胸廓出口综合征的诊治
胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome,TOS）是指由于锁骨下血管和/或臂丛神经在胸廓出口处受到卡压引起的一系列症状。胸廓出口综合征一词最早由Peet等人于1956年提出，按照临床上最常见的顺序，胸廓出口综合征可以分为神经源性（nTOS）、静脉性（vTOS）或动脉性（aTOS）分别源于臂丛神经、锁骨下静脉或锁骨下动脉的压迫导致的。若诊治不及时，患者可出现严重神经症状和手部肌肉萎缩，对日常生活工作造成严重影响。本文就胸廓出口的解剖、胸廓出口综合征的流行病学特点、病因、临床表现、影像学检查以及治疗进行简单介绍。
上图为胸廓出口示意图以及腋静脉、前斜角肌和腋动脉从前到后的关系。（来自参考文献1）
胸廓出口的解剖
胸廓出口范围是指从锁骨上窝到锁骨和第一肋骨之间的腋窝的区域。胸廓出口分为三个间隙，包括斜角肌间隙、肋锁间隙和胸小肌后间隙。斜角肌间隙是胸廓出口中最内侧的间隙，由前斜角肌（前部）和中斜角肌（后方）和第一肋骨（下方）组成。其内容物包括锁骨下动脉和臂丛神经的上、中、下干。肋锁间隙是胸廓出口远端的间隙，由锁骨（上方）、锁骨下肌（前方）、第一肋骨（下方）和前斜角肌（后方）组成。这个间隙的内容物包括臂丛、锁骨下动脉和锁骨下静脉的分支。胸廓出口最外侧的间隙是胸小肌后间隙（也称为喙突下间隙），由喙突（上方）、第2-4肋骨（后方）和胸小肌（前方）组成。其内含物包括臂丛神经、腋动脉和腋静脉。臂丛神经、锁骨下动脉或锁骨下静脉在上述任何一个间隙内受到压迫都可能出现与胸廓出口综合征相关的症状和体征。
上图为臂丛神经走形示意图，展示了神经源性TOS三个可能受压的部位。（来自参考文献1）
胸廓出口综合征的流行病学特点
胸廓出口综合征临床不常见，在普通人群中的患病率为1%至2%。女性中的发病率更高，男女比例为1:3，通常诊断时的发病年龄为21～50岁。与血管源性胸廓出口综合征（包括vTOS和aTOS）相比，神经源性胸廓出口综合征更为常见，约占全部病例的90%-95%，约5%为锁骨下静脉受压，涉及动脉受压的约1%。
胸廓出口综合征的病因
胸廓出口综合征的发病机制尚不明确。胸廓出口综合征的压迫症状可能是由于重复的过顶运动、损伤和/或发育异常造成的。胸廓出口的异常可以是先天性的，也可以是后天性的，进一步细分为软组织因素（70%）或骨性因素（30%）。软组织异常包括斜角肌起点和止点的变异、斜角肌肥大或先天性韧带异常或出现束带。小斜角肌位于前中斜角肌之间，可在30%～50%的胸廓出口综合征患者中出现。与胸廓出口综合征有关的骨异常包括颈肋先天性变异、第七颈椎横突过长和锁骨畸形。骨异常引起胸廓出口综合征的最常见原因之一是颈肋压迫，高达20%的神经源性胸廓出口综合征病例仅仅是因为颈肋的存在。反复的过顶运动会导致斜角肌肥大、肿胀、出现血肿，并且会逐渐纤维化，导致神经血管束受压，比如举重运动。胸廓出口综合征的创伤性原因最常见的包括跌倒和过伸过屈（挥鞭样）损伤，这可能约占所有TOS病例的35%。锁骨中段骨折不愈合也可能导致胸廓出口受压，导致神经源性TOS。TOS的其他原因包括恶性肿瘤，如可侵犯和压迫臂丛神经的Pancoast肿瘤。
上图显示的是因神经源性TOS导致右手出现Gilliatt-Sumner手，表现为背侧骨间肌萎缩（图A）、掌侧小鱼际和拇短展肌萎缩（图B）。（来自参考文献1）
胸廓出口综合征的临床表现
由于神经、血管等在不同部位不同程度的卡压,胸廓出口综合征的临床表现呈多样化。临床医生应首先评估患者上肢是否存在单侧或双侧肿胀、发绀或苍白以及手部肌肉萎缩的迹象，特别是大、小鱼际肌。Gilliatt-Sumner手是神经源性TOS的一个特征性发现，表现为拇短展肌、小鱼际肌和骨间肌萎缩。锁骨上区的触诊可能表现为压痛、肿块、存在颈肋或其他骨骼异常。
