1.药证新探——桂枝桂枝是临床中医极为常用的药物。邹澍在《本经疏证》中说桂枝：“能利关节，温经通脉……其用之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中。”其应用范围如此广泛，结合现代医学来看，主要是与以下两个方面有关。一是应该参与了神经系统的调节。就“气上冲”和“奔豚”来看，类似于腹腔的内脏神经丛机能亢进，导致肠道异常蠕动。桂枝治“悸”，可能是直接作用于心脏，更可能是通过作用于支配心脏的神经来实现的。而对于心下悸或脐下悸等大动脉的异常搏动，桂枝的作用途径可能就不仅仅是作用于心脏了，很可能是镇静相关神经。所谓“下气”，是针对“上气”而言的。桂枝“下气”可能是桂枝抑制内脏神经，使得胃肠逆蠕动得以恢复正常状态。倒不完全是桂枝促进肠道气体向下排泄。二是参与改善血液循环。温经汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等方，主治都与血液循环障碍有关，而当归四逆汤更是末梢循环不良，这些方都离不开桂枝。章次公说：“其实桂枝辛温，能使血液流行亢进……”可知，桂枝有“鼓舞”血行作用。桂枝的“温经通脉”则明显是指向改善循环状态。桂枝“通阳”，或谓通心阳，同样是离不开改善血液循环。如果把阳气或心阳理解为心脏的机能，那么，这种机能最终还是通过血液循环得以体现。桂枝“行瘀”，那么，“瘀”又是什么？血液循环不流利不通畅，不正是血瘀形成的前提吗？桂枝与活血药合用更是科学之配伍。桂枝促进血液循环，活血药则改善血液高凝状态。一个作用于循环速度，一个作用于血液有形成分，真是相得益彰。至于“和营”，更是与循环有关。营气本身就是组成血液的成分之一，“和营”，大概与调节 血容量有关。血不利则为水，“利水”是血液循环正常后的结果，是心脏机能增强，肾脏循环血量增加的结果。“补中”则是消化道血液循环改善的结果。当然，桂枝可能促进消化道腺体分泌，由此增强消化功能。这方面的作用也不容忽视。就“利关节”而言，促进病变关节局部血液循环，带走炎性代谢产物。从而减轻这些酸性物质对局部神经末梢的刺激，达到缓解关节疼痛的目的。这也是为什么在风湿病中张仲景屡用桂枝配伍白术附子等止痛的原因之一。人体中，神经系统和循环系统在全身的分布最为广泛。桂枝应用广泛，想必主要与干预这两个系统有关吧。桂枝调节神经多配伍茯苓甘草，即苓桂剂；当然，也常常配伍龙骨牡蛎。改善血液循环多配伍生姜和芍药。配伍麻黄促进血液趋表；因为配伍的不同而展现功效的不同侧面。但有时这两个方面又是共同展现的，是综合的，很难分别到底是发挥哪一个作用。至于邹澍所说的六个方面，大体上可以归纳为改善神经系统和循环系统。有的是桂枝的真正作用，有的则是循环改善后的结果而已。
2.药证新探——芍药在经方中，芍药的主要作用是“缓急止痛”，而非后世所说的补血。结合现代医学来看，芍药具有解除平滑肌和骨骼肌痉挛的作用。也就是说，芍药所缓的“急”所止的“痛”是和肌肉痉挛密不可分的。腹中“时痛”多是胃肠或子宫的痉挛性疼痛，阵发性疼痛是平滑肌痉挛的特征；“脚挛急”则是腓肠肌的痉挛。古人把小腿叫做“脚”，而小腿的肌肉主要以腓肠肌占主导。既然能解除小腿的骨骼肌痉挛，对其他部位的骨骼肌痉挛是否也一样有效呢？应该同样有效！芍药对骨骼肌的解痉作用不应该存在选择性。芍药既然能解除胃肠子宫的平滑肌痉挛，对血管平滑肌和支气管平滑肌是否也有类似作用呢？对胆道平滑肌和输尿管平滑肌的痉挛能否一样有效？