《金匮要略》第58讲2025.12.22日 接上一讲防己茯苓汤： 【244】皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。 防已茯苓汤方（面色晃白，水肿乏力。有水斑，湿疹，风团疹，日晒型皮炎，表虚型感冒，七剂） 防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。 先复习防己黄芪汤：防己黄芪汤针对水胖，体质较虚，不想吃饭，怕风吹，显性或隐性水肿。 防己黄芪汤适应证： 第一是湿疹，缺乏锻炼，体貌特征是面色晃白、水胖。 第二身痒风团疹，日晒型过敏的皮炎。 第三防己黄芪汤常用于治疗表虚型感冒，平时胃口不佳。 防己茯苓汤：是四肢肿，聂聂动是自己感觉自己的手、脚、胳膊、肉甚至皮肤都在动，水气行于皮肤中，容易出现在四肢。 防己祛水，通利三焦，用汉防己。防己久用容易中毒，所以防己黄芪汤、防己茯苓汤不能久用，一般吃七副就好。 黄芪跟防己用等量，用生黄芪时居多，炙黄芪补的力量较持久，而生黄芪不仅补益，还有活泛生猛走窜的力量。 桂枝，枝者肢也，把药力导向四肢；桂枝最喜欢茯苓，桂枝跟任何药都不发生冲突，十八反里没有桂枝。 茯苓直接加倍用，利水利尿通利三焦，通利水道又不拔干。桂枝跟茯苓配合，偏向于利水利尿，帮助茯苓做事情，利水利尿作用翻倍。 防己茯苓汤一般饭前空腹用。 防己茯苓汤适应证： 首先四肢肿聂聂动不多说，原文都有。肌肉皮肤跳动，最关键四肢肿，下肢腿上明显，小便量少，手容易麻木，容易心惊肉跳，睡觉时抖，小孩子容易出现抖动抽动，都用防己茯苓汤。 第二甲减型水肿。甲减会新陈代谢放缓，对什么都没兴趣，不爱动，也不爱见阳光，不爱出门，对一切都索然无味。甲减一般用附子剂，真武汤【（但欲寐，脉沉，起则头眩，振振欲擗地）：茯苓60g、白芍30g、生姜15g、白术45g、附子30g】、附子汤【茯苓60g、白芍30g、红参15-30g、白术45g、附子30g】、茯苓四逆汤【（心衰）：茯苓60g、红参15g、附子15g、干姜15g、炙甘草15g】三张方子用的频率比较高。如果四肢水肿同时伴随四肢抖动的甲减，就会用防己茯苓汤，但是正治之法仍然还是茯苓四逆汤。 第三慢性心衰造成的水肿，主要表现是心慌，心惊肉跳，眼皮、心脏突突跳，肌肉在跳，慢性心衰导致的水肿，肝硬化、肝腹水有时伴随浮肿，如果有下肢水肿，优先使用防己茯苓汤。 防己茯苓汤、防己黄芪汤舌苔都是镜面舌。 脑髓中空-防老人痴呆。 肾四味+四物汤+葛根：补骨脂15g、菟丝子15g、淫羊藿15g、枸杞子15g+当归15g、川芎15g、白芍15g、生地15g+葛根30g。 白术泽泻（祛水邪，如冒状）：白术60g、泽泻120g。 【245】里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。 赵婢加术汤方见上于内加白术四两，又见脚气中。 里水一般属于慢性肾衰肾炎，就是腹腔有水叫腹水，不是肝腹水。如果肝腹水用越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤一律无效。这是肾源性的，肾源性腹腔积液，用越婢加术汤，越婢汤加入白术可清除里水；越婢汤加半夏清除水肿及眼压高；表证风水用越婢汤，只加一味白术就改变进攻方向，直接针对里水，腹水只加白术就把药力引到里了。如慢性肾衰出现水肿，越婢加术汤主之。 越婢汤（表实无汗有热-皮水）：麻黄30g、石膏 40g、生姜 15g、大枣15个、炙甘草10g。 