第二部分 伤寒约言：一通百通谈伤寒 （胡希恕讲述、撰写） 第一章 太阳病（续） 十二、表证与结胸证的关系 太阳病，下之若早，每致结胸之变证。然亦有自发的结胸证，故犹不得概而论。无论由于其误治或自发，其为水热结于胸廓之为病，以为证之轻重缓急，以及结实程度的深浅，可分为大小结胸两种类型。兹述其方证如下，以示其为治之各有不同。 1.大陷胸汤证 病毒结于胸廓，心下满硬疼，而有里实之候者。 方：大黄四钱，芒硝三钱，甘遂末三分。 先入大黄，后芒硝，后甘遂，得快利，勿再服。 2.大陷胸丸证 为结胸，心下硬满疼，而项亦强者。 方：大黄三两，芒硝二两，杏仁二两，葶苈子二两。 捣为丸，如弹子大，每用一丸，甘遂末三分，白蜜半匙，水一杯，煮半杯，温服，一宿乃下，如不下更服，以下为度。 3.十枣汤证 心下痞满硬，而胸腹掣疼者。 方：芜花、甘遂、大戟各等分。 各别捣为散，先煮大枣十枚，去渣纳药末，强人服八九分，羸人服五六分，平旦温服，若下少病不除，明日更服，加三分，利后糜粥自养。 4.白散方证 毒结胸中，痰涎息迫者。 方：桔梗三钱，巴豆一钱，贝母三钱。 为细末。以白饮和服八分，羸者减之，病在膈上者必吐，在膈下者必利，若下多不止，饮冷水一杯即止。 5.小陷胸汤证 毒结于心下，按之则痛者。 方：黄连二钱，半夏五钱，瓜蒌仁七钱。 治验实例及有关论说： 《古方便览》曰：“胸高起或锔背、成佝偻状者，或腹内陷下而濡、引连于背、脚细软，羸不能步行、手臂不遂者，此方（即大陷胸汤）颇佳。”[汤本氏按：“本方不皆陷胸之名，能治胸廓前后高起，所以能治龟胸，及压迫性脊髓麻痹。”] 《类聚方广义》曰：“肩背强急，不能言语，忽然而死者，俗称早打肩，急以针放血，并用此方（大陷胸汤）,以取峻泻，可回一生于九死之中。”[汤本氏按曰：“余亦尝用此方，用于此证，而得奇效。”] 《勿误药室方函口诀》曰：“此方（大陷胸汤），为热实结胸之主药，其他胸疼剧者，有特效。一士人胸背彻疼，昼夜苦处不可忍，百治无效，自欲死，服大陷胸汤三帖而霍然。又脚气冲心，昏闷欲绝者，服此方而苏。凡医者临危证，若无此手段则不可。又因留饮而凝于肩背者，有速效。少儿龟脊等，有用此方者，其轻者宜大陷胸丸。又小儿欲成龟胸者，早用此方则可收效。” 《橘窗书影》曰：“男，年十一，腹满而痛，呕吐甚不能纳药，医作疝治，增剧，胸腹略痛，烦躁不可忍，余作大陷胸汤，使淡煎冷饮，须臾吐利如倾，腹疼烦躁顿减，后予建中汤，时时兼用大陷胸丸而平复。”[汤本氏按曰：“此证以胸腹胀疼、烦躁为主证，而呕吐其客证也。故以主证为目的，而处以本方，则客证不治而自治矣。若误以呕吐为主证，而用小半夏汤等之镇吐剂，不仅呕吐不能治，且其死期可待也，以是可知主客之不可忽。”] 又：“尝患腹疼，一日大发，腹坚满，自心下至少腹刺疼不可近，舌上黄苔，大小便不利，医以为寒疝，施药反增呕逆，昼夜苦闷难忍，余诊之，以为结胸，予大陷胸汤，因呕之不能下利，乃以自谷道灌入蜜水，尔后大便快利数十行，呕止，腹满疼顿减，后予建中汤而痊愈。” 《医宗金鉴》曰：“大陷胸丸，治水肿肠澼之初起，形气俱实者。” 《类聚方广义》曰：“东洞先生，晚年以大陷胸汤为丸而用之，犹理中、抵当二丸剂，泻下之力颇峻。如毒聚胸背，喘泻咳嗽，项背共疼者，此方为胜。” 