从后世的许多临床报道来看，芍药对于平滑肌的痉挛的解痉作用应该具有普遍性。由此可知，大柴胡汤治疗急性胆管炎，芍药应该担当着解除胆管痉挛的重任。而小青龙汤治疗哮喘，芍药的作用也不仅仅酸敛。松弛支气管平滑肌的解释应该更直截了当。至于心肌，则是特殊类型的肌肉。不仅具有兴奋性和传导性，更有平滑肌和骨骼肌所不具有的自律性。芍药对心肌是否也有抑制性，不得而知。可见，《神农本草经》说芍药“止痛”，并非“止”所有之“痛”，而是由于肌肉痉挛导致的疼痛。不过，需要指出，芍药所主的肌肉挛急，有时可以表现为疼痛，有时则并不表现为疼痛。而表现为肌肉不自主的震颤、跳动、抖动乃至抽搐等另外形式，临床需要注意。《神农本草经》还谓芍药“利小便”，让人费解。如果芍药能扩张内脏血管，那么，对于因为肾动脉痉挛导致肾血流量减少，肾滤过率下降造成的少尿，用芍药来解除肾动脉痉挛，恢复正常的滤过率，不正是达到“利小便”目的吗？不过，芍药利小便，大多和茯苓白术配伍，而不和桂枝配伍。当和桂枝配伍时则是以调节血液循环为主要方向。象桂枝汤这样等量的芍药配伍等量的桂枝和生姜，方剂的作用方向无疑是有一种趋表性。可以理解为这种配伍具有使体液或者血液容易向体表流动的特点。对于象以“心下满微痛，小便不利”为主证的桂枝去桂加茯苓白术汤而言，为了使利尿作用更为集中而少些干扰，所以张仲景毅然把桂枝去掉。这是水郁的发热，用发汗和通下的方法不能取效，只有考虑转换思路改为利水了。去桂之后，水液由趋表性转换为趋里性，有助于从肾脏排泄。当然，就本条而言，“心下满微痛”，既然有微痛，就提示可能有一定程度的胃肠痉挛。仅从这一点来看，也不该去芍留桂。那么，芍药“利小便”是否就是通过解除肾动脉痉挛增加肾脏血流量这一条途径？尚不清楚。可能对肾脏本身也起到一定作用。
3.药证新探——甘草甘草是中医处方中出现频率最多的中药。我们有理由追问，为什么甘草应用如此广泛呢？结合现代药理学来看，是因为甘草具有类肾上腺皮质激素样作用。这些作用主要体现在以下几个方面。一是有抗炎作用。就临床疾病谱来看，炎症是临床碰到的最常见的病理类型。它是以组织器官的“红”、“肿”、“热”、“痛”和“机能障碍”为表现特征。在古代，还是以感染性因素引起的炎症为多。《神农本草经》谓甘草“主五脏六腑寒热邪气……金疮肿，解毒”，其中大都是感染性炎症。许多治疗感染性炎症的方剂都含有甘草，并非偶然。鉴于肾上腺皮质激素的卓越的抗炎作用，现代临床医学对于感染性炎症也广泛地使用糖皮质激素。不能否认，抗炎作用是甘草的广泛应用不可或缺的原因。同时可见，甘草的抗炎作用也是非特异性的。二是有补充水分与抗利尿作用，即水钠潴留作用。也是盐皮质激素样作用。临床也证实大剂量使用或长期使用甘草会出现水肿，说明甘草的“保水”作用。张仲景每于汗、吐、下之后使用含有甘草的方剂，是有道理的。至少，那时人们应该认识到甘草有助于恢复人体体液。在不能静脉补液的时代，热性病的脱水伤津治疗中，甘草无疑起到相当重要作用。对于低血压来说，甘草可补充水分以扩张血容量，从而提升血压。对于直立性低血压，临床有用甘草配伍肉桂、党参、五味子的报道。甘草的这一特点，被应用于治疗肾上腺皮质机能减退症，即阿狄森氏病。也有人利用甘草的抗利尿作用而用于尿崩症。而对于水分潴留欲驱除过多水分的逐水剂，通常是不使用甘草的。十枣汤、葶苈大枣泻肺汤不用甘草，不仅仅是出于所谓的“十八反”。三是有应激作用，“甘以缓之”，甘草有“缓急”作用，即是应激作用。当人体面临外来巨大刺激时，常常靠分泌大量肾上腺皮质激素来应激。