8 黄芪
黄芪始载于《神农本草经》：黄芪味甘，微温，主痈疽，久败疮。排脓止痛，大风癫疾，五痔鼠瘘。补虚，小儿百病。何绍奇先生讲：“临床上若见久疮或伤口久不愈者，都可以重用黄芪，其药量可至60～90g。我以前曾经治疗一位小腿开放性骨折的病人，这个病人骨头虽已愈合，但伤口却始终不愈，结果我就用大剂量的黄芪加以治疗，病人很快就痊愈了。又有一位病人，其大腿处长了一个瘤，如手掌般大，到了英国诊治，当地的西医认为此瘤很可能为恶性，因而决定以手术切除，手术过程顺利，唯如掌大般的伤口经历数周后却始终不愈，后来病人找我诊治，我仍是用大剂量的黄芪，结果服药仅仅数天伤口就愈合了。我用黄芪的理据，就是从《本经》来的。临床上，当我遇到伤口久不愈的病人，常用一个经验方——参芪归杞汤，其中用大剂量的黄芪，配伍党参、当归、枸杞等药，并可加老母鸡（无老母鸡，可用小鸡或排骨等）一起煎服，因为老母鸡是血肉有情之品，有助于伤口组织的生长（正因如此，肿瘤病人反而不适宜吃老母鸡）。若伤口有脓的话，则可加白芷、桔梗及金银花等药物以排脓。”
8.1 应用广泛
黄芪一直为临床历代医家所推崇和重用。如《伤寒论》之黄芪桂枝五物汤治疗血痹之身体不仁。《三因极一病证方论》（卷九）玉屑膏，黄芪、人参各等份为末吃，不拘时候，以盐汤送下治疗尿血并五淋砂石，疼痛不可忍受之证。《重订严氏济生方·痈疽疗肿门》有排脓散方，谓治肺痈得吐脓后，宜以此药排脓补肺，取绵黄芪（去芦，生用）二两。《普济方》所载的“三能散”和“涌泉神应散”两方皆以黄芪为主药治疗乳痈，黄芪散治疗伤折之恶血凝滞肿痛，桔梗黄芪汤治胸痹。《太平圣惠方》之黄芪粥，黄芪一两，粳米二合治疗五痔下血不止。《圣济总录》之必效丸，用枳壳、黄芪各一两制丸服用，治气痔脱肛不收者；萆薢酒治血痹及五脏六腑，皮肤骨髓，肌肉筋脉等疾，皆有黄芪。《济阴纲目》中当归补血加葱白汤，当归二钱，黄芪一两，葱白10根，用于治疗产后乳少或无乳。王清任《医林改错》补阳还五汤重用黄芪治疗中风后之半身不遂；黄芪防风汤中大剂量黄芪佐以少量防风治疗脱肛；黄芪甘草汤中生黄芪四两，甘草八钱，水煎服，治老人溺尿，玉茎痛如刀割，不论年月深久，皆可服用。清初陈士铎在其《石室秘录》中详细介绍大剂量黄芪治疗鹤膝风的特效方：黄芪150g，肉桂5g，薏苡仁200g，茯苓100g，白术100g，防风25g，水十余碗，煎二碗，分作二服，上午一服，临睡一服，服后以厚被盖之，必出大汗，不可轻去其被，令其汗自干而愈，一服可也，不必再服。张锡纯创有黄芪膏、清金益气汤治疗虚劳，大剂量黄芪之生肌散补气托毒治疔疮疡，用升麻黄芪汤治疗妇人产后之转胞。现代名医邓铁涛用自拟的强肌健力饮，其中以大剂量黄芪为主治疗重症肌无力，取得了较好的疗效；朱良春用大剂量黄芪治疗慢性肾炎，陆德铭用大剂量黄芪治疗复发性口腔溃疡等，都是现代医家对黄芪应用的发挥和拓展。
8.2 名医集萃
8.2.1 岳美中之用黄芪
在《岳美中论医集》中，岳美中先生详细地论述了黄芪的应用：①治疗慢性虚弱症，对于急性衰弱性疾病，绝无像附子那样救亡于顷刻的力量，对于慢性衰弱性疾病则有一定的疗效。②治疗衰弱性肌表病，黄芪对于神经系统疾病瘫痪麻木消削肌肉等确有良效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显。③治中气下陷，认为中气下陷的患者，常有小腹坠重感，在劳作时更明显，且同时表现呼吸短促，此时投以补中益气汤或张锡纯之升阳汤颇有捷效。岳美中认为脾胃内伤，谷气不旺，中乏虚馁，体力为之不足，东垣补中益气汤补脾胃的虚馁，乃方中参术的职事，黄芪则是负鼓荡谷气以充肌表力量之职责者。④黄芪善于治疮疽久败1。
1 中国中医研究院.岳美中论医集［M］.北京：人民卫生出版社，2006.
8.2.2 朱良春之用黄芪
朱良春应用黄芪时，常与地龙相配治疗慢性肾炎，黄芪每日用30～60g，地龙每日用10～15g，朱老认为治疗慢性肾炎气、血、水相互影响，导致气虚水病，络脉瘀滞，益气化瘀为行之有效的方法。以黄芪为补气的主药，以其能充养大气，调整肺脾肾三脏的功能，促进全身血液循环，提高机体免疫力，同时兼有利尿的作用，化瘀以地龙为要品，能走窜通络，利尿降压。在辨证论治的前提下，以两药为主组成方剂，药后可收浮肿消退、血压趋常、蛋白转阴的效果2。朱老也常用生黄芪20～30g、莪术6～10g配伍为主，治疗慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、肝脾大及肝或胰癌肿患者，认为二者相合颇能改善病灶的血液循环和新陈代谢，以使某些溃疡、炎性病灶消失，肝脾缩小，甚至使癌症患者病情好转，延长存活期。朱老临床具体运用这两味药物时，根据辨证施治原则，灵活掌握其剂量配伍，若以益气为主，黄芪可用至30～60g，也可酌情佐以党参或太子参3。
2 朱步先，何绍奇，朱胜华，等.朱良春用药经验集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998.
3 朱步先，何绍奇，朱胜华，等.朱良春用药经验集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998.
8.2.3 邓铁涛之用黄芪
邓铁涛也善用黄芪，认为：①重用黄芪以升陷，可用于脏器下垂，重症肌无力，肌肉痿软，呼吸困难，眩晕等气下陷者。②治疗气虚痰浊型高血压，重用黄芪合温胆汤进行治疗。且此时黄芪的用量必用至30g以上，同时可加潜阳镇坠之品。③与张锡纯认为黄芪之升补，尤善治流产、崩漏和带下不同。邓氏经验认为，重用黄芪可下死胎。邓氏曾治胎死腹中之患者，经辨证，借用王清任治难产之加味开骨散，重用黄芪120g，外加针灸，一剂而死胎产下。对于黄芪使用的指征，邓氏认为舌见淡有齿印，脉虚大或寸部弱，再参察有否其他气虚之证，便可考虑使用4。
4 刘立昌.治补两益话黄芪［M］.长春：吉林科学技术出版社，2002.
8.2.4 张琪之用黄芪
张琪认为应用黄芪主要有九大方面：①益气升阳治疗虚热；②益气固表止自汗；③益营卫气血以调气血之偏颇；④益气与补肾相结合治疗肢体之痿废；⑤益气与升麻、柴胡配伍治疗大气下陷；⑥益卫气和营通络，治疗肢体麻木不仁；⑦助气化达州都，治劳淋及肾炎蛋白尿；⑧益气血、补心脾治血虚及妄行；⑨益气为主，活血为辅，治疗心绞痛及心律失常1。
1 张琪余，新华.张琪临床经验辑要［M］.北京：中国医药科技出版社，1998.
