中医书友会第4061期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：抵当汤从肠腑通泻瘀血，本文虽为新用，几个适应症还是非常忠于经典原文的。除了望诊看到典型的瘀血之象以外，脉象也是要着重关注的。瘀血不一定求于涩脉，作者认为本方证脉象以沉为主。
—本文约3360字，预计阅读9分钟—
抵当汤新用
作者/唐祖宣抵当汤由水蛭、虻虫、桃仁、大黄四味药组成，方中水蛭直入血络，其作用与虻虫相似，逐恶血，行痰攻结，通痰破积，故两味常并施；桃仁亦破血行痰，兼润燥滑肠，有祛痰生新之功；大黄荡涤热邪，推陈致新，导瘀下行。四味共组成行血逐痰之峻剂。仲景于《伤寒论》“太阳病”、“阳明病”两篇和《金匮要略·妇人杂病》篇都用此方，以证此方运用范围之广，据仲景所论，如其病机属瘀血内结，病深而重，全无下通之机，则不用重剂难起沉疴。四味相合，实有斩关夺隘之功，虽奇毒重疾，多能获效。对于病情较轻、不可不攻而又不可峻攻、证势深而缓者，仲景灵活地减轻分量，改汤为丸而为缓攻之剂。由于其药物峻猛，医家慎用。兹将临床辨证运用此方剂的点滴体会简介于下。
一、治疗“喜忘”
喜忘，亦称健忘、善忘、多忘、好忘，指前事易忘。喜忘之病因颇多，大多因思虑过度、脑力衰弱所致。随着年龄的增长，精神渐衰，记忆力减退亦多常见。林羲桐说：“人之神，宅于心，心之精，依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”
仲景于蓄血证中论述的喜忘一症，病机为宿瘀与邪热相合，心气失常而致。所以痰血是病源，喜忘是病症。
周连三老师生前论述此方证时说：
治喜忘用滋养心肾者较多，对于瘀血之证易被忽略。人身清阳之气和气血之精微皆上荣于头，今脉络瘀滞，浊邪填于清阳之位而致喜忘。
常兼见面色晦暗或紫黑，毛发干枯而少光泽，眼眶青紫，口唇紫绀，舌紫或有瘀斑，漱水不欲咽，脉多弦大，大便不爽者居多。
只要有以上见症，对于便色漆黑有泽、少腹硬满之症不必悉具。
周先生生前还讲到本方能治喜忘、阳事易举之症，服之多效。
近年来，我们将本方用以治疗脑动脉硬化所致的善忘、失眠之症，也取得了较好的疗效。
- 周先生生前治验
30年前治一已婚青年，由于相火偏旺，阳事易举，房事过度，善忘失眠。服滋阴补肾药多剂无效，失眠日甚，喜忘加重。诊其面色晦暗，眼眶青紫，肌肤觉热，舌有瘀斑，脉象弦数，诊为瘀血之证，投抵当汤。服后泄下黏如胶漆之便，遂夜能成眠。后改汤为丸，服月余而愈。
二、治疗“少腹硬满”
少腹硬满系指脐以下部位坚硬胀满的症状。盖冲任奇经属少腹，大肠、小肠、膀胱及妇女胞宫都藏于此。若冲任不调、月经错杂、肠道失运、膀胱郁热、外邪内传、热与血结蓄于下焦，均可导致少腹硬满之症。潮热谵语、腹满绕脐痛而不能食者为阳明腑实；小便不利为蓄水。
本方证的少腹满除有喜忘、发狂、小便自利的兼症外，临床还需掌握面垢不泽，或两目唇口暗黑，口干而不喜饮，但欲漱，大便干或不畅，苔黄或燥，舌紫或有瘀斑，脉沉涩或弦数等症。
以本方治疗慢性阑尾脓肿所致的右少腹硬满，与薏苡附子败酱散合用，每获卓效；治结肠炎所致的少腹硬满加川黄连、乌梅；治膀胱炎之少腹硬满或急结之状加金钱草。至于妇女经行腹痛、月经错杂等病所致的少腹硬满之症，只要辨准其确系热与血结之病机，投之能收异病同治之效。
- 病案
郭某，女，37岁，1963年8月14日诊治。患者有痛经病史10余年。经前腹痛，连及腰背，经色紫暗，夹有瘀块，淋漓不畅，少腹硬满，脉象弦数，诊为气血瘀滞。治以调气活血、行瘀止痛，投血府逐瘀汤，但未能见效。处方几经变化，病情仍无转机，请周老师指教。周老师辨其面垢唇黑，苔黄少津，质有瘀斑，小腹部硬满拒按，认为此瘀血重证，草木之属难以胜任。仲景谓：“妇人经水不利下，抵当汤主之。”
嘱处：水蛭、大黄、桃仁各15g，虻虫4.5g。
上方服后，下瘀紫之血，少腹硬满疼痛减轻，继服4剂，诸症好转，此后行经疼痛治愈。
三、治疗“如狂”、“发狂”
“发狂”为乱说乱动、弃衣而走、登高而歌、逾墙越壁等狂妄表现，“如狂”则是指还没有达到“发狂”的程度，两者轻重不同而已。抵当汤证的如狂和发狂与阴阳离决之躁扰不安，有着本质的区别。本汤证的发狂乃瘀血所引起，临床常兼见面色晦暗或红赤、大便干或不畅、舌苔黄而少津、舌质紫绛或有瘀斑、脉多沉涩等症。
