张之文（1937—）
成都中医药大学教授、主任医师，首届全国名中医，第二、三、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省名中医。
从事中医临床、教学与科研工作60余年，擅用古方、经方等灵活化裁治疗各科疾病，长于分期动态诊治肺系疾病，提出了“同病同治大法指导下随证治之”的学术观点。
导 语
正虚、气滞、痰凝、血瘀四大病理因素始终贯穿于肺结节的病程中，且有蕴久化毒转癌之势。根据肺结节“气津不布、玄府郁闭、痰瘀互结、蕴久化毒”的病机演变过程，结合其临床结-癌转化的风险情况，张之文教授制定了“调气津、开玄府、透窠囊、防癌毒”的动态诊疗思路。
一
基本病机
1
气津不布，脏腑失和
气血津液是人体生命活动的基本物质，对于维持身体健康至关重要。肺主一身之气，司呼吸，肺主气功能失常，清气吸入减少，则宗气生成不足。肺气亏虚，防御作用减弱，外邪反复侵袭，则肺脏功能受损，宣降失常，引起全身气机不畅，通调水道功能失司，则津液输布障碍。同时肺朝百脉，肺气虚则推动无力、固摄无权，致血行缓慢或血溢脉外，形成气滞津停血瘀的病理状态，是肺结节形成的物质基础。
气血津液失常也会影响肺与其他脏腑的协调作用。肺与肝、脾、肾联系密切，肺敷布津液依赖于脾的转输、肝的疏泄和肾的气化，而气血津液的失常可能导致肝、脾、肾的生理功能紊乱，影响津液的正常运行和转化。脏腑功能紊乱会进一步加重气结、津停、血滞，为肺结节的形成创造了环境。此时结节尚未形成，但若病邪留滞肺部，着而不去，则结节始生。
2
玄府郁闭，津血留滞
玄府广泛存在于各脏器、官窍等组织器官中，是气血津液和营卫精神等升降出入的道路和门户，贵开忌阖。充足且正常运行的气血津液亦是玄府开阖有序的物质基础，若因外邪侵袭、情志失调、饮食劳倦等因素引起气血津液失常，则玄府开阖异常。
肺主治节，通过宣发和肃降促进和调节全身气、血、津液的代谢，其功能的发挥与玄府这一微观结构密切相关。玄府开阖不利，则气血津液运行失调、升降出入障碍，这种郁滞的状态为肺结节的形成提供了适宜的环境，使邪气留滞局部为患。肺为娇脏，气血津液失常易影响其宣发肃降、通调水道等生理功能的发挥。肺司呼吸、开窍于鼻，咽喉为其门户，肺通过口鼻直接与外界相通，外界环境中的六淫邪气、烟尘等秽浊之物皆易通过口鼻而直接侵袭于肺，使气机不利、水津不布、血行不畅，终致水湿内停、痰浊内生、瘀血停聚。这些病理产物堆积于肺，可导致肺结节的发生或进展。
3
痰瘀互结，遂成窠囊
气滞痰瘀胶结日久，共存于肺某一局部的病理状态称为窠囊。肺结节为有形病灶，其影像学检查表现为密度增高的阴影，与窠囊的特点相符。窠囊形成，使藏匿于肺中的痰、瘀等病理产物更不易排出。
痰瘀久伏肺内，痰瘀互结，遂成窠囊。贮藏于肺之痰瘀又反向影响气血津液的运行，加重玄府郁闭，进一步损耗正气，或使原有结节长大，或导致新的结节生成。故痰瘀之邪既是导致肺结节形成的病理产物，又是结节生长变化的原因，是肺结节发生发展过程中的关键。
肺结节患者心理负担大，易见焦虑、抑郁情绪，加重肺气不利，影响气血津液的正常运行及玄府开阖。肺在志为悲，故过度悲伤、忧虑易伤肺。肝主疏泄，肝肺两脏协同调节全身气机，情志不畅，则肝失疏泄，肺失宣降，进一步加重气机阻滞，痰浊、瘀血等积聚不通，则可导致结节进一步增大。
4
正虚邪盛，蕴久化毒