上图为胸廓出口综合征患者影像学检查图像。图A为X线片检查示双侧C7横突过长伴存在颈肋；图B为同一患者臂丛神经的MRI图像。（来自参考文献2）
胸廓出口综合征的影像学检查
在彻底的询问病史和体格检查表明可能诊断为TOS后，应进行胸部和颈椎X线片检查，以评估是否存在颈肋、C7横突过长、锁骨畸形愈合或其他可能压迫胸廓出口的骨异常。某些神经源性胸廓出口综合征患者超声检查可发现在中斜角肌内侧边缘出现了高回声纤维肌肉结构，它会压迫臂丛神经的下干。当怀疑神经源性TOS是由先天性发育异常、转移性疾病、占位性病变或颈肋或锁骨骨折引起时，CT和MRI可能有助于诊断神经源性TOS。这些影像学检查对于术前规划也很重要，能够更精确地定位术中要手术的压迫区域。此外，可应用MRI观察臂丛神经的情况，当患者处于上肢外展和外旋位时，可以发现神经血管组织的压迫。
上图为一例胸廓出口综合征患者行手术治疗。图A为X线片检查示患者存在颈肋；图B示患者臂丛神经的MRI图像；图C手术术中图片示造成臂丛神经受压原因是源自颈肋的纤维带。（来自参考文献2）
上图为行臂丛神经干和根的外部神经松解术术中图片。（来自参考文献1）
胸廓出口综合征的治疗
对于活动依赖性和/或出现间歇性症状的神经源性TOS，非手术治疗通常是首选的治疗方法，包括康复和胸廓出口特异性物理治疗，重点是有针对性的肌肉强化训练。然而，如果物理治疗不能改善症状，向前斜角肌和中斜角肌注射肉毒杆菌毒素A也可以为患者提供短期缓解。在超声引导下注射肉毒杆菌毒素A提高了治疗的有效性。对于非手术治疗症状不缓解、检查时存在肌肉萎缩或持续性神经功能障碍的患者，神经源性TOS患者的手术干预是很有必要的。TOS的常见手术方式包括斜角肌切断、颈肋切除以及第一肋切除等。胸廓出口综合征减压有三种主要的手术入路：腋下、锁骨上和后方。腋下入路可以实现第一肋骨手术和肋锁韧带切除、斜角肌切断和C7-T1神经松解术。为了更好地暴露臂丛神经、第一肋骨和周围的血管结构，许多研究建议采用锁骨上入路。有报道指出，与腋下入路相比，锁骨上技术在第一肋骨切除时具有更好的效果和更少的并发症。由于手术损伤大，术后并发症多，后入路已很少在临床使用。
参考文献
[1] Khabyeh-Hasbani N, Connors K, Buksbaum JR, et al.Current Concepts in the Management of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A Review[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2023,11(3):e4829
[2]Diner C, Mathieu L, Vandendries C, et al.Elective brachial plexus decompression in neurogenic thoracic outlet syndrome[J].HAND SURG REHABIL,2023,42(1):9-14
[3]杨声坪，柯晓斌，王汉龙，等.胸廓出口综合征外科治疗的回顾性分析[J].颈腰痛杂志，2023,44(1):137-138
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声明：本文由供稿单位提供，作者Zhang Cheng，
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