袪湿四方之二，其实是两个方子，即麻杏薏甘汤和防己黄芪汤，这两个方子都是治风湿的。
麻杏薏甘汤是治风湿进入肌肉的方子，其原因是伤于汗出当风或久伤取冷所致，这种症是风湿已渗到关节里，属寒湿一种。其应用于天气变化之前，也就是有些人说“我这个老寒腿啊比天气预报还准”那种。
防己黄芪汤与麻黄加术汤和麻杏薏甘汤的区别主要症状是汗出。宋柏杉老师说这方还是一个减肥方。医者意也，对很多方子我们当心领神会其深层用意。
倪师讲袪湿方子麻黄加术汤、麻杏薏甘汤与防己黄芪汤三个方子之间的区别如下：当病在皮肤表面上的时候就是麻黄加术汤证，进入肌肉时候变成麻杏薏甘汤证，进入血脉、血管的外围的时候就是防己黄芪汤证了。
PART.01麻杏薏甘汤【一】倪海厦说
原文
病者，一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻杏苡甘汤方
麻黄半两（去节，汤泡），甘草一两（炙）,薏苡仁半两，杏仁十个（去皮尖，炒）。
上锉麻豆大，每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓。温服，有微汗，避风。
如果到了黄昏的时候病情会加重，这个中医就叫作风湿。这个病是因为伤于“汗出当风”。所以流了汗千万不要正面吹到风，或者是“久伤取冷所致也”，就是你时常坐在很潮湿的地方，这种情形发生于坐在牢里面的人最多了，从牢里面出来的人得到风湿，大部分都是麻杏薏甘汤证，或者外岛当兵回来得到风湿的，也是麻杏薏甘汤证。这种症是湿已经渗到关节里面去了，引起的痛，也是属于寒湿的一种。
01麻杏薏甘汤和麻黄加术汤的差异
麻杏薏甘汤和麻黄加术汤这两个治疗风湿处方，症状看起来很类似，但是有个差异，临床上看的时候最清楚，麻黄加术汤就是痛，皮肤表痛，麻杏薏甘汤有个特征，病人的痛是在关节中，特别是皮肤表面上黑黑的，所以当中医看到病人皮肤特别干燥又兼有风湿关节痛时，就是麻杏薏甘汤证了。这两个症有一个区别，就是湿所在的位置不一样。一个是在皮肤表皮之下，一个在表皮的第二层的地方。为什么要用薏仁？因为薏仁能够进入中焦，能够进入脾脏，薏仁能够去湿。
02麻杏薏甘汤中的薏仁的两个功能
“老师，中焦的湿白术也可以去除，为什么一定要选用薏仁？”这就是我常常讲的，张仲景用麻杏薏甘汤的薏仁有两个功能，第一个，凡是仁剂一定可以通利大便，可以让湿往下焦走。薏仁还有一个特殊的功能，它能够收表湿，治疗皮表太湿所引起的皮肤病。像有的小孩子皮肤化脓，长了很多疮在上面。疮生出来后就产生很多脓水，此时我们就可以加薏仁进去，因为薏仁能够收敛表湿。所以皮肤科的药我们常常用薏仁，还有连翘，记不记得麻黄连翘赤小豆汤证，《伤寒论》中有介绍过。薏仁就是平常吃的四神汤。你有没有听过有人吃薏仁死掉，没有对不对，还有人把它拿来当饭吃。因为它的淀粉质很多，所以对肠胃功能很好，又好吸收，一般来说湿在中焦的人平常肠胃消化都不是很好，你把麻黄汤里面的桂枝拿掉改成薏仁，就是麻杏薏甘汤。
03麻杏薏甘汤使用于气候变化之前
如果是麻黄、杏仁、桂枝、甘草的话就是麻黄汤，而麻黄汤会发汗发太快，结果造成风去了湿还是没去，如果把桂枝拿掉，因为桂枝可以提升麻黄到表上，麻黄如果没有桂枝的话，麻黄就无法到表，所以吃下去之后也只是发出微微的一层汗。很细的一层汗，比例按照书上看就可以了。这是麻杏薏甘汤跟麻黄加术汤不同之处。还有一个，麻杏薏甘汤常常使用于当气候要变之前：“老师、外面气候阴雨了。”只要一遇到阴天，关节就开始酸了，就是麻杏薏甘汤了。因为它治疗的湿是在第二层，这湿会跟环境相感应，空气中湿度一增加病家就知道，因为直接接触于表，湿在表就会难过。薏仁在后面治湿的处方中会用到很多，有时也用在治疗肠子里面的湿，后面我还要讲到薏苡附子败酱散，所以有很多特殊的用途。
【二】宋柏杉说01麻杏薏甘汤原方解
“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”“病者一身尽疼”，也就是说浑身都疼。有发热，这种发热高热的少，一般都是低热。为什么“发热，日哺所剧”？哺时为阳明主时，阳明主收，下午的时候，阳气逐渐要往里收，而体内有湿邪，肌肤下面有层湿阻滞着。本来阳气到了下午应该入里，阳气应该入阴却入不了，这个时候在肌表就有表现，发热到了下午的时候反倒加重了，现在又认为这叫潮热。“名风湿”，这个病叫风湿。然后仲景把病因、病机也解释了，后面紧接着说“此病伤于汗出当风”。现在汗出当风的机会特别多，前面讲了天气炎热乘地铁、公交车，车上全有空调，而且温度一般开得都比较低，有时20℃以下，南方空调开得更低。空调这种冷，穿衣服也不管用，它整个把骨头给冻透了。在外面出了很多汗，进里面受了风。或者进到办公楼里面，空调开得也很低，也会汗出当风。所以现在伤于湿的人应该特别多，这个病种的发病几率也非常高。