肺结节的形成，始于气血津液运行失调，形成痰浊、瘀血积聚于肺，而痰瘀等病理产物又加重气津失调、玄府郁闭，形成恶性循环，从而变生毒邪。气血津液衰少，正气虚衰，机体五脏之气的推动、濡养等功能均减弱，加之饮食不节、情志不调等，导致内生毒邪，且正愈虚、邪愈盛，终致毒盛正虚；或肺虚防御卫外功能减退，外邪反复侵袭，外感之毒与内生之毒相合。痰瘀凝结于肺，内外毒邪依托其间，加剧正气虚弱，终致正不胜邪、邪盛正衰，结节进行性生长，甚至发生癌变。
二
动态诊疗思路
1
调气津，安五脏
气血津液的盛衰、输布直接关系到肺结节的形成与消散。肺结节初始形成期，患者多无明显症状，舌象、脉象亦如常人，或可为痰湿质、气郁质等偏颇体质。影像学检查可表现为孤立性微小的纯磨玻璃结节（直径<5 mm)。
此期治宜调气、行津、散结，调节全身状态，纠正偏颇体质，恢复机体气血津液运行，增加机体自愈能力，分散抟结之痰瘀，阻止结节形成和进展。
临证用自拟方调气化痰汤加减，方由枳壳15 g、桔梗12 g、法半夏12 g、陈皮12 g、茯苓15 g、郁金15 g、炙甘草3 g组成。若合并焦虑等异常情绪，常加柴胡、香附等进一步调节肝之疏泄；若伴睡眠障碍，加酸枣仁、远志、合欢花、百合等宁心安神助眠。
气血津液失调贯穿肺结节整个病程，与各脏腑功能密切相关，故该法不仅可用于肺结节的初始形成期改变结节生长环境而使其不生或自消，亦可于肺结节治疗的全程与他法联合使用，以阻止肺结节的进展和新生。
2
开玄府，通气血
肺结节形成后会影响玄府功能，进一步加重局部气血津液运行失常，形成气滞津停血瘀的病理状态。结节生长早期，患者亦多无明显症状，或可短暂出现咳嗽、胸闷气急、咳痰不易等表现，部分患者可表现为舌红苔白，脉弦滑或涩。影像学检查常为多发性的微小纯磨玻璃结节或低度恶性概率的混合磨玻璃小结节（直径5～10 mm)。
此期虽有痰瘀聚集于局部，但以气血津液失调及玄府郁闭为本，治宜开玄通气津、化痰散结滞，恢复肺的正常生理功能，减少气血津液的异常停滞，因势利导排出痰瘀等产物，阻止已形成的结节进展及新发结节的出现。
临证用自拟方开玄通郁汤加减，方由炙麻黄10 g、苦杏仁10 g、紫苏叶15～20 g、桔梗12 g、枳壳15 g、法半夏12 g、化橘红12 g、前胡15 g、炙甘草3 g组成。若挟风寒束肺，症见恶寒、发热无汗、鼻塞、流清涕，舌红苔白、脉浮紧，常加荆芥、防风、辛夷等辛温宣肺之品以增加开玄府之力；若兼风热犯肺，症见身热、微恶风寒、口干咽痛、流黄浊涕，舌红苔黄、脉浮数，加桑叶、菊花、薄荷、连翘等疏风开玄。
此法主要用于肺结节结-癌转化低风险期，此时病较轻浅，结节成而未坚，多以开玄行气散结或化痰散结为主。亦可用于肺结节形成的其他各阶段，特别是病程中出现胸闷胸痛、胁肋胀痛等气机郁闭表现时，均可联合此法，以宣肺开玄，疏调全身气机，遏制已形成的结节进展及新发结节的出现。
3
透窠囊，散结滞
肺结节为有形之邪积聚肺部，痰瘀是其发生发展的核心。肺结节进一步进展，症见咳嗽咳痰、舌红苔黄腻、脉弦滑，影像学表现为中低度恶性概率、密度不高的混合磨玻璃小结节；或痰瘀胶着、凝滞深伏，结节进一步增大、密度变高，症见胸部隐痛不适、舌暗有瘀斑瘀点、舌下络脉迂曲紫暗、脉涩等，影像学表现为中度恶性概率的混合磨玻璃结节。
此期结节增大，或已出现明显不适症状，治疗重在散结治标，以化瘀消痰、通络透囊为关键，常在化痰活血散结的基础上加入软坚搜剔散结之药。
