近日，《中国成人失眠诊断与治疗指南》（2023 版）（以下称新版指南）在中华神经科杂志发表，相比最近的 2017 版指南，新指南主要的变化包括：
（1）更新了失眠的临床评估内容；
（2）更新了失眠药物治疗和心理治疗的相关推荐意见；
（3）新增了失眠的物理治疗；
（4）新增了失眠的中国民族医药治疗推荐意见；
（5）新增了青少年及儿童等特殊人群以及伴有或共病其他疾病人群失眠的治疗推荐意见。
为了方便大家学习与了解，本篇将新指南更新的部分作一简单介绍，具体如下。
一
失眠的评估
新版指南包括：
1）病史采集和体格检查；
2）主观评估（睡眠日记、量表测评）；
3）客观评估；
新版指南病史采集内容更细化，逻辑性更强，更容易记忆理解，具体如下：
病史采集
详细的病史采集应包括：
（1）失眠表现形式：入睡情况、夜间觉醒次数、早醒及睡眠中异常动作和行为情况；日间功能损害是否有精神和体力状态、工作和学习情况，有无日间思睡。
（2）失眠程度：平均每周失眠的次数，每晚总睡眠时间、觉醒次数、每次觉醒持续时间、最后醒来的时间等。
（3）病程：失眠持续时间及症状波动性。
（4）失眠诱发和加重-缓解因素：是否有心理应激事件，如工作学习压力、生活变故、长期情绪不好等；睡眠环境与入睡关联因素：睡眠环境的噪声、床褥舒适度、频繁变更睡眠条件等影响因素。
（5）睡眠觉醒节律：询问和评价作息时间表，每天上床和最后觉醒、起床时间，是否午睡、倒班等。
（6）治疗情况：曾接受的治疗方法、药物种类和剂量以及疗效，是否存在药物或物质依赖。
（7）其他：系统回顾，明确是否存在情绪障碍、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿生殖系统等疾病以及其他各种类型躯体疾病。
体格检查
了解身体状况和精神状态，包括常规体格检查、神经系统检查和精神心理状态的晤谈。
量表测评
新版指南也作了一定的补充更新，如下：
1. PSQI；
2. 失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）；
3. 爱泼沃斯思睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）；
4. 睡前觉醒状态量表（PreSleep Arousal Scale，PSAS）；
5. 疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）；
6. 清晨型与夜晚型睡眠问卷（Morning and Evening Questionnaire，MEQ）；
7. 简明健康调查问卷（Short Form36 Health Survey，SF36）；
8. 睡眠信念和态度量表（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS）；
9. 情绪评估：
汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）；
汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）；
贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）；
状态特质焦虑问卷（StateTrait Anxiety Inventory，STAI）；
广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder Scale， GAD7）。
客观评估
新版指南客观评估部分在 2017 版的基础上增加了可穿戴设备和实验室检查的内容。近年来新兴的可穿戴设备以及远程监测设备改进了体动记录仪的缺点，保留了便携性，可进行多参数监测。
实验室检查是排除系统性疾病以及寻找失眠病因的重要工具。2017 版指南中说神经影像学处于临床研究阶段，尚无成熟经验与标准推广应用，新的指南则明确说到 「必要的影像学检查可有助于排除其他疾病，如颅内肿瘤、脑血管疾病等，功能磁共振成像可进行失眠的临床研究，并可为无创神经调控精准定位刺激部位」。
二
失眠的治疗
新版指南对失眠治疗的总体目标和干预策略和 2017 版指南保持一致，变动的部分主要是药物治疗和心理治疗的推荐意见。
药物治疗
临床常用镇静催眠药物方面，新版指南较 2017 版指南变化的地方有两点，一是增加了药物的推荐级别，二是增加了两种食欲素受体拮抗剂：莱博雷生、达利雷生。