越婢加术汤（里水，肾源性的腹水）（头面部先肿，小便不利，汗出不匀，急慢性肾盂肾炎，肾源性水肿，尿蛋白1~4个+;慢性肾衰-透析，表实无汗有热）：麻黄30g、石膏 40g、生姜 15g、大枣15个、 炙甘草10g、白术20-30g（里水）。 越婢汤+半夏（头面部水肿）：麻黄30g、石膏 40g、生姜15g、大枣15个、炙甘草10g、半夏20-30g。 甘草麻黄汤方：（表实无热，水肿无汗而喘，会引起眼胀，耳朵胀，胸闷气短，支气管哮喘） 甘草二两【10-20g】（稳定心律，常用抗生素宜与麻黄等量），麻黄四两【20g】（打开毛孔，肺主通调水道） 。 甘草麻黄汤也是针对里水的重要方剂，可打开毛孔。越婢加术汤表实无汗有热，甘草麻黄汤是表实无汗无热而喘。 甘草麻黄汤的两个表现：第一在腹腔里有水，有时脚或脸也会水肿；第二喘得很凶，一直咳嗽胸闷气短，还无汗，就会出现呼吸功能衰竭，因毛孔闭合。这时用麻黄宣肺解表打开毛孔，甘草让麻黄井然有序地打开，这里用炙甘草，这没写炙，要标注清楚。炙甘草既可甘以缓之，也可稳定心率。麻黄是兴奋剂，用后会兴奋不睡觉觉，所以会用炙甘草。甘草不要用二两，跟麻黄等量各用20克。 老年人很容易出现的两种情况，第一会出现水肿，第二会喘，而且浑身无汗而喘，是用甘草麻黄汤的机会，如果烦就是有热，可加用点石膏。若心烦者：麻黄20g、炙甘草20-10g+石膏30g。若头面部水肿：麻黄20g、炙甘草20-10g+半夏√30-60g（清至高处的水，清脑积水，降颅内压，青光眼的眼压）。 上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。 “慎风寒”就是注意别着寒凉。甘草麻黄汤“重覆汗出”即裹厚一点，桂枝汤都不会用重覆，裹三层被出一点汗，因药的力量轻。 甘草麻黄汤的加减法：最常见最典型的代表方剂就是加生半夏，生半夏重用30-60克，半夏重用可祛至高之处的水，针对青光眼眼压高、颅内压升高。脑子里有停水用甘草麻黄汤结合半夏。越婢汤加白术，加半夏马上改变方向针对眼睛了。 甘草麻黄汤常针对支气管哮喘，甭管是多大年龄，上手药就是甘草麻黄汤，之后才是小青龙、射干麻黄汤等，看看有没有痰水寒热，才会考虑加减，辨不了寒热时，甘草麻黄汤也是盲打方剂，因为宣肺了。 【倪师】【里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。里水者，一身面目洪肿，其脉沉，小便不利，无渴，故令病水，甘草麻黄汤主之；假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。】 风水在表（皮肤浅层）→用防己黄芪汤（脉浮、身重，汗出、恶风）或越婢汤（脉浮，全身肿，续自汗出，恶风，不渴，无大热）； 皮水在三焦（皮肤深层、肌肉间）→用防己茯苓汤（四肢聂聂动）； 里水在脏腑外围→甘草麻黄汤（全身肿，脉沉，小便不利，不渴）或越婢加术汤（全身肿，脉沉，小便自利，渴）。 五苓散和越婢加术汤的区别： 五苓散：脉浮，口渴，小便不利； 越婢加术汤：脉沉，口渴，小便自利。 【246】水之为病，其脉沉小（水，小-正邪交争无力。寒水把血脉包住了，全身血液循环被寒水阻碍，脉才会又沉又小），属少阴（少阴证：脉微细，但欲寐）；浮者为风（外感风寒）；无水虚胀者，为气（气胀，用汗法就好）。