临证用自拟方透囊散结汤加减，方由黄芪30 g、鳖甲12 g、僵蚕12 g、蜈蚣1条、全蝎2 g、莪术10 g、浙贝母12 g、夏枯草15 g、甘草3 g组成。
临证时根据气滞痰浊血瘀的不同程度而灵活加减：
若肺气郁滞重，症见咳嗽气急、胸闷憋气，加枳壳、桔梗、枳实、瓜蒌皮等宽胸理气、恢复肺之宣肃功能；
若肝气郁结重，症见情志焦虑抑郁或急躁、善太息，加柴胡、香附、郁金等疏肝理气、恢复肝之疏泄功能；
若痰热重，症见咳黄痰，舌红、苔黄腻，脉滑数，加金荞麦、制胆南星、竹茹等药或联用小陷胸汤加枳实方以清热化痰；
若血虚血瘀，症见乏力、面色无华，舌暗淡、苔薄白，脉细涩重按无力，加当归、丹参养血活血；
若血瘀伴血热，症见五心烦热、夜间明显，舌暗红、苔薄黄，脉弦数，加牡丹皮、赤芍等凉血活血；
若结节日久，加土鳖虫、地龙、穿山甲等增强搜剔之力。
此法主要用于痰瘀并存且凝结难化的肺结节结-癌转化中风险期。此期病较深入，故常化痰、祛瘀、软坚、搜剔等多法联用，直捣病灶以期减小或消除肺结节，亦可联合他法运用于肺结节的治疗全程。
4
扶正气，防癌毒
痰瘀久伏，蕴久化毒，毒邪日盛，正气渐衰，当高度警惕由结转癌甚至癌变扩散。此时患者邪盛及正虚表现更加突出，可见咳嗽、咳痰、胸痛等痰瘀表现及疲乏明显、食欲下降、体重减轻等正虚表现，影像学常表现为直径10 mm以上的结节，或虽为小结节，但实性成分逐渐增多，伴见形状不规则、分叶毛刺、增长速度快等特征。
此阶段宜遵《素问·六元正纪大论篇》“衰其大半而止”的原则，扶正解毒并行，治以解毒防癌、补虚扶正。
临证用自拟方参芪扶正解毒方加减，方由人参10 g、黄芪30 g、浙贝母12 g、夏枯草15 g、白花蛇舌草15 g、龙葵12 g、炙甘草3 g组成。
此法主要用于结-癌转化高风险期，此期正邪交争剧烈，应在出现明显症状时根据气血津液及脏腑的正虚情况而灵活加减：
对于老年体弱，伴见气喘、气短、耳鸣、腰酸等症，舌淡，尺脉沉缓或细弱，属肾气亏虚者，常合用肾气丸类方加减，药如熟地黄、生地黄、山萸肉、杜仲、补骨脂、蛤蚧粉等以补肾纳气、金水相生；
若患者出现干咳少痰或痰中带血、咽干、潮热盗汗、手足心热等症状，舌红、苔薄微黄、欠润，脉细数，属气阴两虚者，常合用生脉饮加减，易人参为西洋参或太子参，并加麦冬、五味子、石斛、玉竹、天花粉、百合等益气养阴；
若症见畏寒明显、喜热饮、痰白质稀、小便清长，舌淡或嫩红、舌苔白多津，脉沉缓等，属阳气亏虚者，常合用保元汤、苓姜术桂汤等加减，药用桂枝、肉桂、炮附片、干姜等温阳化痰；
若毒邪盛，可灵活选用山慈菇、三叶青等具有抗肿瘤作用的药物。
受气血津液运行、脏腑相互关系的影响，肺结节病机随着病程的进展呈动态变化。临证时要掌握疾病的传变规律、精准把握病机的动态演变而治，进而形成了“调气津、开玄府、透窠囊、防癌毒”的动态诊疗思路。上述四法既可单独使用，亦可多法联用，或序贯使用，可为肺结节中医辨治提供思路。
上述方药供大家学习、参考，具体病症治疗还需在专业医生指导下进行！
原文：陈敏，刘文平，余阳，冯全生.张之文“调气津、开玄府、透窠囊、防癌毒”治疗肺结节经验[J].中医杂志,2024,65(14):1428-1433.
排版校对 / 山乔，冰夏
审核 / 焦爽
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