胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤中发病率和死亡率均居第2位。大部分早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者可在内镜下得以根治，5年生存率可达90%以上，而进展期胃癌随着分期进展，5年生存率逐渐下降。因此，胃癌的早期诊断和治疗具有重要意义。内镜技术的发展及超声内镜的应用，为胃癌的早期诊断及术前浸润深度的判断提供了技术支持。本次学习主要向大家介绍胃癌浸润深度的判断方法。
1、传统内镜
传统内镜包括白光内镜和色素内镜。白光内镜是判断病变浸润深度最常用的检查手段，能够清楚观察病灶的色调、形态、周围黏膜变化及其随气体量变形等大体特征。色素内镜是利用某些染料对黏膜进行喷洒染色，将病变表面特点及范围显示得更为清楚。常用于胃黏膜染色的染色剂包括靛胭脂、冰醋酸，靛胭脂常用于白光内镜之后，喷洒后沉积于胃黏膜表面，进一步强调病变的轮廓和表面结构，能更好地展现病变特点。
目前研究提示，病理确定病变浸润至黏膜下层至少500μm(pT1b2)时的白光内镜下表现包括：皱襞粗大或融合，肿瘤长径至少30mm，表面明显发红，表面不规则，病变边缘隆起，黏膜下肿瘤样隆起和非延展征阳性。
2、电子染色内镜联合放大内镜
当前电子染色内镜联合放大内镜技术主要有蓝光联合放大内镜技术、智能染色光学增强内镜技术、窄带光成像联合放大内镜技术。利用这些技术，可观察到早期胃癌的表面微结构及微血管结构特征，有助于判断病变性质、范围和组织学类型，但是对于胃癌垂直浸润深度的判断价值，目前缺乏有力的证据。
窄带成像(narrow-band imaging，NBI)是近年来发展的一项新的内镜技术，联合放大内镜(magnifying endoscope，ME)可用于观察黏膜细微结构，同时能对病灶黏膜表面的微血管和微腺管的形态和结构进行评价，在早期胃癌的诊断中具有重要意义。NBI-ME能清楚显示胃黏膜上皮下微血管(microvascular，MV)和黏膜表面微形态（microsurface，MS)。NBI-ME下正常胃黏膜表现为形态和分布规则的上皮下毛细血管网和黏膜表面微形态结构，而胃癌病灶肿瘤部分的上皮下毛细血管网消失，被形态、粗细和分布不规律的肿瘤新生血管取代，同时黏膜表面微形态的结构也被破坏变得不规则，在胃癌和周围组织间常存在分界线即DL线。
3、超声内镜
在超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)下，早期胃癌病变图像主要表现为局部低回声不规则病灶，一层或多层结构不规则、模糊、增厚、中断或消失。当胃壁第1、2层结构受累，第3层完整时，提示早期胃癌T1a期，即黏膜内癌；胃壁第1-3层不规则受累，第4层清晰完整时，提示早期胃癌T1b期，即黏膜下癌。
目前，国内外报道显示，EUS判断早期胃癌浸润深度的准确性具有一定差异，但总体准确率在61.67%-89.86%，其与影响EUS诊断早期胃癌浸润深度准确率的因素较多有关。
既往研究中的影响因素包括病变位于胃体上1/3、凹陷型或溃疡型病变、未分化肿瘤、0-Ⅰ型病变、肿瘤＞3 cm、超声探头频率及分辨率、操作医师经验等。
目前日本早期胃癌ESD及EMR指南推荐，仅当用传统内镜检查确定浸润深度困难时，将超声内镜检查作为一种补充诊断手段。超声内镜对于早期胃癌应用的研究如果能够着眼于规范化操作、高质量图像获取以及典型图像特征总结和特点分析等方面，相信其诊断价值有可能进一步提高。
4、人工智能
在辅助内镜诊断方面，胃癌的异质性、内镜技术的多样性、大量图像的采集和解读也是人工智能的优势所在， 基于人工智能的图像分析为早期胃癌的诊断提供了新方法。
Zhu等构建了一个基于内镜图像的卷积神经网络计算机辅助检测(convolutional neural network computer aided detection，CNN CAD)系统，用于判断早期胃癌的浸润深度。
研究者发现，CNN CAD系统辅助诊断的曲线下面积(AUC)达到0.94(95%CI：0.90-0.97)，阈值为0.5时，诊断SM2浸润的敏感度为76.47%，特异度为95.56%，总体准确率为89.16%，阳性预测值为89.66%，阴性预测值为88.97%，显著优于内镜医师。
5、多种方法综合
大量研究结果表明，无论是传统内镜、电子染色内镜联合放大内镜、超声内镜还是人工智能，单一诊断手段在诊断病变浸润深度方面均有一定的局限性。为了改善单一技术诊断的局限性，可以将多种技术方法结合以提高内镜的诊断效能。Tsujii等以230例(195例M-SM1、35例SM2以上)病变为研究对象，以传统内镜不规则表面和黏膜下肿瘤样边缘隆起为白光内镜下黏膜下深浸润指征，其诊断准确率为73%-82%，而结合超声内镜后，诊断准确率较单纯白光内镜提高了10%。
浸润深度的准确判断需要多种内镜技术的综合，因而结合不同特征性表现建立预测模型具有重要的临床意义和应用前景。
小结
目前，传统内镜仍然是诊断早期胃癌浸润深度的主要手段，要重视非延展征的意义。传统内镜诊断有异议时， 超声内镜是很好的辅助诊断手段。电子染色放大内镜的应用价值目前缺乏有力的证据支持，仍然期待更多的临床研究。结合了多种内镜特征的诊断模型，对于胃癌浸润深度预测有重要价值。而人工智能技术的发展，为早期胃癌诊断提供了新的思路。
END
本期习题
1. 影响超声内镜诊断早期胃癌浸润深度准确率的因素有哪些？
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上期习题参考答案
问题1.标本离体后应于多长时间内完成标本延展和固定？
参考答案：30分钟内。
问题2.在包埋盒中垫衬薄层海绵的方法有哪些？
参考答案：“三明治”法和“翻转贴边”法。
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