水，发其汗即已（若不已者利尿，麻黄附子细辛汤，越婢汤+白术），脉沉者，宜麻黄附子汤（麻黄附子甘草汤-脉浮而细，麻黄附子细辛汤-脉沉而细-川芎,防风，麻黄附子细辛汤+桂枝去芍药汤-胸闷，茯苓四逆汤，附子汤，真武汤，破格救心汤-心衰）；浮者（表证），宜杏子汤（含有杏仁的系列方剂-麻杏薏甘汤）。 麻黄附子汤方——温里阳，利水 麻黄三两（麻黄在这里不是发汗，是利尿，因为少阴证的阳太虚，寒水停在里，麻黄能把里阳逼出来，推动水液代谢），甘草二两，附子一枚（炮）。 上三昧，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。 杏子汤方未见．恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。 【倪师】再讲杏子汤：方子失传了，陈修园说可能是麻黄杏仁甘草石膏汤，但不对 —— 麻杏甘石汤是治肺里燥热、有渴有喘的；这里的杏子汤是治脉浮的水病，应该是麻黄配杏仁（等量），麻黄发汗，杏仁润肺，防止麻黄伤津液，只要麻黄和杏仁等量，再重的麻黄也不会伤正气，这才是杏子汤的真正思路。 从这条能看出，水病和阳气的关系很大 ——阳不虚，不会积水；阳一虚，寒水就会停在里，所以治水病一定要兼顾温阳，尤其是少阴证的水病，附子是关键。 水之所以成病，是正邪交争无力，“脉沉小”代表有水，沉涩弱弦微都是脉象属阴，这就是“属少阴”之病。少阴属于表证，在体表，如果但欲寐，新陈代谢缓慢，还里边有水，需用茯苓四逆汤类方，这里给的建议是“宜麻黄附子汤”，麻黄附子细辛汤用得更多，也有用茯苓四逆汤的机会，甚至可用破格救心汤，烂肿如泥，抢救急性心衰引发的全身弥漫性水肿，典型的少阴证，突发性外感同时有水。破格救心汤（心衰，下肢烂肿如泥，眼肿成一条线）：附子30-√60-200-300g、干姜30-√60g、炙甘草30-√60g、红参√30-45g、山萸肉√90-120g、龙骨30g、牡蛎30g 、活磁石30g。 “浮者为风”代表刚开始受到外感，肯定是脉浮，但迅速沉下去，还是有水；“无水虚胀者，为气”虚胀者可不就是气鼓鼓的。“水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤”，有外感有水，重点先发汗就不会再往里切了。如果不已怎么办呢？这隐藏了半句话，“若不已者利其尿”，腰以上发其汗，腰以下利其尿，“浮者为风”，刚开始时就应该发其汗即已，如果都已经沉小，不是普通的风，是里水往下走了，可利尿。哪怕用麻黄附子细辛汤，会出一点细汗，小便会增多。隐藏了或遗失了半句话，“水，浮者发其汗即已，沉者利其尿即已”。只不过利尿时，也会用麻黄剂，如越婢加术汤就是利尿剂，用麻黄宣肺解表来利尿，出一点汗，大部分走尿路，腹水全部尿出去。 “脉沉者，宜麻黄附子汤”，麻黄附子汤，从后面来看是麻黄附子甘草汤。脉浮细者，用麻黄附子甘草汤；脉沉细者，用麻黄附子细辛汤。经文用“宜”字，并不是麻黄附子甘草汤主之，是这一类方剂，开始浮到后边沉，都是这一类方剂，麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、四逆汤、人参四逆汤、茯苓四逆汤，甚至包含附子汤、真武汤等，整个附子剂序列。 “浮者，宜杏子汤”浮脉代表表证，正气抗邪有力，这时用杏子汤。杏子汤指含有杏仁的系列类方。如麻杏石甘汤、麻黄汤、大青龙、小青龙加石膏等解表药，当然麻杏苡甘汤用时最多。麻黄汤：麻黄15g、杏仁20g、桂枝10g、炙甘草15g。麻杏石甘汤：麻黄30g、杏仁20g、炙甘草15g、石膏60g。