【30】倪海厦《伤寒论》视频文字整理——麻黄汤和桂枝汤的使用时机（2）（便秘引起的印堂头痛）

【2.60】“伤寒”，脉浮紧，不发汗，因致衄者，“麻黄汤”主之。

伤寒是伤到营卫。“脉浮紧”，浮是表，紧是寒，这个时候病人没有发汗，但是有流鼻血。因为麻黄汤治伤寒，里面有麻黄杏仁桂枝炙甘草。麻黄杏仁用于宣肺，到肺里面把肺打开来，杏仁下能够增润肺的津液，所以麻黄跟杏仁配在一起时，本身病人不会出汗的，你如果没有开桂枝和炙甘草，光是开麻黄和杏仁这两味药是不会出汗的，一定要靠桂枝配在里面才有办法出汗，因为桂枝是卫分、气分，桂枝跟麻黄在一起时就能把营卫两个同时解掉。当初张仲景就是怕麻黄一发散的时候，把肺里面的津液伤到，所以加杏仁在里面预防伤到津液，这是杏仁的意义。

当用麻黄汤下去发汗，因为伤寒伤的是肺，肺主皮毛开窍在鼻子，所以一吃麻黄汤的时候，全身的血脉会加速。如果说有一种情形（不见得每个人都有），有的时候吃了麻黄汤以后，病人没有发汗：“哎呀，我吃了你的麻黄汤，本来应该是要发汗，怎么会流鼻血出来？”代表病还没有去，只是集中在鼻子上面了。我们全身有三万六千个毛孔，外加两个鼻孔，就两个鼻孔看到血，其它毛孔没有发汗，汗跟血是同源：虽是不一样的东西，但源头是一样的。所以你看到流鼻血出来还不行，一定要再给他麻黄汤吃，给他发汗才能完全好。吃了第二剂以后还是流鼻血，你再给他第三剂，没有关系。一般来说临床上看到麻黄汤症的时候病人都有发高烧。诸位不要怕，吃了麻黄汤看到流鼻血吓死了，就不敢动手，你放心，绝不会有问题。

【2.61】“伤寒”，不大便六、七日，头痛有热者，与“承气汤“。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜“桂枝汤”。

这一段在后面的阳明篇会介绍得很详细，既然这里提到，我就跟诸位稍微讲解一下。

我们有三个承气汤，一个叫调胃承气汤，一个叫做小承气汤，一个叫做大承气汤。

三个承气汤统统叫做“承气”，为什么叫做“承气”？从胃到下面小肠一大票叠在一起，小肠上面围着大肠。消化的食物堵在胃的下方十二指肠这一段，是使用调胃承气汤的时候，小承气是堵在小肠里面的时候使用，堵在大肠里面时才会用大承气汤。后面阳明篇会介绍得很详细，分门别类，症状不一样。我们不需要大肠镜进去照，大肠镜是给你敌人照的，那个伸进去，像抗战时抓到敌人拷问他，就用大肠镜，很痛苦的，所以说这是整人嘛，不需要。以后你慢慢熟了就知道，“听”就知道，你问两个问题了就知道。这三个症状都不一样，但都属实热，三个有共同的现象就是小便是黄色的。因为里面是热，而且燥，很干燥的，所以小便最明显，就看小便。所以我们常常在清里、攻里的时候，病人刚开始是小便黄，小便很黄，深黄，我们就知道这个人里面是大便堵到，便秘。就攻它，不管是用小承气还是大承气啊，大柴胡啊怎么样，攻他。“老师，攻到什么时候停止啊？”你不知道什么时候停止，攻到大肠都脱出了，变成脱肛了还在吃大承气，太过了也不行。就问他小便的颜色：“请问先生，你小便颜色是什么？”“原来是深黄，现在是中黄。”不行，再吃，要吃到小便是淡黄，清色的时候就可以停了，代表肠子功能恢复，里面宿便统统清出来了，所以，你可以问他小便。如果哑巴，你只好自己去看一下，看一下也没有关系嘛，总是有方法的。

“不大便六、七日，头痛有热者，与“承气汤”。《伤寒论》的原则，第一个，当有表证时我们不攻里，一定先解表。这条的意思就是说：如果这个人伤寒得到太阳伤寒症了，我们要去解表，给麻黄汤。结果病人告诉你有一个礼拜没有大便了，这个六七跟前面说的六七日不一样，你不要说六七四十二天，真惨哦，四十二天不大便，死掉了。六七天不大便，这个人有头痛，有热者，代表燥矢，造成有头痛、身上很过热。一般来说，承气汤症、肠胃有堵到的话，头痛都在印堂这边，这是便秘的头痛，我们可以给他承气汤把它清出来。如果小便是清的，颜色是淡，就知道这个头痛发热跟“里”没有关系，病还是在表，这个时候就用发汗。如果有头痛的必定会流鼻血，我们还是要给桂枝汤。这就是麻黄汤跟桂枝汤的差别：太阳伤寒的时候，遇到病人有里症，大便通不出来，遇到病人有便秘的习惯时，我们尽量不要给予麻黄汤，而是给他桂枝汤来取代麻黄汤，等病人的大便清出来以后就可以了。遇到便秘，大便没有出来，给桂枝汤来解表比给麻黄汤解表要来得好，这是它的一个大原则，临床上对这原则就是这样的。