8.2.5 陆德铭之用黄芪
中医外科名家陆德铭教授深谙中医理论，临床治疗多种外科疾病时善于运用黄芪。①治疗复发性口腔溃疡时，主张应益气养阴，重用黄芪与女贞子，辨证时从气阴入手，重视肺肾两脏，治疗时善用生黄芪和女贞子，认为二者是复发性口腔炎治本的要药。并且认为黄芪有补益肺肾之气，固表卫外，敛疮托毒，生肌收口之功效，为外科托毒生肌之精品；而女贞子滋补肝肾之阴，滋而不腻，两药合用又可以益气养阴，生肌托毒，促进疮面愈合。临床上生黄芪常用45～60g，女贞子用至15g，陆氏认为非重用此二药而气阴不能得复，疮面难以愈合2。②陆老治疗疣病时有一经验方——消疣方，组成：生黄芪60g，白术9g，生甘草6g，莪术30g，马齿苋30g，大青叶30g，白花蛇舌草30g，板蓝根30g。用法：每日煎服1剂。头煎、二煎内服，第三煎外洗患处，并轻轻按摩。具有益气活血清热的功效，可用于治疗：寻常疣、扁平疣、跖疣、尖锐湿疣等。③认为气阴虚弱是甲状腺发病中的重要病理过程，临证治疗时以益气养阴为主，化痰疏气为佐，常以黄芪为君，且强调重用，用至60g以上时方能取效，取黄芪补气升阳、化气回津之效。④益气活血，宗王清任补阳还五汤之法，用黄芪治疗带状疱疹后遗神经痛。⑤补气调肝，妙用黄芪治疗乳癖，用黄芪培养中宫，使肝木自理，从而达到补气调肝的目的3。
2 邱德文，沙凤桐.中国名老中医药专家学术经验集［M］.贵阳：贵州科技出版社，1995.
3 何春梅，刘胜.陆德铭应用黄芪经验举隅［J］.中医杂志，2000（10）：596-597.
8.2.6 黄煌之用黄芪
黄煌认为黄芪主治“汗出而肿”。患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗，或者皮肤比较湿润。所谓“肿”，主要为全身性的浮肿，但以下肢为明显。患者多表现为肌肉松软，体型肥胖，犹如浮肿貌。由于浮肿，患者常常自觉身体沉重，活动不灵活，关节重痛。其总结黄芪应用经验包括：
（1）使用黄芪应当注意患者的体型：黄芪体质——面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无光彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感，他称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。
（2）中老年人应用黄芪的机会较多：缺乏运动，营养不良，疾病、衰老，均可导致肌肉松软，腹部尤为明显，腹肌萎缩而脂肪堆积，并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。
黄煌认为黄芪主要用于：①慢性肾病；②心脑血管疾病，包括高血压病、缺血性心脏病、脑血管意外等；③糖尿病；④肿瘤化疗放疗以及术后；⑤慢性鼻炎；⑥骨质疏松；⑦经久不愈的溃疡，包括上消化道溃疡，如胃及十二指肠溃疡等1。
1 黄煌.黄芪［J］.中国社区医师，2002（13）：34-35.
因此，综合以上诸位医家的认识，我们认为黄芪经过适当的配伍可广泛用于各种虚证，以及虚实夹杂诸症，具有益气升提、补气活血、收口敛疮之功，不论是内科、外科或妇儿等科疾病，都可发挥较好的作用。关于黄芪用于疮疡，近人张宗祥《医药浅说》云：“此药尚有消炎化脓之功，不独痈疽内陷者宜重用，即脏腑化脓亦宜重用也。”
8.3 配伍应用
黄芪具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌等功效，在历代经典名方中有诸多配伍，发挥其不同作用。
（1）配伍乌头：
如乌头汤，黄芪补益气血，实腠理，固卫气，助麻黄、制川乌驱散寒邪，温经止痛，亦可防麻黄发散太过，使邪去而正不伤。
（2）配伍桂枝：
如桂枝加黄芪汤，黄芪益气固卫，助正祛邪，使病去而表不伤，合桂枝汤共奏益气固表、通阳除湿之效；又如黄芪桂枝五物汤，黄芪为君，补在表之卫气，伍桂枝散风寒而温经通痹，桂枝得黄芪益气，使卫阳得以振奋，黄芪得桂枝，固表而不留邪，二者共奏益气温经、和血通痹之效。
（3）配伍饴糖：
如黄芪建中汤，黄芪为益气生血、益卫固表之要药，配伍饴糖以补中益气，健脾和胃，缓急止痛，治疗劳倦内伤，里急腹痛等虚劳不足之证。
（4）配伍白芍：
如黄芪芍药桂枝苦酒汤，黄芪温分肉，实腠理，利小便，泻阴火，解肌热，配伍白芍益阴和营，治疗黄汗表虚津伤甚者。
（5）配伍白术：
如玉屏风散，以黄芪为君，内可补脾肺之气，外可固表止汗，配伍白术健脾益气，脾气旺则土能生金，肺金足则可助黄芪固表实卫，使汗不外泄，外邪难侵。
（6）配伍当归：
如当归补血汤，重用黄芪一则大补脾肺之气，专固肌表，二则资气血生化之源，使气旺血生，配伍当归养血和营，则浮阳秘敛，阳生阴长，气旺血生。
（7）配伍防己：
如防己黄芪汤，黄芪益气固表，兼以健脾行水消肿，配伍防己祛风除湿，益气固表而不恋邪，使风湿俱去而正气不伤。
（8）配伍龙眼肉：
如归脾汤，黄芪补脾益气以生血，使气旺则血生，配伍龙眼肉心脾同治，既补脾气，又养心血，治疗脾不统血之血液妄行、心神失养诸症。
（9）配伍升麻、柴胡：
如补中益气汤，黄芪补中益气，升阳固表为君药，配伍少量升麻、柴胡升阳举陷，助以升提下陷之中气，三药合用，为补气升阳的基本结构。
（10）配伍牡蛎：
如牡蛎散，生黄芪益气实卫，固表止汗，配伍煅牡蛎咸涩微寒，敛阴潜阳，固涩止汗，兼潜心阳，二药补敛并用，共奏益气固表，敛阴止汗之功，使气阴得复，汗出自止。
（11）配伍地龙：
如补阳还五汤，重用生黄芪大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通。配伍地龙通经活络，该药力专善走，周行全身，助行药力，重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾，使补气而不壅滞，活血又不伤正。
薛盟应用黄芪时常通过合适的配伍来治疗不同的疾病，常用大剂黄芪与三七配伍治疗冠心病之心痛期前收缩或心房纤颤，在活血化瘀的同时又补益正气；治疗胃病时常用黄芪与党参、白芍、甘草等相配，在重视养护胃气的同时也兼顾肝脾；治疗肾炎时常用黄芪与防己相配，从益肾阳以消阴翳，升脾阳以治内湿立法1。许占民教授应用黄芪时常根据病症的不同，灵活进行配伍。益元气，补肺脾，多与人参、肉桂合用；补元气，升阳气，多与白术、柴胡同用；补虚劳，解肌热，多与桂枝、丹皮配用；固表止汗，多与牡蛎、浮小麦同用；利水消肿，多与汉防己、白术配用；化生荣血，多与当归合用；通调血脉，多与川芎、赤芍配伍2。
1 储水鑫.薛盟运用黄芪配方的经验［J］.中医杂志，2000（3）：147.
2 张一昕，张会珍.许占民教授运用黄芪的临床经验［J］.河北中医药学报，2003（4）：33-34.
