（本文仅供学习和参考，不能替代医嘱和处方。文中所述方剂，非专业读者务必在中医师辨证指导下借鉴、应用，切勿盲目尝试。）本文理论依据：《中医诊断学》、《中医方剂学》你好，我是中医人，文君然。曾几何时，老师跟我们讲，作为一个中医人，务必胆大心细。胆大心细——说起来容易，做起来难啊。无论是所谓“胆大”，还是所谓“心细”，都需要我们长时间的磨炼，才能实现。我给你说一个在业界特别有名的案例。它深刻体现出，胆大心细四个字儿的分量。话说有这么一个农民，当时55岁，女的。这人啊，早在十多年前，就有高血压了。一开始，她根本没在意，心里琢磨，血压这东西高就高点呗，怕啥。但后来，她身体越来越不舒服，这才同意就医。有医家看了，说这是高血压啊，热病，燥病，咱得清降才是。但是相关的药用下去，患者病情反倒加剧了。这可咋办？患者只能拖着病体继续求医。当时找到一位医家，姓徐，乃是杏林前辈。可是当患者来到诊室的时候，徐师看了，不免心头一紧。
只见，这患者面容十分憔悴，精神萎靡不振，走步蹒跚踉跄，需要人搀扶。细问得知，患者已经好几天没怎么睡觉了，之前一晚更是彻夜不眠。此外，患者身穿大棉袄，大汗淋漓，四肢逆冷发凉。但是脸上，却颧部发红。看舌脉，脉沉细欲绝，舌淡苔薄白。测量血压，高压180，低压110。坦白讲，这个患者的情况，十分危险。对医者而言，治疗这样的患者，是一种挑战。徐师心中暗自琢磨，很快萌生一个想法。这就是用四逆汤：附子、甘草、干姜。可是，这个想法说出来以后，身边人大呼不可。理由很简单，患者本身有高血压，你却用附子干姜这样的大辛大热之品，你这不是要患者的命吗？但是，徐师却坚持自己的想法。理由是，结合脉证，患者的高血压是虚的，颧红也是虚的，真正的问题是阳气大虚，必须用四逆力挽狂澜。否则，就有阴阳离绝的危险。最后，徐师力排众议，书方一首。但见：熟附子9克，干姜6克，炙甘草6克，党参12克，龙骨15克，一剂。由于病情太危险了，所以嘱咐患者第二天务必来复诊。结果如何？患者第二天来了，说手足开始温热，精神状态好转，汗没那么多了，高压降到170，低压降到100。但是心里头，依然有点烦乱，晚上睡觉不好。这时候，原方不变，加黄连3克再投3剂。这一次，患者药后诸证大减，已经可以安然入睡了，血压高压140，低压90。眼看着患者转危为安，徐师放心了，继续用二仙汤善后。二仙汤的组成，是仙茅、仙灵脾、黄柏、知母、当归和巴戟天。这就是医案的基本经过。它最初刊载于1980年的《广西中医药》上。
现在，我们说说这背后的道理。其实，这个患者的问题，属于阴盛格阳。什么是阴盛格阳啊？阴盛，指的是阴寒之气太盛，几乎盛到极点。在这种情况下，人体肾中真阳就待不下去了，被逼迫着上浮，形成了所谓虚阳浮越。虚阳之气往上这么一走，患者就容易高血压、面部颧红。但是，就整体而言，患者最真实的问题，却是阴寒太盛。所以患者往往兼具一派寒象。你看医案里这个患者，脉沉细欲绝、舌淡苔薄白，同时四肢逆冷、畏寒穿棉衣、大汗淋漓，而且面容憔悴、精神萎靡、步态蹒跚。这些，都是肾中真阳大虚之象。甚至可以说，这个患者当时命悬一线。阴寒极盛，格拒浮阳于外，两者之间的维系已经相当薄弱，稍有耽搁就可能难以回天了。因此，这个时候，就得回阳救逆。回阳救逆用啥？用四逆汤。四逆汤出自《伤寒论》，原始配伍是炙甘草6克，干姜6克，生附子15克。所有这些，水煎服。其中生附子，后世多改为制附子，先煎，以确保用药安全。其中，附子大补肾阳，干姜大补中阳，炙甘草补中益气，同时缓解附子和干姜的峻烈之性。这四逆汤，本治心肾阳衰寒厥证。患者多四肢逆冷、恶寒蜷卧、神衰欲寐、面色苍白、腹痛下利、呕吐不渴、脉微细。但是，这么用，虽然有希望帮助医案里的患者力挽狂澜，但是也需要极大的勇气。因为患者毕竟高压180，身体疲弱不堪。一旦判断错误，后果不堪设想。这个时候，说实话，就需要所谓胆大心细了。心细，就是对患者的症候仔细辨别，对每一个细节都用心体会，确保辨证的准确。胆大，就是看准问题以后，放胆用药，一锤定音，绝不瞻前顾后、拖泥带水。很显然，医案里徐师的处方用药，很好体现了胆大心细四个字的含义。首诊，用四逆汤加党参，健脾益气，加龙骨敛汗。复诊，加黄连清心助眠。三诊，患者转危为安，就不用四逆汤了，转用二仙汤。其中，仙茅、仙灵脾、巴戟天补阳，知母、当归养阴血，知母并黄柏清虚热。这样，也起到散阴寒、潜虚热、调和阴阳的作用。最终，患者诸证息平。此案最初刊载于1980年的《江西中医药》上。读者的朋友，从这个医案中可以看出，做一个合格的中医人，实属不易。它既需要你明察秋毫，又需要你英武善断。这个火候的练就，没有多年的沉淀，难以实现。文老师觉得，我照这个水平比，相差太多，恐怕一辈子也到不了了。但是我希望，通过这样一次次地传播，会让更多人，加深对中医的理解。这样，说不定，就有越来越多胆大心细的中医人出现。如果那样的话，就太好了。全文完。我感谢你的阅读。
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