“类风湿”病出现的晨僵和游走性疼痛，从经方角度怎么认识和治疗？

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I导读：抛开西医诊断的问题，本文对于晨僵和游走性疼痛这两个症状的讨论非常值得研读！晨僵这个表现在中医里通常不怎么被提及，本文指出僵硬与恶寒意义类似，晨起发作则为少阳病，因此晨僵是个太少两感的表现。此外，作者最后一段提醒我们哪些症状应该纳入辨证的思路里，哪些没有意义，也是非常容易混淆和出错的临床实际问题。

—本文约2153字，预计阅读6分钟—

类风湿

作者/张庆军，张智杰

本文摘自《经方讲习录（二）》（2024）

症状

类风湿有两个非常典型的症状，第一个是晨僵，第二个是游走性疼痛。1、晨僵指患者早晨起床的时候，病变关节出现较长时间的僵硬，就像有胶黏着的感觉，在适当活动后可以逐渐减轻。晨僵多见于类风湿、骨关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫疾病。患者早晨起床以后感觉到手指或者脚趾（有的时候也可以表现为肩膀或者颈部）出现较长时间僵硬的感觉，活动以后症状减轻。晨僵，脉有力，太阳病；晨僵，脉无力，有表证。

第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

需要指出的是，晨僵和恶寒的意义是一样的，如果脉有力，是太阳病，如果脉无力，是有表证。以后大家见到了恶寒，见到了晨僵，见到了患者有僵硬感，要考虑到表证，要考虑到太阳病，这是我们本节学习的第一个知识点。第二个知识点就是时间诊断法。患者在早晨的时候症状最严重，且每天固定时间点出现，有明显的时间规律，因此我们就需要用时间诊断法。早晨起床的时间大部分是六点到八点，晨僵现象出现的这个时间段正好是少阳病的时间段。

第272条：少阳病欲解时，从寅至辰上。

“从寅至辰上”就是从凌晨三点到早上九点，因此晨僵的时间诊断法是少阳病。也就是说，晨僵属于少阳病。当然了，按照实者少阳，虚者厥阴，可以这样来定病：晨僵，脉有力，少阳病；晨僵，脉无力，厥阴病。晨僵的问题我们现在就搞清楚了。患者有晨僵现象，脉有力，从症状上看，有太阳病，从时间上看，有少阳病，因此，一个脉有力，又有晨僵症状的患者，诊断为太阳少阳合病。如果一个类风湿的患者，晨僵，脉有力，我们诊断为太阳少阳合病，就应该选择柴胡桂枝汤。

第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

“支节烦疼”就是关节疼痛。一个患者有晨僵症状，且脉无力的时候，从症状上来说是有表证，从时间诊断上来说是厥阴病。因此，一个患者，脉无力，晨僵，应该用厥阴病的表证处方。厥阴病的表证处方有三个，当归四逆汤、当归四逆汤合吴茱萸生姜汤、柴胡桂枝干姜汤。按照我们的用药习惯，会把柴胡桂枝干姜汤合上当归芍药散一起用。2、游走性疼痛指全身关节轮换着疼痛的症状。举个例子，一个患者，四五十岁，最开始的时候是左手腕的疼痛，痛了一段时间以后，左手腕关节不痛了，右手腕关节开始痛起来，又痛了一段时间以后，右手腕关节不痛了，变成左肩关节疼痛，左肩关节痛了一段时间以后不痛了，又换成右肩关节疼痛。这就是一个对称的游走性疼痛。这是一个矛盾现象。左边痛的时候右边不痛，左边不痛了，右边开始痛，这就是矛盾现象。矛盾现象在六经里，脉有力是少阳病，脉无力是厥阴病。现在类风湿关节炎六经病的病脉证治就清晰了。

王某，女，40岁，有晨僵现象，游走性疼痛，脉无力，怕冷，怕风，易汗出，口苦，吃了凉东西难受，手脚凉，舌苔湿润。

诊断为厥阴病，用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

患者用药以后，疗效确切，三四年过去了，既没有疼痛，也没有复发，就连阴雨天也没有出现任何症状，这些都验证了病脉证治是正确的。

以前从来没有人用病脉证治的方法来解释晨僵、游走性疼痛，并用此来辨证。现在我们采用病脉证治的方法来辨证，很简单，很清楚，也很正确。大家以后碰到了疑难病，忘记现代医学的病名，忘记现代医学的检查，采用纯中医思维，纯经方思路，用病脉证治就能打开一个新天地。对目前的情况来说，合方是疗效最好的一个方法。举个例子，我们辨出一个患者属于湿病，痛得不能碰，是甘草附子汤；同时痛得不能转身，且大便干，是白术附子汤。这个时候，就要把这两个方合起来。也就是说，患者有一种情况，就用一个方；患者有两种情况，就用两个方；有三种情况就用三个方。该合则合，该用则用。

值得推广的就是合方，辨出几个方就把这几个方合起来，没有的就不要合。

医圣给我们列出了一个又一个情况，我们只需要学会加法就行。很多患者都是既有金匮病，又有伤寒病。用加法，先用金匮辨病，再用伤寒辨病，得出结果之后把辨出的方合起来就行了。我希望大家通过学习，不是只学会了治疗这一个患者，而是学会怎么诊断、怎么鉴别诊断。在临床上，不单是类风湿，其他的病也会用到这些辨证方法。补充一下，夏天治病的时候，按患者现有的症状进行辨证治疗。有的女性冬天手脚冰凉，但是夏天的时候，手脚不冰凉，只有到冬天才手脚冰凉。这种情况，她在夏天治病的时候，我们就要按手脚不冰凉治。我们解决的是患者目前的情况。一般关注的是患者最近两三天的情况。我在临床治病时也会碰到这些问题，有的患者，你问：口苦不苦。他会说：半年前的时候，经常口苦。那这就不算有效症状。患者半年前的情况，1年前的情况，都不算有效症状。另外，关于口苦，还得问一点，有的患者是吃了中药，或者吃了其他药以后口苦。不服药的时候口不苦，那这个就不叫口苦，得问清楚。类似情况的还有小便黄，有的患者喝的水多了，小便就不黄，那就不叫小便黄。这些都是诊断的时候需要注意的细节问题。