黄芪配生地，乃夏翔教授的经验药对3。在临床见舌质红者，用甘温之黄芪加生地黄配成药对，以制约黄芪温燥之药性。黄芪此味，李杲言其“既补三焦，实卫气”，《本草汇言》记为“驱风运毒”之品，《本经》谓之“通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。生地一药，《本草逢原》载其“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽，病人虚而有热者宜加用之”，《本经》云其“逐血痹，填骨髓，长肌肉……生者尤良”。黄芪甘温，补益肺脾气阳，生地黄甘寒，滋养肝肾阴血。一阴一阳，相辅相成，共奏滋阴凉血、益气培元、蠲痹生肌、达邪祛毒之功，现代药理报道生地黄具类激素样作用，黄芪有提高及调节免疫的功能，故二者配伍又在一定程度上起到了调节机体免疫状态，拮抗变态反应性炎症，抑制变态反应，改善循环，促进代谢等药理作用，在治疗与免疫密切相关的疑难杂病中发挥重要功效。可广泛用于风湿热、类风湿关节炎、干燥综合征及系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。此类疾病属疑难顽症，常有肝肾气阴两伤、邪热深入营血的病理阶段，临床多有共同的特点，如低热起伏，关节疼痛，皮肤、内脏损害，免疫指标异常等。黄芪性温，阴虚阳亢者忌用，生地甘寒，脾胃薄弱者慎服，二药同施，则能扬长抑短，使临床应用更为广泛，较少禁忌。生地剂量因病因证而调整变化，一般复发性口腔溃疡，慢性炎症如肾盂肾炎、咽喉炎等，黄芪剂量大于生地；自身免疫性疾病、过敏性皮肤病等，大多生地剂量胜于黄芪。黄芪用量15～60g，生地剂量15～120g。脾胃薄弱者，生地剂量由少渐多，以适为度。
3 肖燕倩，陈旻，夏冰.夏翔重用对药黄芪生地验案举隅［J］.四川中医，1999（6）：5-6.
8.4 用量煎煮
李东垣《脾胃论》升发脾阳，必用黄芪；张锡纯《医学衷中参西录》之升陷汤治胸中大气下陷以生箭芪八钱为主药。张氏认为黄芪补气兼能升气，善治胸中大气下陷，又说黄芪之升补，尤善治流产崩带。中医理论一贯认为黄芪是升阳之药，是否就升高血压呢？然而药理证明，大剂量黄芪能降血压。那么怎样解释黄芪降压与升陷之理呢？有人会说中药往往有“双向作用”，故黄芪既能升提又能降压。但如何掌握升降之机？邓铁涛的经验是，黄芪轻用则升压，重用则降压。为什么药理只得到一个降压的结果呢？邓老认为动物实验都是大剂量用药进行研究的，所以得出降压的结果。邓老治疗低血压症，常用补中益气汤，汤中黄芪的分量不超过15g。治疗气虚痰浊型高血压，黄芪分量必用30g以上。虽说黄芪重用可以降压，但黄芪仍然是益气升阳之药，在辨证为肝阳上亢或有内热之高血压时，如果用黄芪来降压就犯“实实之诫”了！1关于黄芪的升提作用，上文讲对高血压之属于气虚痰浊者，重用可降；但对于脏器下垂者，又宜重用黄芪以升之，血压之升降与脏器之升提不同。如子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌，黄芪必须重用30g以上。曾治胃黏膜脱垂之患者，用四君子汤加黄芪30g，配枳壳3g作为反佐，一升一降，升多降少，未用一味止痛之药，再诊时已无胃痛。《中药大辞典》黄芪条目内载内蒙古《中草药新医疗法资料选编》治脱肛方，用黄芪四两，防风三钱。此方实出王清任治脱肛之黄芪防风汤，王氏方：黄芪四两、防风一钱。李东垣认为：防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也。则王清任之黄芪防风汤原出于东垣，防风之分量不宜多用。曾治一气阴两虚之胎死腹中患者，用平胃散加芒硝不效，后借用王清任治产难之加味开骨散，外加针灸，一剂而死胎产下。该方即开骨散（当归两，川芎五钱，血余炭三钱，龟甲八钱）加黄芪四两，龟甲缺货未用。此例说明黄芪重用又可以下死胎，可上可下皆在于气虚故也2。
1 邓铁涛.耕云医话［J］.新中医，1986（12）：31，47.
2 邓铁涛.耕云医话［J］.新中医，1987（1）：41.
中医理论认为黄芪既能升阳举陷，又能利尿；现代药理黄芪能增强心肌的收缩力，保护心肌细胞，扩张血管和冠状动脉，降低血压。黄芪是一味能提高机体的免疫力、增强细胞的生理性代谢的双向调节药物，其既能升高低血糖，又能降低高血糖。黄芪不同调节作用主要通过不同的配伍和剂量实现。黄芪用量差异很大，轻者10～20g即可；若配伍桂枝、甘草等益气升阳升压，中等15～30g；补中益气，降压摄血，大量30～60g，甚至更大剂量，可补气化瘀。
黄煌认为张仲景用黄芪有三个剂量段：黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿（五两），中量治疗风痹、身体不仁（三两），小量治疗虚劳不足（一两半）。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿，量可达60～100g，治疗半身不遂，骨质增生疼痛等，可用30～60g；用于上消化道溃疡，可用15～30g。
临床上黄芪有生用和炙用之分，焦树德认为黄芪生用偏于走表，能固表止汗，托里排脓，敛疮收口；炙用重在走里，能补中益气，升提中焦清气，补气生血，利尿。而黄芪皮功用同黄芪，但善于走表，偏于固表止汗以及气虚水肿。黄芪一般用量为3～10g，重病或需要时，可用至30～120g，对于胸闷胃满，表实邪旺，气实多怒者勿用1。钟洪等认为正盛邪实时黄芪用量偏少，正虚邪少时黄芪用量偏大，一般来说黄芪用量5～10g能升阳举陷，15～30g利尿作用显著，但用至50～60g则尿量反减少，老年人气虚不摄、夜尿或尿频清长则需用50～80g以益气固摄，脑中风后遗弛缓性瘫痪宜30～50g方能发挥其益气活血通络之效2。郑虎占认为黄芪与不同的药配伍时，也有剂量的差异。具体为：①生黄芪与知母相配，按1∶1的比例时功能益阴清热，治疗阴虚内热证；若按2∶1或3∶1时，重在补气，变温补为平补，用小剂量的知母相配，制黄芪之偏温，使其补而无温燥太过之虑。②黄芪与当归相配，当用量比例为5∶1时，可补气生血，治疗血虚证或气血两虚证。③生黄芪配防风按1∶1的比例使用，可走表扶正祛邪，按4∶1的比例使用时，则入里补气升阳。④黄芪与人参等分大剂量使用，可补肺肾，定喘嗽，治疗肺肾两虚之喘咳；而当黄芪量大时，可领人参出表，人参量大则领黄芪入里。⑤生黄芪与甘草按6∶1的比例配伍，大剂量做汤剂入药，可以补气通淋；小剂量作散剂入药时，可以安和五脏。⑥黄芪与茯苓的比例为1∶2时，治疗气虚水肿，小便不利效果较好，此时，黄芪用量不可过大，否则其升提之性可能会影响茯苓渗利之功。⑦黄芪与升麻相配，当剂量比约为5∶1～3∶1时，重在补中益气；当比例为5∶3时，升提力强，重在治上焦之虚。⑧黄芪与桃仁、红花、当归尾、赤芍、川芎、地龙相配，当黄芪的剂量达到全方的84%时，治疗气虚血瘀之中风半身不遂具有较好的疗效。
1 焦树德.用药心得十讲［M］.北京：人民卫生出版社，2005.
2 钟洪，赵洁，臧堃堂.黄芪临床妙用［J］.第一军医大学学报，2005（1）：52-53.
8.5 医案精选
8.5.1 再生障碍性贫血——甘温益气，酸甘化阴（张琪医案）
王某，男，农民。1972年8月17日外院会诊。病人诊断为再生障碍性贫血，经治疗不效。血红蛋白2.5g/dl、红细胞180万/mm3、白细胞2 900/mm3，血小板5万/mm3，中医诊察：面色苍白，口唇舌淡白，爪甲淡，气短不续，心悸，头眩视物不清，腹胀便溏，日行1～2次，全身气力不支，脉沉弱而数，每周需输血500ml，否则不能支持。
据脉证分析，当属心脾阳虚、气血双亏之证。“心生血”“脾统血”，阳气虚则不能生，宜甘温益气以扶心脾之阳为主，辅以酸甘之品以益阴。处方：黄芪45g，党参40g，白术15g，云苓20g，当归25g，酸枣仁20g，龙眼肉15g，远志15g，首乌25g，菟丝子20g，甘草10g，水煎服，日二次服。治疗经过：自1972年8月17日投上方治疗，开始每周仍需输血一次500ml，服药至1972年12月，不需输血即能支持，症状皆明显好转，腹胀便溏已愈，面色转润，心悸睡眠皆好转，全身较前有力，脉沉舌淡红，血红蛋白8.5g/dl，红细胞261万/mm3，白细胞3 100/mm3，血小板8万/mm3。用上方无大增减，到1973年3月血红蛋白上升至12g/dl，红细胞400万/mm3，白细胞5 000/mm3，血小板9万/mm3，症状全消失，脉舌皆恢复如常人而出院1。
1 张佩清，朱永志.张琪临证经验荟要［M］.北京：中国中医药出版社，1993.