吉益东洞说甘草“主治急迫也。故治里急、急痛、挛急。而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也。” 说的就是甘草的应激作用。经方中那几个应激时使用的小方，诸如芍药甘草汤、大黄甘草汤、桂枝甘草汤、甘草麻黄汤、甘麦大枣汤等都离不开甘草。为什么不配伍其他药？抑或不单独用麻黄、桂枝、大黄等一味药？甘草的缓急应激作用由此可见！至于甘草的非特异性解毒作用，诸如用于附子乌头毒蕈半夏等中毒时，也可以视为它应激作用的一个方面。综上所述，可以看出甘草在经方中有很大一部分作用类似于西药的肾上腺皮质激素，“调和诸药”、“国老”等解释不能令人满意。因为这些仅仅从方的角度从药物之间的配伍关系来认识甘草，没有从甘草治疗的具体疾病来看待甘草，无疑是片面的。今天对甘草的解释应当赋予新的内容，更趋于具体化和客观化。
4.药证新探——大枣大枣在经方中的应用同样十分广泛，如何深入理解大枣的药证呢？吉益东洞说“大枣主治挛引强急也”。章次公也赞成这个观点，并认为大枣与甘草同为缓和药，多能缓解筋肉之结实拘挛，而由拘挛所引起之疼痛，亦因缓解而消失。那么，大枣为什么能缓解筋肉之结实拘挛呢？我们还是先看看大枣的成分吧。大枣是常用补品，营养价值很高。含有多种维生素(A、B2、C、D、P)、烟酸、胡萝卜素及有益于人体健康的矿物质。维生素C的含量比柑橘高10倍，比苹果、桃高70～100倍；维生素P的含量也比较高。因此，红枣被誉为“天然维生素丸”。并且含有蛋白质、氨基酸、脂肪、糖、淀粉、有机酸、钙、磷、镁、钾、铁等人体新陈代谢所必需的营养物质。因其营养丰富，被称为果品中的“补品王”。 就矿物质来说，枣果中钾、磷、钙、铁等的矿质元素含量较高，且钾多钠少，是难得的高钾低钠食品。干果中钾的含量为0．61％—1．05％。我们再来看看筋肉拘挛的原因。在汗、吐、下时，人体的电解质容易丢失，如果饮食减少，摄入不足，则电解质的紊乱是必然的。神经肌肉的兴奋性和电解质平衡有密切关系。大枣长于补钾，甘草则有水钠潴留作用。二者互补，保证主要电介质钠钾的血浆水平，因此而缓解筋肉拘挛。当然，大枣中其他电解质如钙镁的作用也不容忽视。我们引入电介质的概念，使得其他许多问题得以解释。首先，炙甘草汤和橘皮竹茹汤都用30枚大枣。炙甘草汤治疗的“脉结代”属于心律失常，与电解质紊乱有关。钾离子和钠离子都参与心肌细胞动作电位的产生。本方用大量甘草和大枣对于补充电解质无疑是有益的。橘皮竹茹汤主治的“哕逆”，是与膈肌痉挛有关。其病理实质也是属于筋肉拘挛范畴。其次，《皇汉医学》说大枣兼有利水作用。这里主要涉及十枣汤和葶苈大枣泻肺汤。章次公说“十枣汤之治悬饮支饮，其用大枣之目的，为祛痰而设，盖非甘遂、芫花、大戟之监制药。正所以助甘遂、芫花、大戟之祛痰也，至葶苈大枣汤之用大枣则与十枣汤同意。”利水也好，祛痰也罢，都是促进停留的水分外排。注意，这里只用大枣，不用甘草。甘草保钠保水，不利于逐水。大枣则是高钾低钠食物，而高钾食物又可促使钠盐排泄。排钠即有助于排水。再者，排水同时会有钾随同大小便同时丢失，用大枣可起到未雨绸缪作用。再次，大凡病人，饮食大多减少乃至不能进食。古代又没有静脉输液，只能靠药物来补充营养素。尤其钾盐，最容易缺乏。钠盐的代谢特点是“多吃多排泄，少吃少排泄，不吃不排泄”。但钾盐却是“多吃多排泄，少吃少排泄，不吃也排泄”。换言之，钾盐是“丢失没商量”。因此，补充钾盐是“硬道理”。