胡希恕经方医学
RA诊断
RA的诊断，主要以1987年美国风湿病学会分类标准或2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟RA分类标准为参考：
辅助检查特点
影像学检查
1)关节超声检查：高频彩色多普勒超声能较为客观准确地检测RA患者膝关节增厚滑膜的形态结构、厚度、滑膜内部增生血管的血流和滑囊积液等病变情况。肌骨超声可以评估RA患者骨侵蚀程度，对疾病观察及进展情况的判断具有一定临床意义。2)X线检查：X线检查可反映关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松及关节面破坏、腔隙变窄或融合等情况。3)MRI检查：骨髓水肿，骨侵蚀和滑膜炎是早期RA的重要征象，而骨髓水肿和骨侵蚀的MRI征像对早期RA具有重要诊断价值。
实验室检查
1)血常规检查：三系均可出现降低的情况，以血红蛋白显著降低为主要表现，可有轻至中度贫血。白细胞一般正常，活动期可有血小板升高。2)炎症标志物检查：ESR、CRP，在疾病活动期二者均可增高，CRP较ESR与预后关系更密切。3)自身抗体检查：如RF、ACPA、抗聚丝蛋白抗体谱中抗角蛋白抗体、抗核周因子、抗环瓜氨酸肽抗体等，抗角蛋白抗体和抗核周因子有较高的特异性，但敏感性差。ACPA持续阳性往往预示患者容易发生关节破坏。
RA诊断流程图：
RA西医治疗
改善病情抗风湿药(DMARDs)药物是核心治疗药物，可以改善疾病进程，有效控制骨破坏和残疾。该类药物较非甾体抗炎药(NSAIDs)发挥作用慢，大需要1～6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状，激素治疗仅适用于少数RA患者，一般可用于以下几种情况：1)伴有血管炎等关节外表现的重症RA；2)不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；3)其他治疗方法效果不佳的RA患者；4)伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。
RA中医治疗
中医辨证分型可分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证及气阴两虚证。
风湿痹阻证
方剂：羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)加减、蠲痹汤(《医学心悟》)加减、大秦艽汤(《素问病机气宜保命集》)加减。
寒湿痹阻证
方剂：乌头汤(《金匮要略》)加减、桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)加减、黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减、麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)加减。
湿热痹阻证
方剂：宣痹汤(《温病条辨》)加减、当归拈痛汤(《兰室秘藏》)加减、二妙散(《丹溪心法》)加减等。
痰瘀痹阻证
方剂：双合汤(《万病回春》)加减、加味牛蒡子汤。
瘀血阻络证
方剂：身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减、当归四逆汤(《伤寒论》)加减、桃红饮(《类证治裁卷五》)加减。
气血两虚证
方剂：黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减、归脾汤(《妇人良方》)加减。
肝肾不足证
方剂：独活寄生汤(《备急千金要方》)加减、三痹汤(《校注妇人良方》)加减、二仙汤(《妇产科学》)加减、虎潜丸(《丹溪心法》)加减。
气阴两虚证
方剂：四神煎(《验方新编》)加减。
编者按：该共识中主要提及乌头汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤、麻黄附子细辛汤、当归四逆汤五个经方。
乌头汤
《金匮要略·中风历节病脉证并治》“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”
胡希恕先生解读：历节疼痛而不可屈伸，为病较重，乌头汤主之。乌头治同附子而力更猛峻，蜜煎解毒，合四物（麻黄、芍药、黄芪、炙甘草）外散风寒，故治历节疼痛不可屈伸而手足逆冷恶寒者。方中以蜜二升先煎川乌，去一升则出乌头，仅用蜜与他药煎煮，去其毒性，而留其除寒解痹之功，其中蜜既可解乌头之毒，亦有止痛之用。麻黄、芍药、黄芪、甘草发汗而解外邪。本方表证为实，可与乌头桂枝汤表虚证相对比。
黄芪桂枝五物汤《金匮要略.血痹虚劳病脉证治篇》“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”阴阳俱微，即浮沉俱微之脉，谓为荣卫俱虚之候。关前以候表，荣卫 虚于外，故寸口关上脉微。脉小主虚，脉紧为寒，关后以候里，里虚则寒邪内 侵，故尺中脉紧，身体不仁，即身体麻木不仁，类似于今之所谓知觉神经麻痹证。本条所述是由荣卫气虚所致者，此外亦因有瘀血和湿气所致者，宜随症加减治之。风痹痛，血痹不痛，如风痹状，是说身体麻木不仁好像是风痹的样子，而实际是血痹。此于桂枝加黄芪汤，增辛温的生姜，而加强散寒作用；去甘缓的甘草，使有利于阳气外发。此用于荣卫外虚，风寒内侵，因致血痹、身体不仁者。胡老认为古人所谓血痹，即知觉神经麻痹症，黄芪桂枝五物汤主之。该方证主因荣卫气虚所致，但也因有瘀血和湿气所致者。麻黄附子细辛汤
《伤寒论》第301条:少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
少阴病是阴寒表证，应以无热为常。始得之病在表，脉也不应沉，今既发热而脉又沉，故谓反发热。沉脉是寒饮在里的反应，脉沉者，这也是外邪内饮之证，故以麻黄附子细辛汤主之。此和麻黄附子甘草汤均属少阴病无汗的治剂，若自汗出者，宜桂枝加附子汤或桂枝去芍药加附子汤等。本方证在临床最为多见，不论是感冒，还是急慢性气管炎、关节炎等病，常可见本方证，亦可治疗哮喘。
桂枝芍药知母汤
《金匮要略·中风历节病脉证并治》“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”诸肢节疼痛，即四肢关节都疼痛；身体尪赢，即言身体瘦之甚而关节肿大的样子；脚肿如脱，即言脚肿之甚；头眩短气，温温欲吐，为气冲饮逆的结果，这是桂枝芍药知母汤的适应证。冯世纶教授归纳其主证为关节疼痛、肢体肿胀、气冲呕逆。
机体阳气亏虚，寒湿流注筋脉关节，气血运行不畅，则四肢关节疼痛。而身体消瘦，缘于正气虚衰。关节肿胀、变形、足肿之甚，均系聚于局部的寒湿化热所致。太阴虚寒，胃有停饮，饮随气冲，则头眩短气，温温欲吐。肢节疼痛提示病位在表，联系身体消瘦，属阴证，故为表阴证，即少阴病。寒湿化热，热属阳明，故本方证属少阴太阴阳明合病证。
冯世纶教授临床常用此方治疗痹证，冯老认为苍术燥湿之力强于白术，防己止痹痛、利水饮，功效优于防风，临床多以苍术、防己易方中白术、防风。表证重者，多予麻黄；郁热甚者，多予知母；湿饮偏盛，多用苍术；痹痛甚，多投白芍；反之则少用。当归四逆汤《伤寒论》第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。冯世纶教授认为手足厥寒而无呕吐下利，或下利清谷等证，可知其非虚寒在里；脉细欲绝，则为荣气不足，血少之应，故以当归四逆汤主之。此为桂枝汤加减方，故主荣卫不利之外寒，与四逆汤、通脉四逆汤，专以里寒为治者大异。此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，因不曰厥冷。本方治冻疮有验，亦由于寒伤于外也。对本方证的手足厥寒，胡老指出不是里寒，是伤寒之寒，故本方应归类于表无疑；应当说明的是，方中加入了细辛、通草、当归，当治血虚寒饮在里，故本方是治外邪内伏之剂，六经归类为太阳太阴合病。
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