［按语］本案属心脾阳虚，气血双亏型，有面色苍白，唇甲淡白，腹胀便溏，心悸气短，脉沉弱等心脾阳气虚证候。方中黄芪、党参、白术甘温补益脾气，远志、龙眼肉、茯苓、酸枣仁、首乌、菟丝子补血养心。虽然本病临床检验表现为血细胞减少，但张教授并非直接使用大量补血剂，而是根据患者的症状辨证施治，辨证为心脾两虚，处以归脾汤加味，其中黄芪用至45g，补气生血、升阳止泻，改善患者便溏、乏力、脉沉弱等症状。现代临床药理研究也表明，黄芪具有调节免疫的功能，其水煎液对造血功能有保护和促进作用。
评：黄芪为补气升阳之要药，气能生血，气能摄血。黄芪既补气又升中焦脾阳，脾为后天之本，主运化，乃气血生化之源，故《内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中医认为，血液先天生成在于肾，后天之来源在于脾，黄芪与党参相须为用，通过益气升阳健脾达到补气生血之效。
8.5.2 冠心病、心功能不全——黄芪桂枝五物汤（黄煌医案）
白某，东北大汉。因心绞痛频发，安装支架。痛虽缓，仍无力，稍用力即气喘吁吁。时已秋凉，依然汗出湿衣。其人肤白而肉松，下肢按之有压痕。此《金匮》所谓尊荣人也。遂投黄芪桂枝五物汤加玉屏风散、葛根、川芎。岳美中先生经验，黄芪非大量久服不效。王清任补阳还五汤中黄芪用至四两，可见黄芪量当大。本方用50g，服后甚适，气喘大平，精神亦振，本是畏服中药者一变为乐此不疲者。观当今治疗心脏病，每见大量活血化瘀，或补气养阴，不知其中有作血痹治者，不可不知。
评：黄煌先生曾用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸治疗王某冠状动脉搭桥术后，多发性肌炎病例，患者，男，58岁，处方：生黄芪80g，桂枝20g，肉桂10g，赤芍40g，白芍20g，丹参20g，丹皮12g，桃仁20g，怀牛膝60g，紫草20g，生姜4片，红枣20枚。凡能食而无力者，是用大剂量黄芪的指征，王清任补阳还五汤中黄芪用到四两，相当于120g。牛膝用大量，是借鉴江苏省名中医徐文华先生的经验，他用牛膝治疗嗜铬细胞瘤、腹腔恶性肿瘤等，用量极大，高达250g。曾煎服200g，发现无异常感觉。赤芍活血，可以消除血栓，故重用。桂枝是通阳药，心功能不全者，桂是必用，张仲景当年治疗严重心悸的桂枝加桂汤，则桂枝用至五两。用黄芪治疗心功能不全，或者心衰，多有记载2。
2 黄煌.黄煌经方沙龙（第一期）［M］.北京：中国中医药出版社，2007.
8.5.3 心衰案——大剂量黄芪（郭谦亨医案）
余某，女，80岁。1994年4月12日初诊。自诉患冠心病时发房颤已10年余，近年来常于冬季加重，发生水肿。此次复发，住院诊断为冠心病，心房颤动，左心衰竭，给予地高辛、呋塞米等药，患者觉以往服这类药效果不佳，自动出院求治，现症：头眩晕，心悸，心慌，有时心前区隐痛，气甚短，不能行走，小便短黄，大便三日未解，腹胀满，两腿灼热难当，口燥咽干不欲饮，查其形体枯瘦而水肿，面苍，神清，懒言，语言低微而不断续，两足高度水肿至膝以上，按之如泥，右胁下痞块（肝大），舌质光剥无苔，而少津紫暗，脉呈雀啄之象，辨证：气阴衰竭，浊水停聚，瘀血阻滞，格阳于下，有脱竭之势，病险。治宜益气滋阴，利水通津，辅以通下活血之法，方用生脉饮加防己茯苓汤化裁，处方：①红参25g，五味子15g，麦冬30g，生地黄15g，黄芪90g，白术20g，泽泻20g，茯苓20g，薏苡仁15g，丹参20g，浓煎2日1剂，服4剂，嘱进低盐饮食。②大黄10g，泡服，便解则停后服。4月25日复诊，上方服4剂，大便通，小便逐日增加，水肿渐消，两腿灼热大减，诸症均有明显缓解，又自配①方2剂服用，水肿全消，能在室内走动，诸症消失，但仍感头晕乏力，查其头前倾似无力支持，一身枯槁似皮包骨状，舌质光剥无苔而有津，脉沉细而不调，未见雀啄之象，是气阴回复，浊水消退，阳气通达，但病根未除，元气大伤，以麦味地黄丸加参芪与服，调养善后，随诊1月余，病情稳定1。
1 田元祥.中医名家诊断医案精选导读［M］.北京：人民军医出版社，2007.
评：此案患者80岁，患冠心病并房颤已10年，不仅阴阳俱虚，体枯水肿，心悸心慌，瘀血阻滞，且气虚尤为突出，郭老先生采用生脉饮加防己茯苓汤治疗，重用黄芪90g，既可与红参相须为用，增强补气之功，又可配苓术泽泻促进利水之效，还可以伍丹参加强化瘀通络，可谓一药三得。
8.5.4 唇部高分化鳞状细胞癌——重用黄芪
患者杨某，男，88岁。患者于2014年5月初无明显诱因下出现右下唇肿痛，初起以口腔溃疡治疗，效果欠佳。后因右下唇肿痛较前明显加重，行右下唇肿物活检，病理示（病理号：1409564）：（右下唇肿物）高分化鳞状细胞癌。2014年8月初患者就诊。现诊：患者右下唇肿物处时有血液渗出，色黑，纳眠一般，小便黄，大便硬结，舌质淡胖，苔黄腻，脉弦滑。患者既往有高血压病史20余年，平素胃口极好，体质较同龄老人强壮。家属要求行一般保守治疗。
患者中医辨证为气滞血瘀，痰热互结，以标实为主，正气尚足，且病变表浅，与患者家属沟通后采用中药重剂（包括虫类药物）治疗。中药处方治疗期间有所变化，方用四妙勇安汤合仙方活命饮加减，药物如下：黄芪100g，金银花50g（后下），酒大黄30g，莪术30g，皂角刺30g，天花粉30g，玄参30g，壁虎15g，地龙15g，全蝎15g，蜈蚣8条，僵蚕20g，黄芩15g，黄连15g，干姜10g，白芷15g，当归20g，白芍15g，浙贝母30g，炙甘草15g。水煎服，每日3次，饭后服用。患者从2014年8月初开始服用中药，11月6日复查MRI提示：右下唇高分化鳞癌治疗后复查，病灶基本消失。之后每隔3个月复查MRI均显示病灶消失。
［按语］本例患者虽然高龄，但体质壮实，采用中药重剂治疗未见任何毒副反应，黄芪最大量用到120g，血压也未见明显升高，大黄最大量用到60g，未见明显不良反应，安全性得到了很好体现。此外，本例患者入院之初，虽无老年痴呆，但明显反应迟钝，在治疗过程中，患者的反应明显提高，体现了中医药多靶点多效应的优势1。
1 徐立群.中药重剂治疗恶性肿瘤的文献研究与临床应用［J］.中国民族民间医药，2018，27（14）：68-70.