《外台秘要》曰：“仲景朱雀汤（十枣汤），治久病澼饮，停痰不消，在胸膈上液液，时苦头疼，眼睛挛，身体、手足、十指甲尽黄者。又治胁下支满，若饮，即引胁下疼者。” 《嘉定县志》曰：“唐杲，字德明，善医，治一妻，起立如常，卧则气绝欲死，杲曰：是悬饮也，饮在喉间，坐则坠故无害，卧则壅塞诸窍，不得出入而欲死也。投以十枣汤而平。” 《成绩录》曰：“一妇人，心胸下硬满，病不可忍，干呕，短气，辗转反侧，手足厥冷，其背强急，如板状，先生予十枣汤，一服疼顿止，下利五六行，诸证悉愈。” 《生生堂治验》曰：“一妇人，年三十余，每咳嗽则小便滑滴，血污下裳者数回，医或为下部虚，或以为蓄血，经过各种治法，百数日。先生切按之，其腹微满，心下急，按之则疼牵两孔，以及于咽，而咳至不禁，予十枣汤，每夜五分，五六日差。” 《橘窗书影》曰：“某尼，时时肩背急疼，胁下如刺，呼吸迫逼，不得动摇，医皆以为痰饮，治之而不愈，余以为悬饮之所属，予十枣汤得大效。其人平日嗜酒食肉，不能摄养，五六年后，正月元旦，此证大发，卒毙。” 《方机》本方（桔梗白散）主治曰：“毒在胸咽不得出者。”[汤本氏按：“如实扶的里性呼吸困难者，此适例也，余用本病之血清无效，将欲窒息之小儿，予本方得速效。”实扶的里，即白喉症。] 《古方便览》曰：“一男子，冬月发喘息，痰迫咽，肩息欲死，用此方一钱(即白散）,吐痰涎二三合而愈。” 又：“一妇人病小疮，外敷药后，忽然全身发肿，小便不利，心胸烦闷，喘鸣迫促，人欲死，余用此方一钱（白散）,吐水数升，再饮再大吐下，疾苦立安，用前方五六日痊愈。” 又：“一男子，咽喉肿痛，不能言语，汤水亦不下，有痰咳而疼不可忍，余使饮白散一撮，吐稠痰数升，疼忽愈，后用排脓汤而痊愈。” 《类聚方广义》曰：“此方（白散），不仅治肺痈、胃脘痈、及胸膈中有顽痰、而胸背挛痛者，咳家胶痰缠绕、咽喉不利、气息秽臭者，皆有效。” 又：“卒中风、马脾风、痰潮息迫、牙关紧闭、药汁不入者，取白散吹鼻中，吐痰涎，咽喉立通。” 又：“肺痈用此方（白散）,当其咳逆喘息，胸中隐疼，黄痰颇多，鼻吁，即断然投之，以扫荡郁毒，可以断除根抵，若犹疑不决，持重旷日，毒气浸润，胸背彻疼，脓秽涌溢，极臭扑鼻，蒸热柴瘦，脉至细数，则噬脐莫及矣。医者不可不小心，又不可不放胆者，良有以也。” 《橘窗书影》曰：“周五郎，一夜咽喉闭塞，不得息，手足厥冷自汗出，烦闷甚，急使迎余。余诊曰：急喉痹也，不可忽视，制桔梗白散，以白汤灌入，须臾发吐泻，气息方安，因用桔梗汤痊愈。世医不知此证，曾见缓治而急毙者数人，故记之，以为后鉴。” 《医学纲目》曰：“工部郎中郑忠厚，因患伤寒，胸腹满，面黄如金色，诸翰林官虽商议，但略不定，推让曰：胸满虽可下，但恐脉浮虚。急召孙兆至，曰：诸公虽疑，不用下药者，郑之福也，下之则必死，某有一二服药，服之当可塞，遂下小陷胸，多利，其病遂良愈，明日面色改白，京人叹服。”孙主簿述其母，患胸中痞急，喘不得息，按之则疼，脉数目涩，此胸痹也，因予仲景三物小陷胸汤，一剂和，二剂愈。 《成绩录》曰：“丹州一猎夫，乘轿来告曰：一日入山逐兽，放鸟抢，中之，兽僵，投枪欲捕，兽忽苏，因与之斗，克而捕之，尔后虽无痛苦，然两肘曲而不伸，普求医治无效，先生诊之，胸满颇甚，他无所异，乃予小陷胸汤，服之而愈。”