中医医案/医话/学中医学临床的参考文章第3讲 引经报使药简说经络辨证仅是我们分析患者病机的辨证方法之一，无论辨证多么准确，最后如果处方用药不合适，仍旧难以取得很好的临床疗效。方以药成，要使处方具有更好的针对性，作为医者，掌握好药物归经及其引经报使的作用是非常重要的。《素问·调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”提示用药要注重药物功用的经络归属问题。下面我们就简要地谈谈这个问题。一 归经的概念和沿革归经是中药药性理论的重要组成部分，它用来表示药物的作用部位。归即归属，经即脏腑经络，归经就是药物对机体不同部位的选择作用。换而言之，药物进入体内后，并非对所有脏腑或经络都发生同等强度的作用，大多数药物在适当剂量时只对某些脏腑经络发生明显作用，而对其他脏腑经络则作用很小或无明显影响。归经的起源可以追溯到春秋战国至东汉末年。早在《内经》中就有相关的记载，《素问·至真要大论》曰：“五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”指出了不同性味的药物在体内的经络走向大致规律，已表明药物五味对机体不同部位有选择性，即某种药味主要入某一脏腑，但没有涉及具体药物入经的论述。这一理论对后世的临床用药产生了极大的影响，起到了很好的指导作用。如泻肾火，以盐水炒黄柏；补脾气，用蜜炙黄芪；疏肝气，以醋制香附等。张仲景在《伤寒杂病论》中按照伤寒不同证候和六经所属脏腑的病理变化，论述药物对人体脏腑经络某一部位的特殊作用及适应范围，如太阳病用以发表的麻黄、桂枝为入太阳经之药，少阳病用以和解半表半里证的柴胡为入少阳经之药等，这些以脏腑经络理论为指导的分经用药，为归经理论体系的形成提供了临床基础。到唐、宋时，药物作用的选择性定向、定位已作为独立药性而不再依附于药物的色、形、气、味等特性。虽未正式提出归经，但却反映了这一时期对药物归经作用的认识水平及该理论体系的雏形。如孟诜《食疗本草》认为绿豆行十二经脉；寇宗奭《本草衍义》有木瓜入肝、戎盐入肾、桂圆归脾、泽泻引药归肾经等记载。把归经正式提出来作为中医药学理论的组成部分的是金元医家张元素，张氏对脏腑辨证和遣药制方深有研究，提倡分经分部用药，提出了“脏腑虚实标本用药式”“引经报使”等，《珍珠囊》中30余味药载有“某经药”“某行经药”的内容，他认为取药性之长，各归其经，则力专效著。创立了引经报使理论，同时明确指出了各经的引经药，如手足太阳经病的引经药为羌活、藁本；手足少阳经病的引经药为柴胡等。并将这一理论充分运用于临床，其理论对临床用药产生了很大影响。例如《卫生宝鉴》记载了罗谦甫治疗的两例头面病症，一例是“面目赤热，头目眩闷”，一例是“头面不耐寒，气弱不敢当风”。罗氏以升麻汤加黄连治面热，用升麻汤加附子治面寒，都取得了佳效。其医理除了从寒热辨证，用黄连清热、附子温寒之外，着重在于升麻、葛根的引经。病在面部，分布在面部主要的经脉是足阳明胃经，升麻、葛根均走阳明经，起到引药归经、调理阳明经气的作用。此两案治法有序，读之对学习经络辨证大有启迪作用，故择录之。杨郎中之内，五十一岁，身体肥盛。己酉春患头目昏闷，面赤多热，服清上药不效，请予治之。诊其脉，洪大而有力。《内经》云：面热者手阳明病。《脉经》云：阳明经气盛有余，则身以前皆热。况其人素膏粱，积热于胃，阳明多血多气，本实则风热上行，诸阳皆会于头，故面热之病生矣。先以调胃承气汤七钱，黄连二钱，犀角一钱，疏利三两行，彻其本热。次以升麻加黄连汤，去经络中风热上行，如此则标本之病邪俱退矣。又治尼长老，六十一岁，身体瘦弱，十月间病头面不耐寒，气弱不敢当风行，诸治不效。诊之，其脉皆弦细而微。其人年高，素食茶果而已，阳明之经本虚。《脉经》云：气不足则身以前皆寒慄。又加看诵损气，由此胃气虚，经络之气亦虚，不能上荣头面，故恶风寒。先以附子理中丸温其中气，次以升麻汤加附子主之。尤在泾《医学读书记》云：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所。”对中药的临床配伍应用产生了深远的影响。明代李时珍在《本草纲目》序例中采录了张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》的内容，以及李东垣、王好古的归经用药方法，为归经理论得以流传后世做出了重要贡献。