评：许多癌症病人，其脉象或虚大无力，或两尺脉浮，皆为元气亏虚、正气不足之象，而黄芪能增加人体的免疫功能。
8.5.5 肾病综合征——大剂量黄芪治疗大量蛋白尿（张昱医案）
王某某，男，46岁，初诊时双下肢凹陷性水肿，疲乏，小便泡沫多，舌淡红，苔白腻，脉沉细。尿检：蛋白（++++），潜血（++），生化：Scr 56μmol/L，ALB 34.2g/L，TC 6.86mmol/L，24h尿蛋白定量7.38g。西医诊断：肾病综合征。中医辨证为脾肾气虚。处方：生黄芪60g，赤芍20g，防风10g，金樱子30g，芡实30g，白花蛇舌草20g，鱼腥草20g，金银花12g，川牛膝15g，怀牛膝15g，生杜仲20g，丹参30g，川芎15g，生山楂12g，穿山龙30g，地龙10g。7剂，水煎服，日1剂。二诊，患者双下肢轻度浮肿，体重减轻，舌暗，苔白，脉沉细。24h尿蛋白定量：3.27g。尿检：蛋白（++），潜血（-）。处方：上方生黄芪加至100g，加乌梢蛇10g，红景天20g。14剂。三诊，一个月后患者复诊，诸症减轻，咽喉不适。24h尿蛋白定量：1.45g，生化：ALB 38.7g/L。处方：上方生黄芪加至200g，加蝉蜕15g。14剂，水煎服，日1剂。四诊，患者体力可，双下肢无水肿，小便泡沫减少，纳眠可，舌红，苔白腻，脉沉细。尿检：蛋白（+-），潜血（-），24h尿蛋白定量：625mg。处方：上方加制何首乌15g，地肤子20g。14剂，水煎服，日1剂。五诊，继服上方两周，尿检：蛋白（+-），潜血（-），24小时尿蛋白定量：238mg。随访三个月未见复发。
［按语］慢性肾病病因病机较为复杂，蛋白尿反复出现，精微物质大量流失，机体功能受损颇多，多为正气亏虚为主，兼有湿邪和瘀血。其病变过程与肺、脾、肾三脏关系最为密切，脾肾气虚兼有血瘀型为常见证型。该案采用加味黄芪赤风汤倍用黄芪，补肾益气，健脾利水，祛风活血。黄芪健脾和中，补肾益气，为补气之圣药，大剂量黄芪，效专力宏，脾得健则精微留，水湿去，配合其余诸药攻补兼施，药到病除，疗效显著。2
2 张秋，张昱.张昱运用大剂量黄芪治疗肾病蛋白尿的经验［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（20）：104-105.
8.5.6 特发性水肿——大剂量黄芪补气利水（雷根平医案）
刘东，女，45岁，患者反复全身浮肿4年余，经期加重，曾就诊于多家医院，效果不佳。诊见头面及四肢水肿，活动后为重，休息后缓解，伴神疲乏力，脘腹胀满，纳差，心悸气短，小便无力，大便稀溏，日1～2次，舌淡胖暗，苔薄白，脉弦细涩。月经经期正常，血块较多。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、腹部B超、甲状腺功能等检查均未见明显异常。西医诊断：特发性水肿。中医证属气虚血瘀，水湿停留。治当健脾益气，活血利水。处方：生黄芪120g，益母草100g，7剂，水煎服，日1剂。药后肿消，诸症亦相继消失，随访1年未发。
［按语］在治疗水肿时，若单用利水之法，虽有一时之效，但终难获愈。须水瘀并治，气血兼调，三者兼顾，相得益彰，留瘀得消则水邪自散。利水而气不足，犹无弓射箭；消肿而血不畅，似无水行舟1。
1 吴瑾，宋晓梦，王朝霞，等.雷根平用重剂黄芪益母草治疗特发性水肿经验［J］.四川中医，2014，32（9）：11-12.
8.5.7 癃闭——宣肺启壅（乔保钧医案）2
2 胡永信.乔保钧老中医运用黄芪的经验［J］.河南中医药学刊，1998，13（2）：19-21.
郭某，男，1993年5月9日由家人以担架抬入诊室。症见：面色不华，气短乏力，舌质淡，苔黄，脉滑。问其所苦，答曰：3个月来尿量日少，渐至淋沥而行，终致点滴不出。10日前医以抗生素及中药八正散治之，症状缓解一时。3日前迄今病情如故，少腹胀隆如鼓，疼痛难忍，昼夜不寐，呻吟之声不绝。仍用前药，病不为所动，复用西药利尿之品，亦未获一效。以导尿管导之，仅可排出少量尿液。乔老令弟子执笔下药：黄芪40g，麻黄20g，赤小豆30g，猪苓60g，穿山甲15g，王不留行30g，萆薢30g，白术10g，石菖蒲15g，莲子15g。嘱其家人：武火煎至沸，置文火上，再煎15分钟，温服250ml，早、中、晚各1次。4日内服5剂尽。药进1剂，尿可点滴而出；3剂，尿量盈盆，少腹松软；5剂，告愈。
［按语］癃闭乃湿热蕴结膀胱所致。肾主水液，主二阴，且肾与膀胱相表里。久病必虚，肾之主水功能不足，遂成本虚标实之疾。以黄芪为君者，意在大补正气，以固其本，驾驭三焦有权，则水道自通；白术健脾以培土，莲子清热以宁心，一健一清，一培一宁，乃标本兼顾之法；穿山甲、王不留行活血祛瘀以导滞；萆薢、赤小豆利水以缓急；病程已久，顽垒难摧，故以稳妥力平之猪苓大量投之，以重兵强取而一战可胜也；石菖蒲行气开窍以拓膀胱之路。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”妙在重用麻黄助黄芪强气化而宣肺行水。肺为水之上源，肾为水之下源，脾为水之中枢。上宣下行，转输无碍，津液四布，五经并行，膀胱开阖自然，故尿液畅通也。3
3 胡永信.乔保钧老中医运用黄芪的经验［J］.河南中医药学刊，1998，13（2）：19-21.
8.5.8 双手发热案——甘温除热法（刘静庵医案）
患者，女，52岁，小学教师。1981年2月开始，渐觉双手发热，其热从手颈至指尖，延至月余，双手烧灼如火炙，难以忍耐，同时伴有心烦。虽用冷水浸泡，烧灼感仍不觉缓。曾服药多剂未应，同年4月初来我处诊治。察患者面色微赤，唇色涂红，舌质紫暗，无苔，脉洪大，按之稍软，二便饮食如常，只小水略频微烫，尿色略黄。当时认为是心经气阴虚，拟用育阴清邪之剂：太子参30g，旱莲草25g，女贞子25g，牡蛎25g，莲子心6g，浮小麦30g，栀子12g，胡黄连4g，何首乌30g，菖蒲6g，泡参25g。服三剂无效，心烦反而加重，口苦舌燥，双手更较前烧灼。详审脉搏，仍洪大，但重按乏力，独左手较初诊时尤为洪大，指甲青白无华，血虚之象甚明，遂改用甘温退热法：黄芪25g，当归10g。服此方仍无效，但无不良反应。断定病重药轻，方加重剂量，再服三剂：黄芪120g，当归25g。加量服后，双手烧灼和心慌之象明显减轻，洪大之脉亦渐收，细按之，略现涩象，继用上方加枸杞、炮姜、党参、大枣、炙甘草、桂枝、桂圆肉等出入加减，服十余剂，诸症消失如常人1。
1 刘静庵.五例“上肢疾患”治验介绍［J］.陕西中医学院学报，1982（4）：40-42.
