不寐一词最早见于《难经·四十六难》，“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。在《黄帝内经》中被称为“不得卧”“目不瞑”。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、睡眠深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。《灵枢·大惑论》云：“病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”可见阴阳不交、阳不入阴是不寐的关键病机。笔者跟随陕西省西安市名中医、西安市中医医院主任医师唐远山学习，现将唐远山诊治不寐验案一则整理如下。
邬某，女，50岁，因“入睡困难10年余”于2023年11月3日就诊。刻下：患者自诉入睡困难，眠浅易醒易惊，睡眠时间约3~4小时，夜尿频，每晚2~3次，平素情绪急躁易怒，双目干涩，视物模糊，随血糖变化而波动，眩晕，神疲乏力，大便干，5~6日一行，尿频，尿急，情绪不稳定后有漏尿症状，纳可。既往“2型糖尿病”病史2年，监测近期空腹血糖在8~9mmol/L，2023年10月25日测餐后2小时血糖为18mmol/L，现服二甲双胍片。舌红，苔薄白，脉右寸弱细涩，余部沉。
诊断：不寐、消渴症。
辨证：肝郁脾虚证兼肾精亏虚。
治则：疏肝解郁，理气健脾。
方用黑逍遥散加味：当归10g，白芍45g，柴胡10g，茯苓15g，白术30g，生甘草10g，薄荷6g，熟地黄15g，延胡索15g，徐长卿30g，姜半夏10g，山药30g。6剂，水煎服，早晚饭后温服。嘱患者夜间22点30分服药，23点休息。
11月19日二诊：患者诉服上方12剂后睡眠为4~5小时，大便3~4日一行，当日测空腹血糖8.1mmol/L。舌红，苔薄黄，脉双关沉涩。刻下：晨起胃脘部胀满，全身乏力，夜尿频。
守上方将白芍用量减至10g，去薄荷，加入（后下）砂仁6g，12剂，煎服法同前。
12月1日三诊：患者诉服上方12剂后睡眠为6小时左右，仍有夜尿频。舌淡，苔白，脉沉细。
方用济生肾气丸加减：附子15g，肉桂6g，熟地黄32g，生地黄15g，生泽泻10g，茯苓15g，川牛膝15g，通草10g，磁石30g，延胡索15g，徐长卿30g，王不留行30g。12剂，煎服法同前。
按 此患者平素急躁易怒，肝气不畅，失于疏泄，木郁化火，肝木升太过，风火蓄积于上，漂浮动摇，上焦心火燔热，热扰心神，故见多梦易惊、双目干涩、视物模糊、急躁易怒、大便干燥等症；肝郁又可横犯脾土，日久而脾虚失运，则气血生化乏源，无以上奉于心，致使心气亏虚，心肝血虚，神失所养，在昼神倦，在夜难眠；脾土虚衰不能制约肾水，肾失固摄，寒水泛滥，不能鼓舞肾水上交于心，逼迫虚阳浮游于上，清空受扰形成火不归原证，心火独亢，水火不济，上热下寒，故见夜寐不安、夜尿频、漏尿、尿急、尿频、脉沉等症，终致三阴合病而失眠。唐远山认为虽然本病病位在心，但该案患者失眠根本病机在于足三阴肝脾肾功能失调。治疗原则上应遵循“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”，治法上首先疏肝木以调厥阴，健脾土以调太阴。方用黑逍遥散加味，方中熟地黄黄养血滋阴柔肝，柴胡疏肝解郁，使肝气条达；当归、白芍养血和营、敛阴柔肝以养肝魂，白芍用至45g以增强通便之功；肝郁而致脾虚不运，以白术、甘草、茯苓健脾养心；徐长卿与延胡索为药对宁心安神、养心补肝；姜半夏与山药理气和胃，体现了唐远山在治疗疾病过程中不忘顾护胃气的思想。诸药共奏疏肝达郁、健脾生血之效，则神魂安定于舍。
二诊时患者睡眠好转，大便已成形，次数正常。效不更方，但患者晨起胃胀，加入砂仁以解熟地黄滋腻，同时化湿温脾和中。久病多虚多瘀，加之患者年龄已过七七之期，有了前两诊调厥阴、调太阴的基础，唐远山第三诊结合患者仍存在的症状（夜尿频）将治疗方向转为调少阴，《灵枢·卫气行》云：“卫气……其始入于阴，常从足少阴注于肾。”少阴为阴之枢，手足少阴水火既济，带动气血转运，亦是卫气从阳入阴的枢纽。方以济生肾气丸为主，暖肾水以调少阴，该方被张介宾誉为“补而不滞，利而不伐，治水诸方，更无有出其右者”。处方加入川牛膝、王不留行以活血化瘀、通络利尿，通草以清热利尿，磁石镇惊安神。全方温暖肾水，引火归原，阳密乃固。
唐远山此次诊疗首先从太阴病、厥阴病着手，以少阴病收功，调枢机，和阴阳，使得厥阴肝木调达、太阴脾土健运、少阴肾水得温，浮火归原，心神自安。（滕濡宇 陕西省西安市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
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