李氏还将归经与脏腑经络功能结合起来论述，提出“本病”“经病”“窍病”等，并以临床实践来验证归经理论的正确性。清代是归经理论体系发展渐臻成熟的时期，著录的书目之多，涉及的范围之广，是历代无以伦比的。研究内容大致分为三类：一是综合研究本草而提及归经者，如陈修园的《神农本草经读》、张璐的《本经逢原》、陈士铎的《本草新编》等书；二是重点研究归经理论的专著，如清代李延昰补订的《药品化义》、赵观澜的《医学指归》等；三是研究药物及方剂归经的著作，如陈修园的《医医偶录》等。清代姚澜的《本草分经》是非常值得一读的药物归经书籍，对临床精确选择药物有很好的指导作用。二 归经药的功用关于引经药的功用，前贤有许多精辟论述，而就临床运用来看，其作用主要表现在以下两个方面。（一）引药归经脉引药归经脉，指引经药在方剂中先驱先行，引药入经。如左金丸为清泻肝火之剂，方中吴茱萸辛热入肝，黄连苦寒入心，吴茱萸为肝经引药，可引黄连之寒来清肝火。白虎汤主治阳明经热盛，石膏用以引诸药入阳明经而收清热生津之效。麻黄附子细辛汤中细辛可引导少阴经寒邪出于太阳之表等。头痛因部位不同而涉经各异，《丹溪心法》注重引经药的运用，指出“头痛须用川芎，如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”等。（二）引药至病所一些引经药具有明显的作用趋向，可引导他药作用于病所。如补中益气汤以升麻、柴胡为引，升提下陷之中气。清胃散中也以升麻引诸药清泻胃火。其他如川芎引药上行，牛膝引药下行，桔梗载药上达，肉桂引火归原；上肢痛用桂枝、桑枝、羌活，下肢痛选牛膝、独活等，均为实践所得，已为医者习用。治疗头痛时，无论外感内伤，常佐用风药，如羌活、蔓荆子、防风等，实亦寓引经之意。《张氏医通》对此解释为：“盖高巅之上，惟风可到。味之薄者，阴中之阳，自地升天者也，在风寒湿者，固为正用，即虚与热者，亦假引经耳。”三 各个部位常用引经药药有个性之专长，引经药也不例外。在临床运用中，应谨遵辨证论治的原则，充分结合其固有功效，尽量使功效与引导相统一，有的放矢，避免盲目使用，以物尽其用。人体各个部位经脉的分布不一致，在临床上应尽量做到合理选择引经药。（一）三焦1 上焦 上焦位于三焦的上部，从咽喉至胸膈部分。《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中。”包括胸胁，还有心、肺两个重要脏器。胸胁是厥阴、少阴分布之所，其中柴胡、香附为引经药，以此为引经药，能开郁散滞而通达上下，使肝经气血畅行。手太阴肺经引经药用桔梗、升麻、葱白、白芷，手少阴心经引经药用黄连、细辛。2 中焦 中焦位于三焦的中部，指上腹部分。其主要功用是助脾胃，主腐熟水谷，泌糟粕，蒸津液，化精微，是血液营养生化的来源。太阴脾经引经药：湿邪困脾者用苦温之苍术，脾气下陷者用辛凉之升麻，肝脾失调者用苦酸之白芍。足阳明胃经引经药有升麻、石膏等。3 下焦 下焦位于三焦的下部，指下腹腔自胃下口至二阴部分。能分别清浊，渗入膀胱，排泄废料，主要是肝、肾和腰府之所在。足少阴肾经引经药用肉桂、知母，足厥阴肝经引经药用青皮、吴茱萸、川芎、柴胡。足太阳膀胱经和督脉的引经药用仙茅、狗脊、杜仲。（二）头部头为诸阳之会，手足三阳经均循行头面部，厥阴经亦上会于巅顶。故头部疾病的治疗要分清经络，如太阳经头痛多在后头部，下连于颈；阳明经头痛多在前额部及眉棱处；少阳经头痛多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，痛在巅顶，连于目系。治疗时应注重引经药的运用。分经用药是治疗内外伤头痛必须加以注重的要点。李东垣有关头部引经药的经验一直为临床所用。他说：“头痛须用川芎，如不愈，加各引经药，太阳羌活，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，厥阴吴茱萸，少阴细辛也。”特别是川芎善行血中之风，上达巅顶，下行血海，走而不守，并能散少阳之风，内行肝胆，外散风邪，辛香走窜，为治头痛要药。笔者广泛应用川芎治疗血管神经性头痛，取得较好的疗效，个人经验是川芎用量必大，大则效佳，常用至20～30g。《兰室秘藏》载有头痛据经辨证用方选药的论述，临床可资参考。