［按语］本案心烦、口燥、脉洪大而上肢灼热不解，断为血虚发热而用大剂甘温益气补血之品治愈。此证虽心烦、口燥而无大渴；脉洪大而乏力，且无大汗，令人称之为“类白虎证”，若作实热治之则误矣。《杂病广要》引璜溪隐者，治一人得热病，虽祁寒，四肢亦以水浸手，握冰轮转，众以为热，曰：此寒极似热，非真热也，治以附子辛热之剂而愈。因脾主四肢，如脾阳不足，阳气不能温煦四末，常见四肢厥冷，而四肢发热亦主阳虚者，是寒极似热，乃假热也。本案单上肢发热如火炙而主血虚，与阳虚之发热怎么区别呢？阳虚发热的显著特点是舌质淡白胖嫩而润，唇亦淡白，而本案症象则符合血虚发热之特点。
8.5.9 吉兰—巴雷综合征——升陷汤（张秋才医案）
张某，男性，29岁。症见呼吸无力依赖呼吸机，上肢痿软，二便可，脉浮而无力，苔薄舌质偏淡，口唇干。诊断为吉兰—巴雷综合征，证属大气下陷。治以升陷法，处方：升陷汤加减。黄芪120g，升麻、柴胡各3g，知母、桔梗、炙甘草各10g，水煎服，日1剂，10剂。炙马钱子粉每次0.5g装胶囊，随药液口服，日2次。二诊：上肢痿软稍好转，呼吸差，脉虚数，苔薄白，舌淡嫩，上方加沙参、鹿角霜各15g，枳壳10g，4剂后呼吸症状明显好转，可间断离开呼吸机，脉右弱左弦，舌红，上方加麦冬10g，12剂后再诊：已脱离呼吸机8天，自主呼吸正常，两手指小关节可活动，下肢尚可，但上肢大关节尚不能自主活动，口唇干，苔薄白，脉浮细无力，尺弱，上方加山萸肉、生地各15g，10剂后患者肢体功能逐渐恢复2。
2 王威，袁曙光.张秋才主任医师临床经验举隅［J］.河北中医药学报，2006（3）：29-30.
［按语］该患者以呼吸无力，上肢痿软为主证，并已依赖呼吸机，结合舌苔脉象，病属肺痿，证属胸中大气虚陷。《内经》曰：“诸痿喘呕，皆属于上。”故用张锡纯升陷汤益气升陷。《医学衷中参西录》中升陷汤治“胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。或寒热往来，或咽作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种症状，诚难悉数……”方中重用黄芪，大补肺气，益气运阳，振奋气机，畅通上下，对整个方起统领作用；桔梗载药上行；升麻、柴胡举陷升提；知母滋养肺、肾之阴。诸药合用，使肺气得升，气机得畅。对呼吸肌麻痹或四肢痿废不用者，张氏善用马钱子，该药有起痿振颓之功，并可兴奋延髓中的呼吸中枢，亦用来治疗肢体痿软，因其有毒，且用量偏大，临床应密切观察，一般用量：每日0.5～1g。
8.5.10 重症肌无力——邓氏强肌健力饮（邓铁涛医案）
病案一：温某，女，25岁，1989年4月7日因全身无力，伴复视，视物模糊4个月入院。患者于4个月前反复患“流行性结膜炎”后，渐觉全身乏力，行走易跌倒，上下公共汽车困难，伴视物模糊，复视，病情以午后及夜晚为甚，偶有咀嚼乏力，无吞咽困难及呼吸困难。3月13日本院肌电图检查，注射新斯的明前肌疲劳试验左三角肌平均衰减20.3%，左小指展肌平均衰减13.3%，注射新斯的明后1小时复查，左三角肌平均衰减13%，左小指展肌平均衰减11%，肌疲劳试验和新斯的明试验均阳性。入院诊断：重症肌无力（成人Ⅱa型）。中医症见全身乏力，视物模糊，咀嚼乏力，舌淡红，边有齿印，苔薄白，脉细弱。诊断为虚劳，辨证为脾胃气虚，法宜健脾益气，予强肌健力饮，方中黄芪用至120g。治疗112天，全身乏力、视物模糊及复视等俱消失。于7月27日出院。7月31日复查肌电图，肌疲劳试验左三角肌衰减10.5%，左小指展肌平均衰减5%，肌疲劳试验阴性，肌电图检查结果与临床观察结果相一致。出院后继续以强肌健力饮为巩固治疗，恢复正常上班。
病案二：沈某，女，18岁。因吞咽困难，构音不清4个月于1989年7月14日入院。患者于3月起出现吞咽困难，每餐时间1～2小时，时有饮水反呛，继见讲话带鼻音，自感发音困难，甚则讲话断断续续。近来四肢无力，尤以活动后为甚。舌淡红，苔白，脉细弱。6月1日本院肌电图结果，肌疲劳试验左眼轮匝肌平均衰减14.3%，左三角肌平均衰减15%，左腓肠肌平均衰减12.8%。入院诊断：重症肌无力（成人Ⅱb型），中医诊断：虚劳，辨证为脾胃气虚，法当益气健脾，予强肌健力饮，北芪用至90g，病情日渐好转，北芪用量减至60g，最后45g。住院43天，吞咽困难、构音不清均消失，仅时感乏力。8月23日复查肌电图，肌疲劳试验左眼轮匝肌和左腓肠肌均无衰减，左三角肌平均衰减4%，肌疲劳试验阴性，于8月25日出院。出院后继续服强肌健力饮巩固治疗，现继续在大学二年级学习1。
1 张世平.邓铁涛教授治疗重症肌无力之经验总结［J］.广州中医学院学报，1991（Z1）：70-74，255-256.
［按语］重症肌无力，邓氏立“重补脾胃，益气升陷，兼治五脏”为治疗大法。并以强肌健力饮一方统治，随证加减。强肌健力饮为邓氏自拟方，主要药物有黄芪30～200g，五爪龙（南黄芪）50g，党参30～90g，白术、怀山药各30g，当归、柴胡、升麻各10g，陈皮5g，生甘草3g。功能补脾益气，强肌健力。方中重用黄芪，甘温大补脾气，以作君药。五爪龙，性味甘平，功能益气健脾，补虚疗损。有人称之为南芪，以代北芪之用。但性缓，补而不燥。在多种慢性病（如冠心病等）中，凡需补气者，则五爪龙为邓老常用之品。重症肌无力用之，不仅可增强黄芪大补脾气之功，而且又不至过分温阳致燥，确为佳品。与党参、白术同助黄芪，加强补气之功；因血为气母，故用当归以养血生气，与上3药共助黄芪以为臣。脾虚气陷，故用升麻、柴胡司升阳举陷之职；脾虚气陷，脾失健运，且重用补气之品，则须防气滞，故用陈皮以反佐，达理气滞之目的，与升柴共为佐药，甘草和中，调和诸药，任使药之职。本方源于李东垣之补中益气汤，且又有异于原方，东垣用药偏轻，意在升发脾阳，以补益中气，健运脾胃。邓氏之强肌健力饮中参芪术之用量较大，专为脾胃虚损之病机而设，虽只增五爪龙一味，其益气强肌之力倍增。故为统治重症肌无力之主方。凡重症肌无力见眼睑下垂，复视斜视、四肢无力、咀嚼乏力、吞咽困难、饮水反呛、气短体倦，或呼吸困难，或肌肉萎缩者，均可以此方治之。临床实践证明，疗效甚佳。重症肌无力可与红斑狼疮、多发性肌炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、胸腺瘤、甲状腺功能亢进等十几种疾病伴存，按照标本同治，对于这类病人的治疗，邓氏仍不离健脾益损之旨，常在强肌健力饮的基础上因不同病症加减用药。如伴甲状腺功能亢进者，合消瘰丸加山慈菇；伴乙型肝炎者，合慢肝六味饮（四君子汤加川萆薢，黄皮树叶）；伴风湿或类风湿关节炎者，加鸡血藤、威灵仙、宽筋藤；伴高血压者，加草决明、牛膝、鳖甲。遣方用药，总是以治脾为主，随症加减1。
1 李顺民.邓铁涛治疗重症肌无力的思路与方法［J］.中国医药学报，1991（3）：54-56.
