你好，我是中医师，文君然。前几天，我给大家出了一道中医模拟诊疗题。请大家给一个重度自汗的患者开方。其实，这个案例分析起来，是颇有难度的。文老师自己，也是想了好久，才想通了那么一点。但让人钦佩的是，有很多读者朋友给出了和实战完全一致的答案。没错。当时，医家用到的，就是小青龙汤加减。我们把案例再重新看一下。话说有一个女子，当时62岁。怎么回事呢？就是五年来不分春夏秋冬，一直自汗。稍微动弹一点，就汗出如水，湿透内衣。五年来，看了无数大夫，益气固表的药，温补肾阳的药，不知道喝了多少，毫无效果。本以为，这辈子可能就这样了，到最后，活生生流汗流到闭眼。但是，后来有一位医家，竟然把问题解决了。刻诊，患者脉沉弦，舌淡，苔白滑。患者表示，现在汗出清冷，后背部位有恶寒之感，凉飕飕的，而且头晕乏力。了解到这些以后，医家仔细查看患者之前用过的方药。可以说，能用的常规止汗之法，都用了。眼下必须得另辟蹊径，剑走偏锋。经过反复思量，医家想到一招险棋，并告诉患者，这个办法用下去，症状可能会明显改善，也可能会显著加剧。如果愿意承担风险，那就赌这一次。如果不愿意承担风险，那就算了。患者心想，反正自己已经这样了，就算症状加剧，又有啥大不了呢？死马当活马医，咱就来吧。于是，医家书方如下：麻黄、细辛各3克，白芍15克，干姜、五味子、甘草各5克，法半夏、浮小麦各10克，水煎服。这方子写出来，患者一看，心中也是有所犹豫。久病成医的她知道，其中的麻黄，是解表发汗的常用药。没汗，用麻黄。有汗，一般都不会用麻黄。现在自己多汗，怎么还用到麻黄呢？但是，刚刚已经答应过医家了，该患者不好反悔，于是硬着头皮，打算舍命一试。结果怎么样？患者服药3剂，汗出明显减少。再投5剂，自汗消失。消息传来，无论是医家还是患者，都非常高兴，直呼当初真的是“赌对了”。这就是医案的基本经过。它最初刊载于1993年的《新中医》上。来，我们讨论一下背后的道理。显然，医案里，医家用到了小青龙汤加减，去掉桂枝，加上浮小麦。小青龙汤，我们都知道，它是治疗“表寒内饮”证的经典方，可以解表散寒，温肺化饮。所谓表寒内饮，顾名思义，就是患者既外感风寒，又寒饮内停。外感风寒，所以恶寒发热、头身疼痛，无汗。寒饮内停，所以咳喘、痰涎清稀量多、胸痞或干呕，抑或咳喘不得平卧。小青龙汤里，麻黄和桂枝解表散寒，细辛、干姜温肺化饮。半夏燥湿化痰。芍药和五味子收敛肺气，以免其他诸药伤正。那么，医案里的患者，明明是自汗，为啥也用到小青龙汤呢？这里，辨证的关键，在于患者脉沉弦。脉弦，主痰饮、肝胆病、疟疾、疼痛，有时候也主胃气衰败。结合患者苔白滑的特点，医案里医家考虑到的是痰饮伏肺。那么，痰饮伏肺，为什么引起患者自汗？因为痰饮会阻碍肺气的宣发肃降。肺卫之气不得输布，固表收摄之力始终不足，所以患者自汗。解决渠道，就是化散肺中所伏的痰饮。怎么实现？用小青龙汤。麻黄稍用3克，桂枝去掉。为何稍用麻黄？是因为麻黄开宣肺气，可以让痰饮从表而解。但由于患者本身自汗，所以麻黄仅用3克足够，且去掉同样可以解表的桂枝，以免宣发太多。在小青龙汤的基础上，加浮小麦敛汗。读者朋友，这种用小青龙汤治疗自汗的路子，的确险峻。因为稍有不慎，就可能让患者病上加病。这体现出医家非凡的临证胆识。至少，像文老师这样的小学生，不敢这么干。同时，我们也得得承认，中医临证的确讲究圆机活法。虽然小青龙汤治疗自汗看似意外，但是只要看准病机，也可以收到奇效。它雄辩地证实，以痰饮伏肺来论治自汗，并非不可能。这几天，有不少读者都给出了和实战完全一致的答案。对此，文老师除了敬佩，还是敬佩。虽然这里有一点提示的成分，但也足说明大家的思路，是非常好的。我相信，长此以往，我们的读者中一定会出现一个又一个的临证高手。 最后，再次感谢全国读者朋友们的支持和参与。下一次，我们接着开方。
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