈蒿30g煮成汤药喝。【263】黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。黄疸病最多以10-18天作为限，如果10天左右治好就治好了，解决不掉就很麻烦。为什么超过10-18天难治？正治之法：如果有外感脉浮，又毛孔闭合无汗，有湿热，一定会慢慢发黄，出现黄疸性肝炎，水肿，麻黄连翘赤小豆汤证；麻黄连翘赤小豆汤（有表证，无汗，脉浮而缓，水肿）：麻黄10g、杏仁20g、连翘15g、桑白皮15g、赤小豆60g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12个。如果脉沉，瘀热在里，渴欲饮水，小便不利，下肢水肿，栀子柏皮汤或合并猪苓汤，要用寒性药。栀子柏皮汤（里湿热，小便不利）：栀子30g、黄柏15g、炙甘草10g。注：常与猪苓汤（猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、滑石15g、阿胶15g）合用。 如果治之不得法，用反了，脉浮给用了栀子柏皮汤利尿，或者脉沉给强则其汗，用了麻黄连翘赤小豆汤，都属于误诊误治，不能有效清除黄疸，还会破坏其体质，时间久了耗伤津液，体质被打垮，有湿、有热、还有虚，就难治。体质下滑怎么办？既然是湿热而有虚，应对策略是除湿、祛热、消炎，还要补虚，慢性黄疸性肝炎，体质差，睡觉不好，吃饭不行，小便不好，出汗异常，——解决的基础是首先要补虚。补虚第一个是参芪附，红参、黄芪、附子，不要同时都用，需辨证。没精神，但欲寐，需振奋新陈代谢用附子；新陈代谢缓慢，犯困，有黄疸，白术配附子术附汤（白术30g、附子30g、炙甘草15g），有炎症，薏苡附子败酱散（生薏仁60g、附子10-15g、败酱草30g）；如果没胃口，心脏不舒服，用红参15g；如果没有气色，脸发黄，提不起精气神，补气用黄芪30g。双膝独冷，腰眼钻风，腹部冰凉，可加肾四味（补骨脂15g、菟丝子15g、淫羊藿15g、枸杞子15g）；腰疼得厉害，可加腰四味（杜仲30g、金毛狗脊30g、牛大力30g、黑老虎30g）；全面性体质虚弱，虚中夹瘀，可用血府逐瘀汤，或四物汤（当归15g、川芎15g、白芍15g、生地15g）、桂枝茯苓丸等，活血化瘀补血，还可能需要理气用开心散。四逆散（气机不畅）：柴胡、枳实、炙甘草、白芍等量打粉，5g/3次/天。胡希恕：慢性肝硬化——活血化瘀+理气——四逆散+桂枝茯苓丸。湿热瘀和虚，配合到一块去就会很难治，给大家分享一个方剂，叫做简易版的培元固本散。简易版培元固本散：其构成：红参配五灵脂，三七配琥珀，针对黄疸，最好加点灵芝，灵芝入肝保护肝脏，也管神经血管。红参100克，五灵脂50克，三七10克，琥珀50克，灵芝50-100克。红参配五灵脂是十八反十九畏里的对药，相畏相使。红参补气，五灵脂活血，活血走窜力量很强，但很耗气，这是红参跟五灵脂相畏。但又常常配合使用，因很多人有瘀血，血管是扁下去的，这时五灵脂活血化瘀，同时大量红参直接补气，冲则血旺，把管腔充实起来，血液流速也快起来，不必非用枳实。三七配琥珀，三七性温，也是五加科植物，比人参温热性更强。人参性微温，三七性温，更燥些，就配点琥珀给镇住，就没那么窜那么温燥，再加一点灵芝，灵芝性平，助睡眠，有护肝作用。简易版本培元固本散，既可走窜活血又可补气，常用于肝炎、黄疸、肝腹水，早期及善后常用。【264】疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。 “疸而渴者（热而伤津），其疸难治”，有黄疸又渴得厉害，属于热盛津伤，有热津还少，这样的黄疸比较难治，因病势快速往下切入，快速恶化。“胆而不渴者（津未伤，津液足），其疸可治”证明里虽有湿，但热不够盛，津未伤，体内津液充足，就好治，只解决湿气及瘀堵就行，活血化瘀，寒性湿用白术、茯苓；热性湿用薏仁、冬瓜子、丹皮、赤小豆、桑白皮，所有办法都依赖于体质够强这个基础。“发于阴部其人必呕（太阴里证：利尿）”，阴指里，指太阴消化系统。消化道衰弱，就会出现湿气，就容易肝郁，还容易拉稀。“阳部”指表，皮肉骨骼等，“其人振寒而发热也（太阳表证：发汗）”就是感冒了。感冒后出现黄疸，畏寒发热的表证，在体表就怕不能出汗，在体内就怕不能小便，只要这两个存在，一定会黄疸。【265】谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。“谷疸之为病”是容易出现感冒发烧，畏寒发热，寒热也可以理解为往来寒热。有表证要先解表；无表证及半表半里证，才会用茵陈蒿汤；有忽冷忽热，没有心下急，只有点恶心，常用茵陈蒿汤结合小柴胡汤；或大便不太好，心下急，茵陈蒿汤结合大柴胡汤使用。“寒热不食（小柴胡汤、大柴胡汤），食即头眩”是胃口不佳，吃多会头晕，“心胸不安，久久发黄，为谷疸（食后难受，腹胀，头晕）”，谷疸的特点：食后难受，吃完饭就难受，腹胀头晕。茵陈蒿汤构成：茵陈蒿六两【30g】，梔子十四枚【15g】，大黄二两【10g】。上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。茵陈蒿汤要先单煮茵陈蒿，大黄不用后下，煮完茵陈蒿后，栀子和大黄一起下，这是用法的窍门，不这样用，就很难做到霹雳手段凌厉地让它走小便。不要以为有大黄就会通大便，它走小便时居多。大黄跟栀子会在茵陈蒿的带领下，聚焦于小便，大便还是有，但90%的力量聚焦于小便，走前阴时多。茵陈蒿退黄利尿力量很强，是退黄疸之专项药。婴儿黄疸，晒太阳就行。
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