大枣恰恰担当了补充钾盐的合适角色。当然，我们也不能忽视大枣中补充能量的糖的作用。干枣中碳水化合物含量为72．8％，干枣中含热量为289．3千焦／百克。虽然所含的维生素很高，但维生素其不耐热，在煎煮过程中大多被破坏，因此在汤液药证讨论中可忽视。基于以上的认识，我们在临床上应用大枣最好选择体大肉肥的品种，这也许是张仲景写“大枣”的用心吧，而是不随便写“枣”或“红枣”之类名称。《神农本草经》谓大枣“补少气，少津液，身中不足”。以上的讨论可能为经文作出了现代版的注释。诚然，限于历史条件，张仲景肯定想不到这么多。但今天，作为21世纪经方研究者的我们，却没有理由不进行深入思考。永远停留在所谓的“四气五味”的水平，经方研究还能有什么突破？还能谈什么学术发展？我们敢于选择新视角，提出新看法，不是追求标新立异，只为了不辜负自己所处于的时代。无疑，后人的研究一定会超过今天，正如我们深入于古人一样。但我们对于古人和后人，敢说问心无愧。对于古人，我们要有所发展，对于后人，我们要有所铺垫！
5.药证新探——麻黄对麻黄的传统认识是发汗、平喘和利尿消肿三大功效。这三个方面在经方中都得到了淋漓体现。值得探讨的是麻黄的利尿消肿功效。麻黄所主治的肿是什么性质的肿？是心脏性水肿？肝脏性水肿？肾脏性水肿？还是营养性水肿？从临床来看，麻黄主要治疗肾脏性水肿。那么，就肾脏性水肿而言，是偏于肾炎性水肿还是肾病性水肿？从“风水”的表现来看，麻黄应该是偏于治疗急性肾小球肾炎导致的水肿。而对于以低蛋白血症为特点的肾病性水肿，恐怕是不适合的。前者通常是无凹陷的充实性水肿，而后者则是表现为压之不起的凹陷性水肿。肝脏性水肿和营养性水肿多和血浆胶体渗透压低下有关，麻黄不能解决这种病理矛盾。至于心脏性水肿，麻黄则要慎重使用！基于此，可以认为急性肾小球肾炎外渗的水肿是麻黄在水肿病治疗中的主要方向。其发挥效能的途径也是利尿，从肾脏外排。现代药理学研究表明，麻黄含有伪麻黄碱，有利尿作用。这也许是麻黄治疗“风水”的现代依据所在。但是不是就一点发汗都没有呢？未必！发汗同样可以消肿。不排除麻黄在治疗水肿过程中会出现出汗的情况，但主要还是利尿消肿。既然如此，那么对于象尿毒症那样肾功能接近或完全丧失，没有任何潜在滤过机能时，麻黄也是无能为力的。明此，则不会把麻黄当作消肿圣药而无条件地应用。至于国外有人把麻黄当作减肥药来使用，似乎也是利用麻黄利尿的作用。麻黄消肿，除了急性肾小球肾炎导致的水肿以外，还用于血管神经性水肿。最为典型者就是表现为皮肤风团的荨麻疹了。对于其他水肿，如痔核水肿、关节炎的水肿以及支气管炎时支气管黏膜的水肿，乃至鼻黏膜、眼球结膜和鼓膜水肿，也常常有使用含有麻黄的处方。因此，就麻黄消肿来说，其范畴是相当广泛的。当然，除了急性肾小球肾炎的水肿是通过利尿（或发汗）来消退外，其他水肿的治疗机理可能不仅仅是利尿，或许还有通过改善毛细血管的通透性的途径。总之，对于水肿病，既不可把麻黄当作通治药，也不可忽视它。象茯苓白术泽泻猪苓大腹皮车前子等常规利尿药效果不佳时，麻黄或许会出奇制胜显卓效的
