邓中甲方剂学讲稿—第八章固涩剂—固表止汗—牡蛎散 | 中药养生知识-中草药的功效与作用

第八章固涩剂

固涩剂在学习的时候要注意一个问题，固涩剂很多都和补益药物相结合组成的，主治证都偏于虚证。那固涩剂和补益剂有什么区别呢？首先固涩剂药物的使用是以固涩药为主的，在方里有些药既能补益又能固涩，或者有些药就是固涩为主，而补益剂以补益药为主。这是和补益剂的第一个区别。第二个区别是，补益剂治疗气血阴阳为代表的基础物质的不足，补益剂主治证往往是在慢性疾病过程当中一种无形的消耗。固涩剂主治证也涉及气血津精，包括肾精的不足，但它治疗的是气血津精滑脱散失的这类证候，这种滑脱散失是有形的消耗，是看得到的。像自汗、盗汗，肠滑失禁泄泻，久泻久痢，久咳肺虚，遗精，遗尿，或者月经过多，带下量多等等这类都是有形的气血津精滑脱散失。这是它证候的特点。

针对滑脱散失的基础物质的不同种类，本章分为五节，有固表止汗、敛肺止咳、涩肠固脱（包括涩肠止泻）、涩精止遗、固崩止带。在运用时注意，一般纯虚无邪的时候使用。无邪指基本没有外邪，但是比如正虚滑脱失禁，正虚之后产生湿阻这些，还是要结合扶正或解郁，还要助正气排出病理产物。

第一节固表止汗

固表止汗剂，适用于体虚，卫外不固，阴液不能内守导致的自汗、盗汗。

牡蛎散

（《太平惠民和剂局方》）

【组成】

黄芪去苗土

麻黄根洗

牡蛎米泔浸，刷去土，火烧通赤，各一两（各30g）

【用法】

上三味为粗散。每服三钱（9g），水一盏半，小麦百余粒（30g），同煎至八分，去渣热服，日二服，不拘时候。（现代用法：为粗散，每服9g，加小麦30g，水煎温服；亦做汤剂，水煎温服，用量按原方比例酌减。）

【功用】

益气固表，敛阴止汗。

【主治】

卫外不固，阴液外泄之自汗、盗汗证。常自汗出，夜卧更甚，心悸惊惕，短气烦倦，舌淡红，脉细弱。

牡蛎散这个方，在固表止汗方面很有代表性。它既可以用于自汗，又可以用于盗汗。学习牡蛎散，学习自汗、盗汗形成机理、病理过程是很重要的，这样才能体会它的用药特点。

病机分析：

体虚初期可以是气虚自汗，牡蛎散证的前提往往是自汗日久，所以短气烦倦这个表现是比较突出的。一方面病机反映出气虚，如短气、易倦怠乏力、白天醒了出汗等，这是自汗的特点；另一方面病机为自汗日久，会造成心阴的耗伤，汗为心之液，随着汗出心阴进一步耗伤，心气进一步受损，从这一点来说，加重了气虚。同时汗为心之液，心阴耗伤，阴不足则阳亢，心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破，阳不敛阴，偏亢，造成盗汗。这是由于阴不足而阳偏亢所导致的汗出。这类汗出，往往偏于晚上出，睡觉出，所以这是盗汗。自汗日久又引起盗汗，加重汗出。白天汗出，入夜尤甚。晚上盗汗，加重汗出，心气耗伤随着汗出的加重，导致心阴受损，又会造成进一步的恶性循环。实际上这个自汗日久是很关键的。所以本方在临床使用的时候自汗或者盗汗的时间应该较长。既有气虚表虚不固的自汗，又有阴虚阳失潜藏偏亢这种盗汗的病机，可以同时出现。从主治来看，自汗和盗汗，是气虚到阴虚，相互影响的继发过程。因自汗日久，气虚引起了阴不足，心阳失潜，再继发了盗汗，形成恶性循环，加重病情。这是牡蛎散的病机过程。本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。心悸惊惕是心阴不足以后，心阳失去潜藏，阴不能涵阳，心阳偏亢的表现。舌淡红，脉细弱，反映有气虚加阴血不足。

治法：

治疗汗出就要固表，而益气固表是针对气虚不能卫外固摄，那对于心阴不足，心阳失潜、心阳偏亢，我们就要益阴潜阳。针对继续汗出，要敛阴止汗；这个方既益气固表止汗，又滋阴潜阳针对心阳偏亢，是三方面兼顾的，对自汗、盗汗都适用。

方义分析：

自汗、盗汗日久以后发展到这个阶段，汗出很多要固涩，因为基本没有外邪，再加上心阳失潜偏亢，要考虑止汗固表。本方以牡蛎为君，牡蛎在这里起两个作用：一可滋阴潜阳，针对心阳失潜，心阴不足；另外还有收涩止汗的作用。黄芪作臣药，益气实卫固表，针对气虚自汗的特点。麻黄根侧重收涩止汗。浮小麦既能养心气，又养心阴，气阴兼顾，也有敛汗作用。生小麦有疏肝作用，这里一般用浮小麦。牡蛎散在治疗汗出方面应该说是三法并用，既固涩收敛，又滋阴潜阳，又益气固表。

类方比较：

牡蛎散和玉屏风散都主治汗证。玉屏风散是基础方，针对的是一种比较单纯的基础病机，基础病机就是气虚表卫不固，自汗或者反复易感外邪。气虚表卫不固是它的核心。牡蛎散是常用方，涉及气虚表卫不固，自汗日久以后又继发盗汗产生的基本因素，盗汗产生的基本因素是阴虚阳亢，长期出汗心阴不足，心阳失潜，心阳偏亢以后造成自汗、盗汗并见。这种汗出，有时间长、量多、反复发作等特点。所以它不是一个单纯的基础病机，是个复合病机。这样主治功用就相差很大了。

辨证要点：

要点首先是汗出，自汗、盗汗都可以。它涉及气的不足，气虚失固，同时心阳失潜。所以把心悸、短气作为它主治方面的一个基本根据。

随证加减：

本方可以用于自汗、盗汗。当然在临床所见具体的病人证候里，它可以有侧重。如果自汗明显说明气虚程度较多，那黄芪用量可以大，还可以加人参、白术增加益气作用，使全方益气固表和固涩止汗相结合。阴虚明显，用牡蛎滋阴潜阳，再加生地、芍药可以使它增加益阴的作用。汗多，可以加穞豆衣、糯稻根增强收涩止汗作用。

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