- 病案
程某，男，53岁，教师，1973年8月12日诊治。患者有头痛、眩晕病史已10余年，血压经常持续在100～170/70～80mmHg，头痛恶热，得凉稍减。久服清热祛风、潜阳养阴之剂，病情时轻时重。因炎夏感受暑热，加之情志不舒而晕倒，昏不知人。住院服中西药治疗无效，邀我们诊治。症见形体肥胖，面色晦暗，昏不知人，骂詈不休，少腹硬满，疼痛拒按，大便不通，舌黄少津，质有瘀斑，脉象沉弦。血压165/80mmHg。此素有血行不畅，又值暑热内侵，加之情志不舒，遂入血分，热与血结，瘀血攻心，致使神识昏迷。治宜通瘀破结，泻热通便。处方酒大黄（后下）、桃仁、白芍各15g，水蛭12g，虻虫4.5g。上方服后，泻下硬而黑晦如煤之便、腹痛减轻，神志清醒。续服2剂，又泻下4次，血压降至140/70mmHg，诸症好转，继以它药调治而愈。
四、治疗“发黄”
发黄者，皮肤黄染之症也，脾胃湿热蕴蒸能引起黄疸；血液停瘀，郁积生热，致伤其阴，荣气不能敷布亦能导致发黄。湿热发黄多有小便不利，尿黄而浊，色黄鲜明如橘子色，脉滑而数或濡数。本汤证之发黄则多兼见两目暗黑，形瘦面黄，黄色如熏，肌肤烦热，腹满食少，大便干燥或不畅，小便自利，尿色不变，脉象沉涩或沉结等症。
我们每于临床以抵当汤治疗劳伤疾患见面黄如熏，证似正虚，而内夹瘀血之疾者，用之多效。用于肝脏疾病见体表发黄，辨其属瘀热之证者，亦能收到较好的效果。
- 病案
丁某，男，49岁，1977年6月13日诊治。患者于半年前患传染性黄疸型肝炎。黄疸消退后，形瘦面黄，身黄如熏，查黄疸指数在正常范围，服补益气血药多剂无效。症见两目暗黑，肌肤微热，五心烦热，失眠多怒，腹满食少，大便不畅，小便自利，时黄时清，脉沉涩，舌瘦有瘀斑。此瘀热于内。治宜化瘀泻热。处方水蛭、桃仁、大黄各90g，虻虫30g，共为细末，蜂蜜为丸。每服3g，日3次。上方初服泻下黑便，饮食增加，心烦止。继服夜能入眠，身黄渐去，药尽病愈。
五、脉象的辨识
《伤寒论》中运用“脉沉细”、“脉微而沉”等脉象来辨别病邪的深浅和决定治疗的先后。盖脉为血府，脉中水谷之精气流布经络，灌溉脏腑，游行四肢，贯注百骸。若气血脏腑发生病变，其脉必受影响。
脉沉说明其病邪部位在里；脉结者，气血流动缓慢，示涩滞之状；沉结相兼，瘀血在里；脉微而沉者，沉滞不起之状，系气血壅阻所致。当沉而有力与沉而无力，本于精虚者有别。
我们常以本方加减辨治血栓闭塞性脉管炎、静脉血栓形成、无脉病和冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）等属瘀热在里而见脉沉、微、结、数或消失之患者，多获效。
- 病案
杨某，男，56岁，教师，1979年9月26日住院治疗。患者因左上肢动脉搏动消失合并头昏、头痛、眼花、心跳、胸闷而赴北京某医院检查，确诊为“大动脉炎”。后因休克频发曾两次住院，计2年余，服补益气血中药及用西药治疗均无效。既往有结核病史，1967年患过结膜炎。症见形体消瘦，面色青黑，唇口紫暗，精神委靡，少气懒言，常觉低热。少腹部硬满，扪之疼痛，大便干燥，小便正常。左上肢肱、尺、桡动脉消失，血压测不到，肌肉萎缩、麻木、酸胀，皮肤厥冷；右上肢及双下肢动脉搏动正常，舌质紫暗，夹有痰斑，苔黄厚腻，右寸口脉沉数。此瘀热阻于血脉。治宜通瘀泄热。处方水蛭、大黄、红花、桂枝各15克，虻虫6克，桃仁10克，云苓30克。上方服后，泻下黏黑如胶之便，扪之不碎，少腹硬满减轻。应患者要求继用此方，先后共服80剂，苔黄腻转薄黄，舌质瘀斑去，左上肢肱动脉搏动恢复，尺、桡动脉已能触及，但仍沉细，血压已能测到，右寸口脉沉细，继以活血养阴药物调治，诸症减轻。我们认为，抵当汤之证治，仲景论述颇详，后世医家更有发扬。其症脉繁多，临床应用时既要合看，又要分辨。
只要详细辨证，紧扣病机，可不受中西医各病种所限，投之能收异病同治之效。若一症突出时，应辨其病位之深浅，病情之轻重，用药亦应灵活。
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