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苓桂术甘汤治疗强迫症2例

陆雁

2024｜12｜12

摘要

★强迫症是一种常见的精神疾病，以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要表现。多数患者认为这些观念和行为不必要或不正常，违反了自己的意愿，但无法摆脱，为此深感焦虑和痛苦。

★强迫症的治疗包括精神药物治疗、心理治疗和物理治疗。中医治疗强迫症的报告很少，更鲜有关于苓桂术甘汤治疗的报告。

★本文介绍2例苓桂术甘汤对强迫症状有效的案例。案例1是39岁女性，因隐隐的不安感导致进行各种检查行为，因此经常迟到。使用苓桂术甘汤56天，强迫行为从40分钟缩短至约5分钟。案例2是57岁女性，早上头脑不清醒，感到忧郁、白天嗜睡，并且有检查窗户是否上锁的强迫行为约5次。使用苓桂术甘汤后，主诉、忧郁感和白天嗜睡有所改善，检查行为也减少到约1次。

★以头晕为抓手，针对水湿和气滞证明显的强迫症，使用苓桂术甘汤能够改善全身症状和反复确认的强迫行为。期待更大样本量的临床研究确认这一疗效。

（图为参考文献）

背景介绍

强迫症是一种较为常见的精神疾病，以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要表现。多数患者认为这些观念和行为不必要或不正常，违反了自己的意愿，但无法摆脱，为此深感焦虑和痛苦。强迫症的治疗包括精神科药物治疗、心理治疗和物理治疗。中医治疗强迫症的报告很少，更鲜有关于苓桂术甘汤的报告。日本是强迫症“大国”，因此汉方医尝试使用经方治疗强迫症。苓桂术甘汤是针对水毒和气逆引起的眩晕、头晕、浮肿、心悸等症状的目标，也被应用于发作性位置性眩晕、美尼尔病、神经症等，但之前没有关于其对强迫症状有效的报告。

（图片来自百度）

案例介绍(案一）

39岁，女性

【主诉】外出时，因确认行为而花费时间感到疲惫。

【既往史】花粉症。

服用药物：无。

【现病史】约1年前春天开始，每次外出时都会反复确认是否拔掉家里的插头、是否熄灭了火等行为，因此感到疲劳。上班时大约需要40分钟，经常迟到，附近购物时大约需要20分钟，旅行时大约需要50分钟，有时错过了交通工具。X年2月，来到本院就诊。

【自觉症状】头痛，无力，隐隐的不安，头晕，脚冷，容易绊倒，腿部肿胀，肌肉僵硬（颈部/肩部/背部/腰部），尿频（10次/日）。头痛，脚冷，头晕是特别困扰的症状。

【西医查体】身高158厘米，体重60公斤，BMI 24.0，水肿体型。血压120/76 mmHg，脉搏70/分钟。

【中医查体】脉不浮不沉，偏实。舌淡红，舌苔稍厚，有齿痕。腹诊，腹力稍强。双足有肿胀，冷感。

【临床经过】由于水肿体型，齿痕舌，腿部肿胀，考虑为水毒，头晕也存在，因此开始使用苓桂术甘汤颗粒（5.0克/日）。14天后，由于出门前强迫确认的情况缓解，上班离家的时间从约40分钟减少到约20分钟，附近外出时间从约20分钟减少到约10分钟。28天后，上班时间减少到约10分钟，附近外出时间减少到约5分钟。56天后，上班时间减少到约5分钟，附近外出时间少于5分钟。

（上图显示患者出门所需时间逐步减少）

此外，头痛，脚冷，头晕这些特别困扰的症状，其程度和频率均显著缓解。病情稳定后，在223天后将苓桂术甘汤提取物减量至2.5克/日，并在478天后停药。之后病情没有恶化，病情稳定，因此结束治疗。