评：此两案例皆重用黄芪，大补脾气，脾主运化，水谷精微皆由脾气运输至四肢百骸，重症肌无力是当今难治之病，邓老抓住健脾益损之病机，总以治脾为主，终取良效，值得推崇。
8.5.11 一氧化碳中毒后遗症案——补阳还五汤合可保立苏汤加减（张琪医案）
马某，男，22岁，工人。1980年5月29日初诊。1年前救火时被烟熏倒，意识丧失，经抢救4天意识转清，现表情淡漠，语言不清，智力及记忆力减退，两手臂阵发性缓缓徐动，两下肢颤抖，行路不稳。曾至多家医院神经科诊治，一致认为系一氧化碳中毒后遗症，因中毒较重、时间已久，脑细胞已变性，难以恢复。来诊时症状同前，舌润脉缓，始用地黄饮子补肝肾、息内风法施治，初获小效，但后无进展，反复构思《灵枢·口问》谓：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”王清任、张锡纯氏对肢体痿废皆资之于气虚，诚以气为血之帅，气行则血行，该患由于气虚无力推动血液上行灌注于脑，故出现肢体不遂颤抖等症，依此准则，以补阳还五汤、可保立苏汤二方化裁，益气补肾以平息内风。
黄芪75g，赤芍15g，川芎15g，当归20g，地龙15g，丹参15g，补骨脂15g，枸杞20g，肉苁蓉20g，菟丝子20g，巴戟天15g，核桃1个（带壳捣）。
服上方100剂，面容僵木淡漠消失，已有笑容，两腿有力，步履已恢复正常，两手臂阵发性徐动基本消失，仅时有小动，智力及记忆力皆有明显恢复，已能上班工作，并于1982年结婚后生一男孩。
［按语］本案即属于宗气亏虚，不能上荣于脑，精明之府失去气血之营养，而出现上述一系列证候。大补宗气以黄芪为首选药物，气足则血充，故诸症向愈。
9 柴胡
9.1 古今用量
历代医家应用柴胡十分广泛，以中医现存第一部临床著作《伤寒杂病论》为例，《伤寒论》《金匮要略》中含柴胡的经方有9个，大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加瓜蒌汤中柴胡用量均多达半斤（即八两），柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤中用至四两，四逆散中柴胡用量为十分，诸药捣筛，白饮和服方寸匕。按1两=24株，1两=13.8g，经方中汤剂用柴胡为36.8～110g，丸散剂虽言明具体剂量，应属小剂量范畴。然诸汤剂皆为单日服用量，故二两十六铢至半斤（即36.8～110g）为柴胡在汤剂中常用剂量。纵观《伤寒论》大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤三方条文，发现均可治疗发热，小柴胡汤更有“往来寒热”之症，为少阳病特有的发热类型；再看李东垣创升阳散火汤，柴胡用量八钱（约32.8g），入肝经，疏肝解郁，升举阳气；升麻入胃经，发表透疹，升清解毒，二药配合使升提之力更增，“火郁发之”，共同治疗气虚气郁发热。可见大剂量使用柴胡多为20g以上（小柴胡汤中用量为24g），主要作用为和解少阳，疏散半表半里之邪而达到解肌退热的目的。柴胡用于和解少阳，多与善清泄少阳之黄芩相配，宣透内外，使气机复常。中剂量柴胡运用典型当推四逆散，该方由甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药各十分组成，治疗外邪传经入里，气机郁遏不得疏泄，而导致的手足逆冷。方中取柴胡开郁以通阳，正所谓清阳不升，浊阴不降，且《药性论》谓其能“宣畅血气”，气血运行则手足得温。又如出自《医学发明》卷三的复元活血汤。本方用柴胡半两，一方面引药入肝经，一方面疏肝行气，与酒大黄并用使升降相因，共同行气祛瘀，推陈致新。可见中等剂量柴胡多用6～15g，功效主要为疏肝行气、条畅气机。与枳实配伍，和酒大黄同用，皆为升降同施，使气机升降有常。用柴胡配伍当归、芍药等补血活血、敛阴之品，则在宣畅气道的同时不致耗伤津血，防其“劫肝阴”之弊。小量柴胡常与升麻配伍应用，左右相须，两升相辅，发挥其升阳举陷之力。补中益气汤为升阳益气的代表方剂，其中柴胡用量为二、三分，《药品化义》中有“柴胡引肝气从左而上，升麻引胃气从右而上，入补中益气汤有鼓舞脾元之妙，使清阳之气上升而浊阴之气下降”之言。《本草新编》言此：“补中益气汤之妙，全在用柴胡，不可与升麻并论也。”《医学衷中参西录》中记载的升陷汤与补中益气汤有异曲同工之妙，以一钱五分的柴胡与一钱升麻辅佐黄芪，助脾阳之气升发，益气升陷。《傅青主女科》中著名方剂完带汤。原方用柴胡六分，善治由于肝郁脾虚，带脉失约，湿浊下注导致的带下病。此方中白术、山药用量高达30g，柴胡用量却不到2g，如傅氏认为“治法宜大补脾胃之气，稍佐以疏肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣”。小剂量使用柴胡多用2～6g，主要功效有二：一是作为引经药，例如“普济消毒饮”中与升麻配伍，疏散风热，引诸药入少阳、阳明二经，上达头面；二是升举清阳，提其下陷，助脾土运化，提升中气，多与升麻同用。1
1 陈爽，李岩，程素利，等.不同柴胡剂量在方剂中作用规律初探［J］.四川中医，2014（1）：46-47.
近代临床医家的大量实践，对认识柴胡用量有着借鉴参考的价值，如黑龙江张琪认为：以柴胡为主治疗发热，一般皆在20g以上，屡用屡效2；彭培初用柴胡20～30g，退热作用明显，无不良反应，重用柴胡120g分4次的服法，对病毒性感冒出现高热、大叶性肺炎现高热起伏伴胸闷泛恶等症有效；罗元恺：“对于伤寒早中期的发热，可用柴胡作为退热之主药，则剂量宜稍重，可用至15～18g，同时应配伍黄芩、芍药类以助其退热之功……逍遥散、四逆散等方中柴胡宣散气机，用量宜适中，与配伍药分量大体相同，一般可用6～9g……柴胡升举阳气用量以3g左右为宜。”3李文瑞：“一般用量3～10g，重用15～60g，最大用至120g。重剂用于发热性疾病，方可获效。常在小柴胡汤、柴葛解肌汤等方中重用。临床主要用于原因不明发热，以及感冒、肝炎、血液病等所致之发热，一般服药2～5天，多则2周，即可热平。”4等等。
2 孙元莹，郭茂松，姜德友.张琪教授治疗高热经验［J］.四川中医，2005（8）：6-9.
3 罗元恺.略谈柴胡的运用［J］.新中医，1982（2）：51-52.
4 北.李文瑞教授重用单味药的临床经验［J］.辽宁中医杂志，1994（10）：446-448.
9.2 应用指南
9.2.1 柴胡的应用指征
许占民：“外感热病见邪郁不散化热之证，用柴胡伍葛根透解肌肤间郁热，以发热恶寒不重并见无汗者为宜，若症见恶寒重，发热轻，或邪已入里，但热不寒并汗出者，皆非柴胡所宜；外感病见往来寒热者及内伤杂病、疟疾、黄疸见症者均可宗仲景小柴胡汤之法用柴胡与黄芩相伍；合白芍以条达肝气养血柔肝而散郁火而解肝气不舒或气郁化火所致诸症，加柴胡于糖尿病及甲状腺功能亢进等内分泌疾病的治疗方中多获良效。于子宫脱垂、胃下垂、肾下垂、肝下垂、脱肛以及遗尿、久泻不止、气短乏力等用柴胡须与黄芪、人参等配伍，妇女更年期综合征用柴胡伍香附佐以地黄知母可畅阳气调寒热。”5上海邵长荣治久咳必用柴胡，还常与前胡配合，取柴胡疏肝止咳，散发外邪，前胡下气化痰，一升一降，相辅相成6。黄煌常以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗神经系统疾病，如抑郁症、神经症、痴呆及脑萎缩等，柴胡多为12～20g，龙骨、牡蛎则以15g居多7；大柴胡汤治疗心脑血管疾病、代谢性疾病、胆胰疾病、过敏性疾病，柴胡多为15～20g，大黄使用制大黄，多为10g8；小柴胡汤治疗以寒热往来、胸胁苦满、食欲不振为主症的慢性疾病，如慢性支气管炎、肿瘤等，多为10～20g，其中6g为小剂量段，12g为中剂量段，20g为大剂量段。对于退热，柴胡用量要大，如治病毒性感冒及类风湿关节炎，柴胡20g以上方能收效。四逆散治以四肢冷、失眠、腹胀为主症的慢性胃炎、失眠症等，柴胡多用6～12g（《黄煌经方医学思想整理研究暨2004—2007临证病案分析》）。柴归汤（当归芍药散加小柴胡汤）治疗系统性红斑狼疮、自身免疫性肝病、干燥症，用量则多在20g左右。石氏伤科擅用柴胡以疗伤，临症见内伤诸疾、新伤宿损总不离肝经，以柴胡为厥少两经的引经药且味苦性微寒而质轻，在脏则主血，在经则主气，振举清气，宣畅气血，推陈致新，是伤科内伤疾患的一味有效良药1。顾兆农则以柴胡之用与肝主疏泄之功互动，如用健脾运土剂久不奏效且伴见面色晦暗、舌苔厚腻、大便不爽者，在方中加入柴胡则可显著改善症状；三焦气化失司、水道不通诸症见于用治肝硬化腹水和尿毒症后期，在补肝肾活血利水方中加柴胡可使危重见症得以一缓；腑气不通之肠梗阻和阑尾炎在理气活血通腑药中入柴胡后1～2剂药后症除；活血化瘀治闭经不效加入柴胡多可调冲任而得效。2
5 张会珍，张一昕，李进龙.许占民教授应用柴胡的临床经验［J］.新中医，2004（4）：69.