02什么是伤于“久伤取冷”？
或者伤于“久伤取冷”。古人取冷难，非得到山洞里，到树荫下躺着去，或者到一片潮湿的地方躺着去，才会出现久伤取冷这种情况。而现代人发明了空调、冰箱，久伤取冷的机会特别多，远远高于古人。办公室里的空调开得非常低，那么适合人体的温度是开多少？我个人觉得应该开在25~26℃，让人身上感觉还有点潮；尤其炎热的夏天，你感觉到身上是潮一点的，能出一点汗，而且在那儿坐一个小时，也会微微得潮，这样的温度就合适。如果开到20℃以下，伤寒、伤湿的几率就非常高。但是现在做不到，很多办公大楼空调开得非常低。但是我个人的办公室，我就让它定在25℃或26℃。“可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”，麻黄杏仁薏苡甘草汤，这个方子读起来很拗口，所以我们就简称麻杏苡甘汤，大家公认这么读更简单。麻杏苡甘汤，临床应用得也比较广泛，在肿瘤发热里面有应用的机会。
03为什么中医治疗外感现在少了？
为什么中医治疗外感现在少了？大家有个习惯，一得感冒了，老百姓就去挂盐水、吃抗生素、吃退热药，激素就上了，所以中医治疗外感的机会就少了。现在的中医人，应该培养周边的朋友，培养老患者应用中药治疗。像我们这里，老患者、老患者的家属、孩子，基本上都用中医治疗感冒。西医治疗感冒都认为是病毒，要么细菌感染引起，所以都是抗病毒、抗细菌、抗炎，然后吃上解热镇痛药加上激素退热，这是一个惯用的方法。而且现在好多西医开中药，一诊断为感冒，就上连花清瘟胶囊，还有蒲地蓝消炎片，大凉的药物就开上去了。其实临床上风寒感冒占到多数，风热感冒和风温感冒占的不是太多，风寒至少占比在百分之九十，风温百分之十以下。
04两兄妹感冒的不同治法
西医治疗感冒，方法都是一致的，中医治起来感冒就不一样。我们最近治疗了两例，一家里两个小孩感冒，其中慢性B淋巴细胞感染的那个小孩。他前几天感冒了，发热、打喷嚏、流鼻涕，这孩子体质特别差。虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗，给这个孩子的方子就是桂枝人参汤，一剂药热退，又巩固两剂，痊愈了。另外一个小孩是他的小妹妹，得了感冒，也是打喷嚏、流鼻涕、发热，还有咳嗽。当然小孩子不会说一身疼，她下午发热比较重，舌苔稍微厚一些。这个孩子体格比较壮实，用的就是麻黄加术汤，一剂热退，两剂巩固。前面那个小孩子得过病毒感染，西医说终身不愈的，我们用中药治愈了，但是小孩子有点感冒发热，家长就害怕。本来他们老家是石家庄那边的，为了离我近一点，现在举家搬到承德了，在承德他父亲找了工作，母亲也在幼儿园找个工作。所以说我们基层的中医，要培养患者，要教育患者，说服患者。用什么说服？用疗效，患者开始不相信，我们通过不断的学习提高自己。感冒用中药疗效非常快，远远快于打针、输液、吃抗生素，我们要树立信心。第二个小孩子为什么没用麻杏苡甘汤，用了麻黄加术汤？因为这个病是刚得的，虽然发热，也是下午加重，所以还是没用麻杏苡甘剂，用的是麻黄加术汤，我们在后面会讲它们的区别。
PART.02防己黄芪汤方【一】倪海厦说
原文
风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤方
防己一两，甘草半两（炒），白术七钱半，黄芪一两一分（去芦）。
上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓。温服，良久再服。
麻黄加术汤跟麻杏薏甘汤这两个处方都因为病人无汗，才会用到麻黄。现在讲到的防己黄芪汤呢，大家看，第一是脉浮。“老师啊，浮脉代表病在表。”代表太阳中风，病在表，此时如果感觉到身体有很沉重感时，身重代表湿盛。湿盛的人一定感到全身很沉重。劳症的人也会常常感觉身体很重，因为湿在血管里面积累造成的。这种人打高尔夫球，打完一个球洞的时候他就全身不能动了，为什么？因为身重，所以病人很容易疲劳，就是湿很盛之人。此处仲师写的脉浮代表风，身重代表湿。“汗出恶风者”汗出来代表表虚了，表虚了才会流汗，此时风吹来时就很难过，这就是防己黄芪汤证了。大家看看处方内容，其中有防己、炙甘草、白术、黄芪，由于这是表虚的时候产生的风湿的症状。