案例介绍(案二）

57岁，女性

【主诉】早上头脑不清醒。

【既往史】宫外孕（28岁），贫血（43岁）。

【服用药物】无。

【现病史】X-12年前，早上开始感觉头脑不清醒。X-10年前，开始检查窗户是否上锁约5次。此外，白天感到困倦。X年11月，来到本院就诊。

【自觉症状】入睡困难，白天困倦，无力，忧郁感，早上起床困难，神经过敏，喉咙堵塞感，身体沉重，手脚冷，头痛，头晕，餐后困倦和乏力，胃酸反流，腹痛，腹部紧张，腹部气体，畏光，耳鸣，肌肉僵硬（颈部），脚部紧张。白天困倦，无力，忧郁感，餐后困倦和乏力，畏光，耳鸣，脚部紧张是特别困扰的症状。

【西医查体】身高159厘米，体重47公斤，BMI 18.6。血压120/70 mmHg，脉搏67/分钟。

【中医查体】脉沉弱。舌淡红，有齿痕。腹力中等，左下腹部轻度压痛。双足有冷感。

【临床经过】齿痕提示水毒，头晕也存在，因此开始使用苓桂术甘汤提取物（4.0克/日）。窗户上锁检查次数从约5次减少到14天后的1次，之后一直保持1次。早上头脑不清醒感改善缓慢但相当显著。忧郁感、白天的困倦和头晕迅速改善。

【讨论】

根据《精神疾病诊断与统计手册第五版》（DSM-5）的诊断标准，强迫症是指存在强迫观念、强迫行为或两者都有，导致浪费时间，或临床上有意义的痛苦，或在社会、职业或其他重要领域的功能障碍。现代医学的治疗通常包括选择性血清素再摄取抑制剂和认知行为疗法等，但许多报告指出即使治疗后仍有中度以上的症状残留，治疗困难较多。因此中医参与治疗很有必要。此次介绍的两个病例仅接受经方治疗，疗效满意。

在汉方治疗中，关于强迫症、强迫行为的报告很少，有一些关于温胆汤、抑肝散加陈皮半夏、桂枝加龙骨牡蛎汤的报告，但没有发现苓桂术甘汤有效的报告。

苓桂术甘汤用于气逆和水毒引起的眩晕、头晕、浮肿、心悸等症状，并用于发作性位置性眩晕、美尼尔病、起立性调节障碍、不安障碍、神经症等。这两个病例中，我们以“起则头眩”的头晕为目标，使用苓桂术甘汤取得了良好的效果，但心悸和发作性症状较少，因此气逆不是很强。病例1是水肿体型，齿痕，腿部肿胀表明有水毒，但慢性的隐隐不安是基础，为了消除这种不安而进行强迫行为，气滞比气逆更明显。病例2也有齿痕和水毒，加上忧郁感和无力，因此气滞比气逆更主要。从这些情况来看，苓桂术甘汤可能对有水毒、头晕和气滞的强迫症状有效。

【鉴别诊断】如果气滞是主体，那么作为气药代表的半夏厚朴汤可以被考虑。半夏厚朴汤包含两种利水药，半夏和茯苓，在气滞和水毒方面，这两个病例中可能有效，但半夏厚朴汤主要用于以气滞为主体，水毒倾向不是很强的情况。另一方面，苓桂术甘汤在水毒更明确、有头晕的情况下，并且有气滞时，可能更有效。

从苓桂术甘汤的药物组成来看，茯苓在调节气滞和气逆等气异常方面可能最为有效。茯苓除了利水作用和健胃作用外，还被认为具有精神安定作用。从茯苓中提取的三萜类化合物被报道可以降低小鼠大脑中的谷氨酸和天冬氨酸浓度，提高γ-氨基丁酸（GABA）浓度，具有抗惊厥作用和镇静作用。因此，茯苓的精神安定作用可能对这两个病例的强迫症状有效。这两个病例在充分把握气血水病理的情况下，选择了茯苓为主体的苓桂术甘汤，因此能够早期改善症状并取得良好结果。