6.药证新探——附子附子是回阳救逆的要药。结合现代医学来看，所谓的亡阳证类似于今天的心功能衰竭。脉搏的状态受心脏功能之强弱、血容量之多少、血管之缩舒以及神经调节机能等综合因素影响。循环衰竭包括动力性和容量性两个方面。“脉沉微”首先考虑为心脏收缩功能衰弱，不能泵出足够的血液；“四逆”则是末梢循环衰竭的表现；“但欲寐”是脑供血不足缺血缺氧所致。附子回阳救逆实质是它的强心作用。后世用附子强心，已经突破张仲景的经验。在急性热病的极期，虽然有明显的阳热证，但只要出现心衰即大胆使用附子。但配伍上则多与石膏羚羊角等合用。这些经验值得重视。张仲景用附子有生附子和炮附子两种，其中用来回阳的四逆汤用的是生附子。其中有个问题值得探讨，即四逆汤以水3升煮取1升2合，显然没有经过长时间煎煮，张仲景难道就不怕乌头碱中毒吗？对此，笔者拟对以下两种观点进行深入探讨。一是有人认为附子已经去皮，所含的乌头碱减少而不容易中毒，因而去皮之后就没有必要久煎？卢祥之先生在《名方广用》中说日本汉医学家矢数道明经研究发现附子含有6种乌头碱，其中1～4种是有毒成分，后二种是有效成分。前四种可在高温下破坏，后两种高温下不被破坏。基于这种认识，假设附子皮中所含的乌头碱就是有毒成分而有效成分则不在皮中，那么去皮后毒性减少的观点可以理解，而且也不必要长时间煎煮。只是笔者至今没有看到相关资料，这个观点还有待于证实。但是，张仲景用炮附子也是要去皮的，煎煮的时间却相对要长于四逆汤。说明附子去皮和煎煮时间之间没有必然关系。二是认为生附子和干姜甘草同时煎煮毒性可减小。记得曾经看过资料，有人分别把三药单煎合用、干姜附子合煎与甘草煎液合用以及三者合煎喂小白鼠，发现后者死亡率最低。由此说明三者合煎的四逆汤毒性很低。笔者不以为然。先不必说种属的差异在小白鼠身上做的实验是否对人体有多大参考价值。单就从实验选定的对象来看，都是具备四逆汤证的小白鼠吗？如果是处于四逆汤证状态下的小白鼠，对四逆汤是有一定亲和力的，中毒的可能性要远远小于健康的小白鼠。因此，这个实验只能说明四逆汤毒性小于分煎后合用的药液，不能说明其他什么问题。离开具体方证来探讨方药，犹如离开锁来研究钥匙，一旦方证分离的，其得出的结论自然值得怀疑。也许有人会强调甘草与附子合煎会起到减毒作用，这固然不能忽视。但干姜附子汤没有用甘草，同样用3升水煎煮至1升顿服。四逆汤却煎煮1升2合分2次服用。相比之下，干姜附子汤更应该出现中毒了？笔者认为，附子是否中毒，与配不配甘草没有关系！既然以上两种观点不能给人满意的解释，笔者不妨谈谈个人的认识。一是四逆汤虽然用的是生附子，但剂量并非很大，只是常规用1枚。据相关考证，1枚附子大约25克，大者约30克。方后说“强人可大附子1枚”，说明通常用一般个头的附子，即25克左右。而且张仲景用附子回阳，把握中病即止的用药原则，不是长期使用，避免了积蓄中毒的弊端。二是虽然煎煮时间短，不利于破坏乌头碱中有毒成分。但反过来看，短时间内乌头碱的煎出率也同样不如久煎的高。一般而言，药物有效成分的煎出率和煎煮时间成正比。象四逆汤这样短的煎煮时间，干姜附子饮片最里面的部分能被彻底煎煮透吗？值得临床观察。三是对于药物毒性，前人说“有病者病当之，无病者人当之”。结合使用四逆汤的病人来看，四逆汤多用于下利所致的亡阳证。那么，当剧烈腹泻时，可造成大量碱性肠液丢失。人体酸碱平衡被打破，从而出现代谢性酸中毒。人体内环境处于酸性状态。在酸性内环境下，进入血液的乌头碱会有什么不同于健康人的变化呢？另外，使用四逆汤的病人常有心衰出现。笔者以为，心衰时的心脏对乌头碱敏感性和正常心脏应当有所不同。或许没有正常心脏反应敏感。所以，即使因快速煎煮某些乌头碱没来得及被破坏，也不会马上造成中毒。再者，急性心衰时因缺氧造成酸性代谢产物增多，机体同样处于酸性状态。除了强心所需的剂量以外，多余的乌头碱有可能会被酸性环境所破坏，从而不容易造成中毒。当然，这仅仅是一种推测，还有待于试验来证实。