6 郑敏宇，李欣.邵长荣从五脏论治久咳的经验［J］.上海中医药杂志，2004（5）：15-17.
7 陈建芳，黄煌.黄煌运用柴胡加龙骨牡蛎汤经验［J］.山东中医杂志，2012（12）：899-901.
8 毛科明.黄煌教授运用大柴胡汤经验［J］.光明中医，2014（12）：2641，2648.
1 邱德华，石仰山.石氏伤科柴胡香附药对的临床应用［J］.江苏中医，1997（10）：6-7.
2 李丽.顾兆农老中医妙用柴胡［J］.山西中医，1990（1）：11-12.
柴胡主要含柴胡皂苷、柴胡醇、丁香酚及甾醇类等，现代药理认为柴胡有退热、抗炎、抗惊厥、保肝、抗癌、抗抑郁等作用。柴胡毒性小，本品制剂在临床上多用于感冒发热、寒热往来、疟疾、胸胁胀痛、月经不调、子宫脱垂、脱肛等症，对上呼吸道感染性发热、咳嗽、病毒性肝炎、高脂血症、流行性腮腺炎及对单疱病毒性角膜炎、多形红斑、扁平疣、寻常疣、癌症发热等均有一定的疗效。
9.2.2 柴胡劫肝阴的理解
有关柴胡讨论最多的还是“柴胡劫肝阴”的问题。“柴胡劫肝阴”之说，最早见于明代张凤逵的《伤暑全书》中，其序言有“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”之论。《景岳全书》中言“愚谓柴胡之性，善泄善散，所以大能走汗，大能泄气，断非滋补之药。凡病阴虚水亏而孤阳劳热者，不可再损营气，盖未有用散而不泄营气者，未有动汗而不伤营血者”，叶天士在《三时伏气外感篇》中云：“若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。”按照王孟英的说法，“柴、葛之弊二语，见林北海《重刊张司农治暑全书》，叶氏引用，原非杜撰”。叶天士原意似是指小柴胡汤等不宜泛用于儿科暑疟诸症，后世温病学派等不少医家持此说法。民国张山雷：“浅者犹因此而误认柴胡能统治肝病，遂于肝火凌厉之头痛、耳鸣、耳胀、目痛、耳聋、胁痛腹胀等证，亦复以柴胡为必须之品……治更以增病。”虽说柴胡性能生发，如遇水不涵木而致肝阳上越者，以大量柴胡之升散，多可致阴亏不能潜阳而化风动血。但言劫肝阴，诸多学者认为不可离开肝的特点而论肝。
9.3 医案精选
9.3.1 大剂量柴胡治疗外感高热
梁某，女，23岁，1988年9月26日入院。患者于1987年12月因轻咳，咽部及遍身疼痛，继则高热不退，住市某医院经骨髓穿刺、淋巴结活检等检查，确诊为“变应性亚败血症”予以泼尼松等治疗，仍反复发热，历经11个月，遂求中医治疗。现症见：神倦，高热畏风，微汗出，胸背部散见红色丘疹，皮肤划痕试验阳性，四肢关节酸楚，咽痛纳少，口涩干但饮少，恶心不呕，大便溏，溲少，舌红苔黄厚腻，脉虚数。体温39.1℃，咽充血，心肺（-），血白细胞总数稍高，80%的中性粒细胞可见中毒颗粒。中医拟诊“湿温病”。给予苍术白虎加人参汤、蒿芩清胆汤等多方治疗50天，发热仍在38～40℃，再三揣摩，似属感受时邪，羁留少阳、太阳，复因药物太过，伤及中阳，当以大剂柴胡桂枝干姜汤试之。处方：柴胡30g，黄芩12g，干姜3g，桂枝、白芍各20g，炙甘草、白术、炮山甲各10g，薏苡仁15g，太子参30g，生姜20g，红枣12枚，1剂，水煎2遍，分次饮之。药后翌日皮疹消失三分有二，体温降至38.7℃，大便仍溏。上方加附子5g，续2剂，诸症消失，上方出入共服1剂。改调理剂善后，随访至今无再发。
［按语］本例反复发热，延续近1年，终予大剂柴胡剂（13日共用柴胡390g）痊愈而无不良反应。临床应用大剂柴胡的辨证依据：外感热病体温在39℃以上，病人自觉高热，寒热往来，或畏冷发热，或高热微感恶风（寒）为主症即可应用。另还需因人因症不同恰当配伍组方，笔者常以小柴胡汤为基础方化裁。对持续高热，热势缠绵者，经用大剂柴胡，热势渐平之后，视临床见症需续服3～5剂或更长时间，或逐渐减量，不可骤然停药，以防发热复燃。1
1 王致道，余天福.谈外感高热用大剂量柴胡的体会［J］.福建中医药，1995（4）：50.
9.3.2 大剂量柴胡治疗低热
江某，女，34岁，1977年4月21日初诊。低热已半年余（37.7℃左右）。曾做过肝功能、血沉、尿常规、X线胸透等多项检查，均无异常。低热原因不明。门诊曾予西药解热、抗感染等治疗，低热仍持续不退，故求治于中医。诊见：午后寒热往来，头晕目眩，口苦咽干，胸闷胁胀，纳谷不香，小便黄。舌红、苔薄白，脉弦细。此系血弱气虚，腠理开，邪气因入，一与正气相搏，结于胁下，正邪分争所致。治以和解少阳枢机、益气扶正。
处方：柴胡30g，黄芩9g，半夏、草果各10g，党参、茯苓各12g，陈皮、甘草各6g，生姜2片，红枣5枚。5剂，水煎服。
二诊：药后热势渐退，头晕、胸闷、胁胀减轻。守方续服5剂。
三诊：发热已退，精神好转，食欲增加，余症亦见好转。宗上方将柴胡减为15g，迭进10剂。体温正常，诸恙悉除，经年随访未再发热。
［按语］低热多与肝脾失调有关。“肝为罢极之本”，以血为体，以气为用；血宜充盈，气宜条达。如受病邪影响，便会产生肝虚、肝郁、肝脾不和、肝经郁热等病理变化，均可导致低热。而柴胡乃祛表邪，升清气，疏肝解郁，理气和血，和解少阳枢机之良药。通过临床观察，柴胡治疗低热，配伍用量一般为20～30g，最大量不宜超过45g。药物作用于人体，有病则病受之，其功效可因配伍不同而有所变易。例如：柴胡配黄芩，撤热之功更大，配伍党参、黄芪、甘草能疗气虚之热；配黄芩、栀子、生地、龙胆草等，可解肝胆郁火之热而无升阳之害。实则以大剂量柴胡配伍应用，不仅不显柴胡偏颇之弊病，反而起到相得益彰的妙用。当然，柴胡必须在辨证论治的理论指导下应用，斟酌病情，据症加减，中病即止，不可久服，否则会耗散阳气导致气虚和其他不良后果。1
1 王立忠.大剂量柴胡治疗低热［J］.广西中医药，1984（5）：30-31.
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