四种袪湿症的辨别
防己跟白术，白术能去湿我们就不要再重复讲了，当病在皮肤表面上的时候就是麻黄加术汤证，进入肌肉时候变成麻杏薏甘汤证，进入血脉、血管的外围的时候就是防己黄芪汤证了。湿在不同位置上仲师用的剂量深浅就不一样，张仲景真的很厉害。如果在血管的外面，还没有进入血管，进入血管里面就是桂枝芍药知母汤证。
各种症状的相互变化
在血管外面时病人呈现的现象就是表虚掉了，因为湿不在表。为什么会表虚掉？因为我们的血脉带来我们的免疫系统的营养，我们的（气）能量，结果能量没有达到皮肤表面，当然会表虚，所以会流失掉很多津液。这个时候我们要用防己，防己能够排除血管外面膜中的湿，防己长得样子像车轮一样，中间一个洞，呈放射状，防己因为长成这个样子，所以防己就会绕着血管外面走，它能够去血管外面的湿。为什么要用黄芪呢？因为黄芪本身功能是补气的。它跟附子不一样。炮附子是固表的，一吃下去，汗就停止流了。所以我们遇到桂枝汤证的病人，如果被医师开发表药太多，造成病人汗漏不止，呈现出脱水的时候，此时我们就用桂枝汤加炮附子，不用黄芪，黄芪是补气的药，将病人的气加强起来固表，而炮附子很猛烈，能很迅速的将毛孔收敛起来、所以炮附子是紧急的时候使用的。随便给炮附子，会使本来的风湿需要发汗来发掉湿，结果炮附子一下去，病人就会从防己黄芪汤证，变成麻黄加术汤证，湿跑到肌肉外面但是无法出表，因为被炮附子固到了。当你晓得这个病在这里的时候，我们一剂防己黄芪汤下去，病人也会得汗则解。白术甘草去里湿，主要的症状是身重，就是全身关节重。因为湿性是沉着、黏着的，所以就会停留在关节里面，或是停留在身体下腹部位。因为湿都在里面，就会附着在血管的旁边，这就是里湿了，所以从这三个汤方可以看得很清楚如何使用它们的时机。麻黄加术汤，专治寒湿在表。寒湿在肌肉上面就是麻杏薏甘汤。如果到了血脉神经上面的话就变成防己黄芪汤。此时主要的症状就是表虚了，表虚的话一定会有汗这时我们就会到用防己黄芪汤。
这是告诉我们如何依据症状去区分它？如何去使用它。
【二】宋柏杉说防己黄芪汤是减肥方
“风湿脉浮，身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”既然冠名这个病为风湿，那么患者“一身尽疼，发热，日哺所剧”都应该有，有风湿就应该有这些症状，这是风湿的总纲。不同的是什么？脉是浮的，浮是什么？浮为虚，浮为风；如果是寒湿，就会脉沉。身重就是身体四肢全身都沉重。表有风邪，若浮汗不出，恶风为实邪，就应该用麻杏苡甘汤，或者是麻黄加术汤。脉又浮，汗出恶风，这是什么？这是虚邪，所以防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤证临床常见的体型、体貌，一般都是虚胖的人，又感受了风邪，或者虚胖的人一走路就喘，身体很沉，想要减肥，正好这是一张减肥方。这个减肥会减哪儿？重点它能减肚子，尤其中年妇女，肚子像水一样咣当咣当的，就用这张方子来减肥。
原方加减
“喘者加麻黄半两。胃中不和者加芍药三分。气上冲者加桂枝三分。下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。”这是防已黄芪汤的加减。
喘加麻黄，这无可厚非，麻黄是宣肺平喘的第一要药。胃中不和者加芍药三分，这个值得商榷。《伤寒论》中所说的胃，一般不是现在解剖学的胃，《伤寒论》里的胃大部分指的是肠，比如腹中痛者加白芍，用芍药解肌。而在《伤寒论》中心下描写的是胃，比如五个泻心汤，泻的都是心下的位置。这一点，大家在以后读书中要注意文字表述的解剖位置。“气上冲者加桂”，我们以后会讲到桂枝加桂汤治疗奔豚，桂枝本身具有平冲降逆的作用。’下有（陈）寒者，加细辛三分，细辛是去肾经的寒邪。“服后当如虫行皮中”，这是什么意思？湿邪被祛除的过程，就像小虫子在皮里走一样，这时候湿邪就去了。“从腰下如冰”，也就是说腰下很冷。再看看护理方法，要坐在被子上，用一个被子把腰以下缠上，就是温覆取汗的意思。
文中的“差”，就是如今现代汉语所说的病愈的意思，《伤寒论》条文里面表述有“差”“间”“知”，都是病愈的意思，这是河南南阳地方的方言。
来源 | 倪海厦注释金匮要略、宋柏杉直击金匮
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