药物总结：
表 1. 临床常用具有镇静催眠作用的药物
新版指南失眠药物治疗的推荐意见如下：
失眠患者药物治疗的具体策略 (可视为序贯方案)：
(1) 首选 non-BZDs 新型 BZRAs, 如唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆、地达西尼；如首选药物无效或无法依从，更换为另一种 non-BZDs 或褪黑素受体激动剂 (A 级证据，I 级推荐)。
(2) 首选双食欲素受体拮抗剂 (苏沃雷生/莱博雷生/达利雷生), 食欲素受体拮抗剂由于其非成瘾性，已成为失眠治疗的新靶点药物 (A 级证据，I 级推荐)。
新版指南还给出了失眠药物治疗的流程图：
图 1. 失眠药物治疗流程图
心理治疗
相比 2017 版指南曾对失眠心理治疗经出了具体的推荐意见，新版指南并未给出类似的推荐意见，而是以表格形式列出失眠心理治疗的主要措施并给出了推荐等级。
图 2. 失眠心理治疗主要措施
同时给出了失眠心理治疗技术策略。
图 3. 失眠心理治疗技术策略
物理治疗
相比 2017 版指南，新版指南增加了失眠的物理治疗。
表 2. 失眠的物理治疗及推荐意见
特殊人群的治疗
在 2017 版指南针对老年人、妊娠哺乳期、围绝经期和绝对期失眠人群的基础上，新版指南增加了针对儿童和青少年及倒班人群的推荐意见，具体如下：
■ 儿童及青少年：
对儿童及青少年失眠，首先尝试 CBTI（A 级证据，Ⅰ级推荐）；
CBTI 效果不佳时，考虑药物治疗作为整体治疗方案的一部分，须注意药物说明书的年龄限制，权衡风险/获益（B 级证据，Ⅱ级推荐）。
■ 倒班人群：
（1）倒班人群夜班结束后的睡眠环境应避免光及噪声污染（A 级证据，Ⅰ级推荐）；
（2）睡前 1 h 内避免娱乐活动（A 级证据，Ⅰ级推荐）；
（3）为了避免睡眠惯性的影响，可在夜班前接受模拟清晨光照强度的光照射，凌晨 2～3 点增加 1 次光照射（A 级证据，Ⅰ级推荐）；
（4）避免倒班频率过快，夜班时间尽量不超过 16 h/周（A 级证据，Ⅰ级推荐）；
（5）有条件者在轮班时小睡 10～20 min（A 级证据，Ⅰ级推荐）；
（6）值班前适当地储备睡眠（A 级证据，Ⅰ级推荐）。
伴有或共病其他疾病人群
该部分人群 2017 指南介绍了伴有呼吸系统疾病、共病精神障碍人群，新版指南则新增了伴有其他睡眠障碍、伴有脑血管病以及其他躯体疾病主要是高血压糖尿病人群的推荐意见，具体如下：
■ 伴有其他睡眠障碍：
（1）失眠共患 OSA 时，应根据患者诉求分别给予评估及治疗，PAP 依从性不好时优先治疗失眠，首选 CBTI 治疗；对 PAP 依从性好者，将 PAP 作为初始治疗（A 级证据，Ⅰ级推荐）；慎用 BZDs（A 级证据，Ⅰ级推荐）。
（2）失眠共病 RLS 时总的原则是针对 RLS 病因干预及诊治（C 级证据，Ⅰ级推荐）。
■ 伴有脑血管病：
（1）脑血管病患者失眠，首选 CBTI 和非药物治疗（经颅磁刺激、早晨光照疗法、针灸）（A 级证据，Ⅰ级推荐）。
（2）非药物治疗效果不佳时，CBTI 联合药物治疗，药物可选 BZRAs、褪黑素受体激动剂以及中药等（A 级证据，Ⅰ级推荐）。
■ 其他躯体疾病：
（1）唑吡坦可用于治疗非杓型高血压失眠患者（D 级证据，Ⅱ级推荐）。
（2）对失眠共病 2 型糖尿病或肥胖，推荐使用食欲素受体拮抗剂（A 级证据，Ⅰ级推荐）。
（3）2 型糖尿病失眠患者，可选择右佐匹克隆（A 级证据，Ⅰ级推荐）。
（4）褪黑素可以改善睡眠质量和血糖控制，但有诱导胰岛素抵抗的风险（A 级证据，Ⅱ级推荐）。
小结
2023 版失眠诊疗指南在内容上更丰富，且科学性和实用性更强，更具临床指导价值，希望大家在学习指南的基础上能更好地为患者提供个体化的治疗方案，改善患者睡眠质量。
配图｜作者提供
参考文献：
[1] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南（2023 版）. 中华神经科杂志，2024，57(06):560-584.
[2] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南 (2017 版). 中华神经科杂志，2018，51(05):324-335.
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