以上的探讨仅仅说明四逆汤用生附子不容易中毒。但相比之下，炮附子不是更安全吗？这个问题不妨从两个方面来看。一是从药物方面来看。药物的使命决定它必须是安全的和有效的，二者缺一不可。炮附子虽然安全，但疗效能比生附子可靠吗？勿庸置疑，生附子和炮附子所含的成分肯定有区别！对于炮附子来说，有可能回阳所需要的乌头碱恰恰被炮制所破坏。换言之，炮附子若用来回阳其疗效是要打折扣的！想必当年张仲景很有可能做过临床比较才选择生附子。二是从病人角度来看。四逆汤证的病人多有生命危险，需要抓紧用药，在煎煮时间上不能拖延。临时现去炮制附子势必耽搁抢救时间，所以张仲景选择直接用生附子煎煮。读到这里，肯定有人会问，为什么张仲景不事先把附子炮制以备用呢？难道那时医生没有居安思危的意识？从《伤寒论》方剂药物下面所标记的用法来看，笔者认为，张仲景时代用药应该是现用现炮制的，没有事先炮制好的药物！饮片也是粗糙的，煎药时再细加工。诸如桂枝要去皮；半夏要洗；石膏如鸡子大，要现打碎；滑石也要打碎；牡蛎要现熬；枳实、栀子、桃仁、杏仁及瓜蒌实多以枚或个作用药单位；厚朴有的以尺为用药单位。这些充分说明当时的饮片不像今天这么精细。如果事先都加工炮制很好，还有必要如此繁琐地反复说明吗？张仲景时代之所以不事先炮制，推测是为了便于保存药材。一旦炮制，长时间保存其有效成分必然大大丢失。如此看来，附子应该是以生附子的形式来保存的。使用时临时破八片，临时炮制，临时去皮。病情太急来不及炮制时，直接用生品也是可以理解的。总之，张仲景回阳用生附子速煎的经验值得探讨。
7.药证新探——乌头张仲景用乌头治疗疼痛，常常用蜜煎煮。传统观点认为用蜜可解乌头毒性。蜂蜜是一种高度复杂的糖类饱和溶液，其成分比较复杂,到目前为止,在蜂蜜中已鉴定出180多种物质。糖分约占3／4，水分约占1／4以下。另外，还含有无机酸、有机酸和氨基酸等酸类化合物。由于蜂蜜中的酸类化合物种类较多，使蜂蜜呈酸性，pH值大约为3.2~4.5。蜂蜜是高浓度的糖溶液，甜度很高，因此，其酸味大部分被甜味所掩盖。乌头用蜜煎煮解毒是否靠酸性的溶媒来中和乌头中碱性成分呢？但如果仅仅是为了以酸来中和碱，那么，不如直接用醋来煎煮更合适。况且，张仲景时代对此的认识是否又能达到这个层次呢？那么，用蜜煎煮还有其他含义吗？标准状态下，水的密度为1.0，沸点为100摄氏度。蜂蜜的密度大约为1.4，要高于水分许多。著者推测蜂蜜的沸点应该高于水的沸点，即把蜂蜜煮沸时其需要的温度要高于100摄氏度。有资料说，乌头中有毒成分在高温下容易被破坏，而有效成分则耐高温。加了蜜之后，如果溶剂的沸点提高了，那么，不正好达到高温解毒作用了吗？黑豆、甘草和防风都解乌头附子毒，但相比之下，都不及蜜好。而且，就药液的口感来说，也是甘草所无法比拟的。张仲景在众多溶媒中独独选中了蜜，而不是酒和醋，个中道理值得寻味。张仲景用大量附子也不大用蜂蜜煎煮，而用乌头却常常用蜜煎煮，说明他用的乌头和附子很可能不是一个品种，最有可能是草乌而不是川乌。那么，张仲景用的附子里面，如果是川附子，很可能也包括川乌。换言之，张仲景时代川乌与川附子可能没有今天这样严格区分。个人推测，有待于证实。