“太阳头痛，恶风，脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，体重，或腹痛，为痰癖，其脉沉缓，苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴、三阳经不流行，而足寒气逆，为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；厥阴头项痛，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。”下面我们通过病案分析来看看头痛是如何辨经用药的。病案1 太阳少阳两经并病王某，女，35岁，干部。1990年6月3日初诊。患者素体怯弱，数天前因劳动出汗而受凉致病，某医用银翘散和布洛芬治疗，发热恶风虽解，然颈项强痛、后枕部及前额疼痛不除。视其舌质淡，苔薄白，切之脉浮。根据病因和脉症分析，知为太阳中风，经气不利。遂用方：桂枝、白芍、葛根、炙甘草各10g，生姜3片，红枣12枚。3剂后复诊，诉头项强痛虽减，但颈痛依旧。不仅项强不得俯仰，且两侧颈痛不能左右转顾，并有恶心、咽干之感，知病已涉及少阳，以前方加柴胡、法半夏各10g以和解少阳，倍加白芍以缓急止痛，果两剂而安。（《中医临证发微》）评析：《灵枢·经脉》说：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项……”（图3-1）患者劳后受凉，感受风邪，出现颈项强痛、后枕部及前额疼痛，结合舌脉，断为太阳中风，经气不利，用葛根汤本为正治，当起良效。为何3剂而无效？又出现项强不得俯仰，且两侧颈痛不能左右转顾呢？这说明外邪客于循行于颈部的足太阳膀胱经的同时，也侵袭了循行于颈部两侧的手足少阳经。《灵枢·经脉》说：“三焦手少阳之脉……其支者，从膻中，上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角……”（图3-2）“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后……”加上患者有恶心、咽干之感，可以明确地断为足太阳膀胱经脉和手足少阳经脉同时受邪，在治疗上要做到兼顾。方以桂枝加葛根汤解太阳之邪，舒筋缓急；合小柴胡汤和解少阳，方中桂枝走太阳，柴胡走少阳，如此才能药证相合，病随药愈。可见，一个部位的病变往往涉及多条经脉，在考虑到常见经脉病变的同时，应详加询问循行病变部位的同经脉邻近循行或同部位循行相关经脉是否也有病变反应。如此才能做到不漏诊，辨证不失误。病案2 双耳后疼痛，发作性昏厥案张某，男，42岁。2004年2月18日就诊。因双耳后疼痛1年，发作性昏厥1个月就诊。查耳后无红肿，无皮损。1年前无明显诱因出现双耳后疼痛，疼痛呈持续性，多为隐痛，但夜间则出现刺痛，不能入寐，寐后则痛醒。查鼻腔CT未见异常。有鼻窦炎病史2年，已愈。1个月前突然昏厥1次，3分钟后缓解。经河南医科大学第一附属医院查血糖、头颅CT、脑电图未见异常，胆固醇、甘油三酯偏高，血压18.7/12.0kPa，给予得高宁、肠溶阿司匹林、阿托伐他汀钙片口服未效。半年前曾服用镇脑宁有效，而服用活血类汤剂（具体不详）未见改善。现症见：两耳后疼痛，晨轻暮重，夜间痛不欲生，印堂部憋胀，右足大趾及次趾之间麻木，记忆力减退，头晕，口苦咽干，舌红苔薄黄，脉弦。处方：柴胡12g，黄芩9g，白芍12g，制半夏12g，党参10g，生姜6g，大枣5枚，钩藤（后下）10g，石决明（先煎）30g，赭石（先煎）15g，天麻12g，牛膝15g，菊花8g，龙胆草10g。上方服后，两耳后疼痛减轻，入寐转好。继服2周后，除足大趾、次趾之间略感麻木外，诸症消失。上方加地龙继服10剂以善后。［康进中．关思友运用小柴胡汤经验．辽宁中医杂志，2005(12)：1305-1306］评析：对此类病变出现在某个特定部位、反复不愈的病症，首先就应从经脉辨证入手加以分析病机与脏腑定位。患者病变表现出的“两耳后疼痛”“右足大趾及次趾之间麻木”两个症状，我们可通过核对经络循行路线以分析其所在经脉。《灵枢·经脉》说：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨内，出其端，还贯爪甲，出三毛。”（图3-3）两耳后及右足大趾、次趾之间为少阳经所过之处，所以其病位最可能在足少阳胆经。根据“足少阳之脉……络肝，属胆”和肝胆相表里，以及口苦、咽干、头晕、舌红苔薄黄、脉弦等症状，结合脏腑辨证，我们可以断为肝胆之火上逆证。肝胆热盛，上扰头目，致口苦、咽干、头晕；经络受阻，失其所养，则两耳后疼痛，晨轻暮重，夜间痛不欲生，右足大趾及次趾之间麻木。