关键词：柴胡加龙骨牡蛎汤方证；金·成无己
病例实录
荫某，男，68岁，初诊日期：2013年9月2日。
主诉：反复胸闷、心悸1月余，加重2周。
现病史：患者于2013年8月初出现胸闷，每次发作持续5-6min，每天发作2-3次，伴心慌，生气后尤明显，服用多种中西药，未见明显效果。
2周前患者于生气后出现胸闷、心悸加重，于我院门诊就诊，予稳心颗粒5g，口服，3/日，服药后症状未缓解。遂就诊于我处。
刻下症：胸闷、心悸、气短，白天较明显，生气后加重，休息后稍缓解，头痛、头晕、耳鸣，无后背部放射痛。偶有咳嗽咳痰，痰液白色粘稠，全身乏力，易生气，时有心烦，夜间可平卧，晨起口苦明显，纳眠可，大便日1次，成形，偏干，小便调。
查体：体形中等，舌淡暗，苔白略黄，中有裂纹，脉弦滑。
既往史：2型糖尿病病史12年，口服阿卡波糖50mg 3/日，皮下注射诺和灵30R，早餐前9u,晚餐前9u。血糖控制良好。
辅助检查：冠脉CTA：右冠主干近段非钙化及多个小点状钙化斑块，管腔最窄处狭窄约30%，左前降支近段钙化斑块，管腔最窄约小于50%；回旋支中远段钙化及混合斑块，管腔最窄约70%左右；左冠第一边缘支近段管壁点状钙化，管腔未见狭窄。提示：冠心病。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能2级 2.2型糖尿病。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。本案患者症见胸闷、生气后加重，晨起口苦明显，心悸、易生气，时有心烦，全身乏力，大便偏干，脉弦滑。符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，故方证辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证。
诊断与治疗
中医诊断：胸痹 柴胡加龙骨牡蛎汤证。
治疗：方用柴胡加龙骨牡蛎汤。
柴胡15g，黄芩15g，清半夏9g，生大黄 6g，茯苓15g，桂枝15g，磁石25g，生牡蛎20g，生龙骨20g，太子参20g，生姜10g，大枣20g，川芎18g，石韦18g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用，7剂。
二诊：患者诉胸闷、心悸、气短缓解约80%，偶尔发作胸闷，每次持续时间仅几秒。咳嗽咳痰好转约50%，痰液白色略黄，质粘稠，晨起口苦好转约70%，头痛、头晕、耳鸣、全身乏力稍改善，心烦基本已愈，纳眠可，大便日1-2次，成形。
治疗：继续服用原方3剂，患者诸症消失，
随访2周，患者胸闷、心悸未再发作。
按语
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜 切、铅丹、人参、桂枝去皮、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚，擘。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。”
金·成无己的《注解伤寒论》说：“伤寒八九日，邪气已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。胸满而烦者，阳热客于胸中也。惊者，心恶热而神不守也。小便不利者，里虚津液不行也。谵语者，胃热也。一身尽重不可转侧者，阳气内行于里，不营于表也。与柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；加茯苓以行津液，利小便；加大黄以逐胃热，止谵语；加桂枝以行阳气而解身重。错杂之邪，斯悉愈矣。”笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。综观本案患者的四诊信息，符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，故用之以和解少阳，通阳泻热，重镇安神。
方证总结
✦柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。
医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》
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