8.药证新探——干姜干姜证可表现为多涎唾、带下多、痰液多、多尿、腹泻等分泌物和排泄物增多的病理状态。“多涎唾”为唾液腺分泌亢进；“带下多”则是宫颈或阴道的腺体分泌亢进；“痰液多”是支气管腺体分泌亢进；腹泻为肠道腺体分泌亢进；多尿则是肾脏排泄增加。那么，腺体分泌亢进问题出在哪儿？其病变部位在腺体本身吗？可以是，更可以不是！我们不妨从甘草干姜汤所治的“肺痿”病来看。该条文出现上部的“吐涎沫”和下部的“必遗尿、小便数”。试想，难道唾液腺和肾脏都同时出现原发病变吗？这种巧合的概率太低了。引起上下两个部位器官同时发病的最合理的解释是在背后一定有一个“导演”在策划。最常见的就是神经出了问题。即支配这两个器官的内脏神经过度兴奋，导致唾液腺和肾脏不约而同地“加班”。如果病人同时出现多涎唾、带下多、痰液多、多尿、腹泻的症状，则决不是上述的器官同时患病，只有内脏神经出了问题才导致广泛的病变。由此，我们可以认为干姜的“温里”作用实际上就是作用于内脏神经的，可能与所含的姜辣素等成分有关。干姜证的实质是支配腺体的内脏神经兴奋性过高导致腺体分泌功能亢进，分泌物较正常状态增多。回过头来看，如果是腺体本身出现病变，导致分泌亢进，能否使用干姜？著者认为，在治疗原发病的同时，依然可以配合干姜来调整神经，向腺体发出“减产”的指令。由此，可以认为干姜是腺体（外分泌腺）分泌机能亢进时的抑制剂，具有减少分泌物的特能。9.药证新探——生姜（9）生姜主治恶心呕吐，被称为“呕家圣药”。那么，它到底主治的是什么样的恶心呕吐呢？是一切的恶心呕吐？不是！竹叶石膏汤主治“气逆欲吐”，即用半夏而不用生姜。生姜治疗呕吐是不是都配伍半夏？也不是！有时配伍吴茱萸，有时配伍茯苓，有时配伍橘皮。可知，使用生姜自然也不都是为了“杀”半夏毒而设。那么，生姜主治的呕吐又有哪些特点呢？第一，生姜性温，其主治的恶心呕吐首先是寒性的疾病多见。生姜含有挥发油，对胃黏膜有良性刺激作用，常配伍大枣作为健胃药使用。应该是适合胃内有寒气的呕吐。但也不排除配伍寒药治疗热性病的呕吐，如小柴胡汤。第二，生姜主治的呕吐多为功能性呕吐。恶心呕吐可为胃部疾病的症状，也可为继发于其他疾病的症状。但生姜所治的多半是功能性的，可逆性的。如果象机械性肠梗阻之类的呕吐，生姜是难以胜任的。颅内压升高刺激呕吐中枢导致的中枢性呕吐，生姜恐难奏效。生姜又是一味发散药。发散什么？发散汗液，协助桂枝解表。象大青龙汤、越婢汤之类的麻黄剂也配伍生姜发散。可以认为，生姜具有使药力或体液趋向体表的特能。生姜的发散作用，还体现于发散水气，如生姜泻心汤、茯苓甘草汤、旋覆代赭石汤、小半夏加茯苓汤、《外台》茯苓饮、茯苓泽泻汤、真武汤、吴茱萸汤等。它们治疗的病症多和水气停滞相关。那么，水气在哪儿？多在“心下”。以今观之，“心下”应为胃肠之代名词，尤其是指胃的可能性大。由此我们不难看出第三个特点，即生姜主治的呕吐常常伴随胃内停水。此时，大都配伍茯苓白术等利水药而非配伍半夏。由此看来，《皇汉医学》说生姜有“下降水毒，利尿”作用，是有道理的。反过来看，胃中空虚以及机体缺乏津液的呕吐，是不适合使用生姜的。如治疗热病伤津的竹叶石膏汤和因反复呕吐不得食而有脱水的大半夏汤，都是宁用半夏而避开生姜的。可见，同样治疗呕吐，生姜和半夏还是有所区别的。即水饮之呕吐生姜擅长，津伤之呕吐半夏不忌。生姜长于发散，用于外感风寒之呕吐，既治呕又发汗解表；半夏长于降逆散结，胃之瘫缓而痞满壅塞者多用。生姜除了主治恶心呕吐以外，配伍桂枝还有温通经脉的作用，如当归四逆加吴茱萸生姜汤、温经汤、复脉汤等。