大青龙汤：麻黄30g、杏仁20g、桂枝10g、石膏40g、炙甘草10g、生姜15g、大枣10个 。小青龙汤：麻黄15g、桂枝15g、白芍15g、炙甘草15g、干姜15g、细辛15g、五味子15g、半夏15-20g。√麻杏薏甘汤：麻黄15g、杏仁20g、生薏仁30-60g、炙甘草15g 麻黄附子细辛汤，如果有固疾，如有瘀血头疼，可麻黄附子细加川芎；如果没有瘀血，血管没问题，可用麻黄附子细辛汤加防风，就不容易脑袋如破了洞的灯笼；如果伴随急性心衰，通常麻黄附子细辛汤合并桂枝去芍药汤。麻黄附子细辛汤-少阴病，始得之，发热，脉沉细（川芎-血瘀则痛；防风-怕风）；麻黄10g、附子15g、细辛10g、川芎15g（血瘀痛）、防风15g (漏风).麻黄附子细辛汤+桂枝去芍药汤（胸闷，急性心衰，老人的慢性支气管哮喘、支气管扩张、支气管炎症）：麻黄10g、附子15g、细辛10g、桂枝15g、炙甘草10g、生姜15g、大枣12个/+川芎15g /+防风15g。 【247】厥而皮水者（炎症），蒲灰散主之。方见消渴中。 蒲灰散前边刚讲完，针对淋病小便不好，有炎症有瘀血，用水菖蒲或石菖蒲烧灰，大量用，蒲灰消炎利尿止血。“厥而皮水者”，皮水是在表皮有水，没有外感，里有炎症，手脚冰凉，手凉到腕，脚凉到踝，常常蒲灰散合并四逆散，里边有热，但手脚却凉。尿路出现炎症，膀胱炎、肾盂肾炎、前列腺炎、附件炎，各种尿路炎症感染，需要用利尿消炎止血消肿的蒲灰和滑石，蒲灰70%，滑石30%，二者合用既可内服也可外敷。 蒲灰散：石菖蒲10斤（消炎利尿，止血，尿路炎症，肾盂肾炎，前列腺炎）七分，滑石 三分，按比例配药，可内服可外敷。 当归四逆汤（手脚冰凉）：当归30g、桂枝15g、白芍15g、炙甘草15g、细辛10g、通草10g、大枣12个。 四逆汤（手脚厥逆）：附子15g、干姜15g、炙甘草15g 。 【248】问曰：黄汗之为病，身体肿，一作重。发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。 黄芪芍药桂枝苦酒汤（狐臭）方 黄芪五两【25g】，芍药三两【15g】，桂枝三两【15g】。 上三味，以苦酒（米醋）一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解；若心烦不止者，以苦酒阻故也。一方用美酒醯代苦酒。 热时出汗，游泳洗澡都会出现黄汗，因有汗出不来，被水又给憋里边，湿热蕴蒸出现黄汗。胳肢窝处衣服总是黄的，用黄芪芍药桂枝苦酒汤，用后会出臭汗。 配方：黄芪、芍药、桂枝、苦酒，桂枝配白芍调和营卫，适当出一点点汗，不用姜草枣，用苦酒即米醋。醋有酒精度数，发酵酿造，自然会有涌泄作用，喝完醋气血运行旺盛。醋酸苦涌泄，被称之为苦酒。 醋既有酸收收敛又有涌泄作用，有木的生发之性，酸苦而涌泻，所以能够挤压出来。最初气血、汗孔、肌肉里的东西该出来没出来，这时用生姜刺激胃有点太远，用大枣来养更远，甘草还缓之，而现在就让它走快点，所以用米醋代替姜草枣，桂枝白芍调和营卫给打通，气血流速就加快。200毫升米醋把黄汗干掉，用量不能少，用的时间也不能短，服至六七日才解。因为要解决的是顽固宿疾，是旧病，当初有汗憋在里面，湿热蕴蒸都变质了，出来都是黄汗，所以六七天才好。 醋是粮食酿造，泄热而又不伤及正气，促使里边脏汗排出体外，马上重用黄芪，黄芪快速实表固表，防止复发。
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