足厥阴肝经“上出额，与督脉会于巅”，督脉从印堂部所过，肝火上冲，传于督脉，也就出现了印堂憋胀症状。治疗当以清降泻火，方以龙胆草、黄芩苦寒清泻肝胆之火，石决明、赭石潜镇肝阳，天麻、菊花、钩藤平肝息风，牛膝引火下行，勿使肝胆之火上冲，合用小柴胡汤和解少阳。全方用药多入肝、胆二经，故取效迅捷。（三）四肢在四肢的经脉分布中，手三阳行于上肢的外侧，前廉属阳明大肠经，后廉属太阳小肠经，中间属少阳三焦经；上肢的内侧，前缘为太阴肺经，后缘为少阴心经，中间为厥阴心包经。足三阳在下肢的分布规律是：前廉为阳明胃经，中间为少阳胆经，后廉为太阳膀胱经；足三阴经行于下肢内侧，足太阴脾经在前，足厥阴肝经在中，足少阴肾经在后，其中足三阴经在足内踝以下为厥阴在前、太阴在中、少阴在后，至内踝八寸以上，太阴交出于厥阴之前。发生在肢体部位的病变应核对经脉循行路线加以分析，这样有利于做到精确辨证、精准用药。我们来看下面这个病例。病案3 足痛案孙某，男，32岁。右足背外侧缘至第4、5趾痛数天，经拍片检查骨骼无异常。前医据其扭伤而施以活血化瘀、理气止痛方药3剂，并辅以理疗，疼痛不减。现行走借助于拐棍，着地则痛不可忍，伴口苦、恶心，视其局部不红不肿。舌质淡红，苔薄黄，脉弦有力。思索再三，并查经络图，认为瘀在足少阳胆经，致少阳胆经经气不利。拟小柴胡汤去人参，加牛膝、延胡索各10g。1剂药尽，疼痛大减；2剂药尽，疼痛即止，现行走如常。（《中医临证发微》）评析：足少阳胆经，其直行者沿下肢外侧中线，过股、膝、胫至外踝，沿足背前行，出于第4趾外侧端（参见图3-3）。患者疼痛部位与此走向相合，又伴口苦、恶心等少阳证，可见瘀在少阳胆经，致经气不利。方以小柴胡汤疏利少阳经气，方中柴胡也为引经药，加延胡索活血止痛，用牛膝引药下行，药到病除，绝非偶然。四肢病变辨证不仅要运用经络辨证，用药也要考虑药物归经，现今医家多以上、下肢区分引经药，上肢多用羌活、桂枝、姜黄、桑枝等品，下肢常用独活、牛膝、木瓜等味。古人在四肢病变的引经药使用方面已有较多记载，与现代医家不同，常逐经加以区分选药，如《张氏医通》曰：“臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验……臂臑之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属太阳，藁本、羌活；外廉属少阳，柴胡、连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归。”又说：“腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活、防风；外廉少阳，柴胡、羌活；内廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻。”为辨病位用药提供了宝贵的经验，应该加以借鉴。《脏腑经络遣方用药》根据人体部位的不同，归纳出引经药使用规律，十分简明扼要，值得学习和加以运用：头项巅顶：鹿角、藁本、吴茱萸。后脑：羌活、蔓荆子。面颊：升麻、白附子。眉棱骨、额骨：白芷。头项两侧：柴胡、川芎。咽部：桔梗。项部：葛根。四肢上肢：生黄芪、片姜黄、羌活。下肢：牛膝、杜仲、桑寄生。腓肠肌：木瓜。四肢末端：桂枝、桑枝。躯干乳房：王不留行、柴胡。胸胁：柴胡、丝瓜络、生牡蛎。阴部：柴胡、川楝子、小茴香、荔枝核、橘核。腰部：牛膝、杜仲、桑寄生、续断、独活。四 运用引经药的注意事项（一）引经作用，并非不变炮制可改变药物的性能，临床要加以充分运用，如土炒入脾，盐炒入肾，醋制入肝，蜜制归肺，酒炒上行。引经药的引导作用随炮制不同也会随之发生变化。（二）辨证使用，有的放矢运用引经药，应以辨证为前提，充分考虑其本身的药性与功能，尽可能功能与导向统一，使药效得以充分发挥。如手少阴心经引经药有黄连与细辛，清心火时选黄连，通心阳时用细辛。再如痛泻要方中的防风，既能引药入脾，又能散肝郁，舒脾气，胜湿止泻；龙胆泻肝汤之柴胡，既能引药入肝胆，又能舒畅肝胆。参考文献：1 玄振玉，胡惠平．陈士铎外科分经用药经验举隅．中医药研究，2002，18(3)：42 姜宏伟．临床应正确使用治疗头痛的引经药．黑龙江医学，2005，29(4)：312-313
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