[汤本氏按曰：“余亦随腹证、吞酸、嘈杂、而两脚挛急、难以步行者，予本方得速效。”] 又：“一妇人，产后呕吐不止，饮食无味，形容日削，精神困倦，医者皆以为产劳。师诊之，正在心下，酸疼不可按，曰：水饮也，予小陷胸汤……乃已。” 《麻疹一哈》曰：“一步兵，年四十余，发热三四日，发疹未及半，而心下结痛，一日夜，头出冷汗，两足微厥，喉中痰鸣，胸腹短气，大便不通，予小陷胸汤及滚痰丸，下利二三行，翌日，发热大甚，炎炎如燃，大汗洗然，疹子皆发出而安。” 又：“男，年二十，发热无汗，疹欲出而不出，心下结痛，肩背强直，因予小陷胸汤，前证渐安，翌日，以紫丸下之，下利数行，谵语发热，汗出如流，疹子从汗出，疹收后，全复旧。”[按：以上两案，均宜与大柴胡汤合用，而前以滚痰丸，后以紫园（摘录者：应为圆？）下之，虽收效，而非正治，须知。] 《方仗杂志》曰：“男，十四五岁，来乞诊，其父母曰：伏枕已三年，药饵无所不求，而病患加重，至于羸惫瘦削，余诊之，薄暮发寒热，胸骨虽露，肌肤孛泽，身面黧黑，眼胞微肿，腹满而脐之四周引张，以指触之，立即惊痛，且每夜发腹痛微利，其状腹胀，四肢柴瘦，恰如乾蛤蟆，不能起床，饮食不进，舌上黄苔，小溲黄色，脉沉微数，若仰卧则脐边挛疼。余告其父母曰：此所谓疳劳重证也，余不能治之。父母怅然曰：若无生路则不归矣。仅此一子，爱情之余，欲幸万死一生之命，愿讬先生，恳垂矜恤，余不能辞。乃予小陷胸汤与四逆散合方，每日兼用麝虫丸五分，日下杂秽二三行，饮啖少进，父母大悦。自冬迄春，均用前剂，其数日用鹧鸪菜汤，下蛔虫数条，由是腹疼截然而止，腹满挛急亦皆大和，能自动上厕矣。又用前药半岁余，举动略如意，其父携之水浴，益觉畅，于是服药更不怠，至初秋始停药，此儿得治，真意外也。”[汤本氏按曰：“此证恐系结核性腹膜炎之重证，余虽未曾遇此笃疾，但其中期、初期者，以小陷胸汤、四逆散之合方，兼用大黄蟅虫丸，或起废丸。其肺及淋巴腺兼结核者，用小柴胡汤（或加石膏）、小陷胸汤、四逆散（或排脓散）之合方，兼用前之丸方或兼用黄解丸（或第二黄解丸）屡得全效。”此证甚多，此治须切记。] 《橘窗书影》曰：“心气疲劳过度……致伏胸痹痰饮证。客冬外感之后，邪气不解，胸疼更甚，项背如负板屈伸不便，倚息不得卧，饮食减少，脉沉微，众医作虚证治之，不愈。余诊之，曰：虽属志惫，现邪气未解，脉尚带数，先宜治邪，后治本病不迟，因予柴陷汤加竹茹，兼用大陷胸丸服之，而邪气渐解，本病随而缓和，数日连服二方而痊愈。”[按：柴陷汤加竹茹，即小柴胡与陷胸汤的合方，更加味竹茹的意思。] 又：“老妪，外感后，热气不解，胸痛、短气、咳甚、脉数、舌上白苔、食不进、侍医疗之，数日，病益重。余诊曰：是饮邪并结胸之证，然因甚虚，未成结胸，予柴陷汤加竹茹服之，四五日，胸痛大减，咳亦随安，后但胸部拘急，因痰饮未除也，以四逆散合茯苓杏仁甘草汤，服汤愈。” 刀子在说话摘自《〈伤寒论〉通俗讲话》中国中医药出版社出版 2024.3.8. #artContent h1#artContent p img#artContent table
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