临床上诸位不要顾虑那么多，皮一点比较好，不要那么死板，中规中矩的学生很麻烦。六七天没大便，你开处方的时候确定他是伤寒：全身关节都痛啊，又恶寒又发热，你知道他是麻黄汤症，你开好了处方，病人又突然跟你说“我便秘，已经六七天没有大便了”，“小便什么颜色？”小便是黄的——“糟糕，里面有承气汤症。我到底先攻里后解表？还是先解表后宫里？”诸位不要想那么多，人体很奥妙的：你把承气汤跟麻黄汤开在一起都没有关系。我就碰过这样子啊，那怎么办呢？你如果是两三天，那就先解表再攻里嘛，没有那么急，对不对？我给你解表，一天就够了。没大便已经六七天了，算了，两个药开在一起，结果两个同时好。为什么可以这样子做？刚开始还没有，刚开始我们处方给老美，怎么跟他解释？没办法解释啊，我就跟他说：“你这个药先吃，吃完再吃这个。”结果他忘掉了，回去把两个药放在一起煮了，结果表里同时解掉了，后来我们就知道，这个药同时用没有关系，没有那么严格。

附倪师注解《伤寒论》中该条辨下的内容：

如果人得到伤寒,这病人已经六七天没大便了,气色已经黑了,看他的脸色像有一层灰,没有光,整个人很躁,这时候病人头痛有热,这头痛已经不是感冒的头痛了,大便不出来的头痛和感冒的头痛不一样,两眉的中间这一块是“阙上”,头痛的时候刚好在印堂这一块痛,就是“阙上痛”,就是有便秘,所以头痛痛在这个位置上的时候,就是标准的阳明痛,手阳明大肠经、足阳明胃经,阳明经就是在腑的系统里面,大便堵到的时候,肠气冲到头上,就是大便的浊气一直上冲,刚好冲到“阙上”这个地方,所以在“印堂”上面有看到红丝就是有痔疮,就给承气汤。

“小便清者,知不在里,仍在表也。”如果大便燥矢,堵在里面的时候,病人的小便一定是黄浊,因为下焦非常的热,所以张仲景在提醒攻大便的时候,要问病人小便是什么颜色？如果小便很清,代表下焦不热,病不在里,还在表,就代表这头痛在表,并不是“阙上痛”。发表用桂枝汤来发,如果不发汗,热上来的时候,一样会造成鼻衄。如果临床上遇到病人有表证,又五六天没大便了,先不考虑里证,承气汤的症状是热实,有热也有实,所以承气汤里面有去热的药,也有去实的药。

如何知道是寒还是热,看小便,小便白就是寒,小便黄就是热,我们用承气汤,怎么知道什么时候停止,就是看小便颜色。“大黄”张仲景并没有真正去分寒热,去实一定要加大黄,把去热的药加上大黄,就可以去热实,所以承气汤里面的大黄是去实,黄芩黄连都是去热的药,如果病人是寒实,也是实,也是有东西堵到,但是这个堵到的乃因为肠子不蠕动,所以如果是寒让大便堵到不通的,要开去寒的药,让肠胃蠕动恢复功能才行,把去寒的药加上大黄就可以去寒实,譬如细辛、附子都是热的药,这样大便就清出来了。所以处方的时候,要确定到底是寒实还是热实。

【2.62】“伤寒”，发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜“桂枝汤”主之。

“伤寒，发汗”，我们给他汗剂啊，给了麻黄汤，“解半日许”，半天很好，半天以后呢，身体又不行了，“脉浮数者”，这时候意思是说，伤寒是营卫都伤，给他麻黄汤以后营解掉了，卫还没有解掉，可能麻黄汤里面桂枝开的量不够，所以麻黄汤（伤寒）的症状没了，但还有中风的症状，这时候就给他桂枝汤就可以了。所以，从这一点诸位也可以解读出来：中风是“伤卫”，伤到表气、表水（太阳寒水）；伤寒是水跟血同时伤到。所以伤寒用的麻黄汤里面含有桂枝的意义就在这里。