10.药证新探——细辛细辛在经方中多配伍麻黄附子干姜桂枝等温性药，其应用也主要体现在寒冷性疾病。寒性收引，寒性凝滞。因此，寒冷性疾病多表现为疼痛，如大黄附子汤证。还可表现为头部和四肢等末梢部位的寒冷，如当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤。形寒冷饮，皆可伤肺。在咳喘性疾病中，作为宿疾的痰饮病，也每每与寒冷因素有关。自然离不开细辛的温化。进一步探悉，可知细辛具有止痛作用。芍药也止痛，那么，二者有何区别呢？细辛主治寒痛，芍药主治挛急之痛。结合后世经验来看，细辛多用于牙痛、头痛，推测可能以神经性疼痛为主；而芍药多用于肌肉性疼痛。芍药是通过解除平滑肌或骨骼肌痉挛来达到止痛疗效的。细辛有可能侧重于阻断神经传导来止痛，类似于麻醉药作用。或者还有其他途径。细辛在当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤中起的作用应该包括扩张外周血管。“手足厥寒，脉细欲绝”大多是因为末梢血管痉挛所致。《神农本草经》谓细辛主“百节拘挛，风湿痹痛，死肌”。此处的拘挛、痹痛和死肌，与病变部位酸性代谢产物对神经末梢的刺激有关。对于这些顽疾，想要清除其代谢产物以减轻疼痛，想要通过自身正气来对病变组织进行修复，首要条件是必须保证局部有充足的血流供应。此时，扩张外周血管的作用就显得十分重要了。而细辛在小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等咳喘性疾病中的作用，应该包括扩张支气管和减少分泌物。寒冷性疾病往往表现为代谢低下。就中医的“散寒”来说，应该包括促进身体产热的作用。热量充足了，才可以发汗散外寒，温里驱内寒。没有足够的热量根本无从谈起“散寒”二字。而药物本身并不能提供多少碳水化合物，也不能提供多少脂肪。用药的目的只是通过它来刺激人体目前处于低下状态的固有机能。由此看来，细辛应该是一味代谢促进药。在促进代谢过程中，加强心脏做功是非常重要的一个方面。那么，细辛是否有这方面作用？再有，人体产热，通常要分解能量的储备组织――脂肪。细辛是否可以起到“燃烧”脂肪作用？ 这些都不得而知了。
11.药证新探——吴茱萸吴茱萸是治疗“内有久寒”的要药。当归四逆加吴茱萸生姜汤自不必多说了。就其他两张含吴茱萸的处方来看，温经汤治“妇人少腹寒，久不受胎”可见病程之久；九痛丸治“又治连年积冷”，“连年”二字非短期之言。由此可知，吴茱萸治疗的疾病多是痼疾，病程相对长且一般药物治疗不满意。“内有久寒”，在病情上除了以疼痛为主要表现外，局部温度降低而表现为寒冷感也是不可忽视的。这种寒冷感既可以是病人主观感觉，也可以被医者客观探及。疼痛和寒冷的症状提示局部发生血液循环障碍，即到达该处的循环血量不足。由此可以看出，吴茱萸具有增加病变组织血流量的特能。其作用强度应该比桂枝生姜细辛这些温药要大得多。否则，治疗“内有久寒”为什么不单用当归四逆汤却还要加吴茱萸生姜？很明显，这些药物治疗的力度不够充足。吴茱萸增加病变组织血流量的特能又是全身性的，从吴茱萸汤条文来看，似乎以头部更为特长。后世用吴茱萸汤治疗头痛的报道很多，其中大多为血管神经性头痛。有意思的是有人用吴茱萸汤治疗头痛时发现对原有的高血压也有治疗效果，因而就说吴茱萸有降压作用。但需要指出，吴茱萸并非通治所有高血压，不是万能降压药！诚然，吴茱萸汤可以治疗高血压病导致的头痛。但对于临床中医来说，不能满足于吴茱萸降压的认识层面。还应该深入到疾病的本质进行思考。吴茱萸汤证的病人为什么会出现血压升高呢？其中一定有导致血压升高的内部机制。著者以为，可能和头部或脑部血流量不足有关。是人体对头脑部供血不足所作出的反应。脑组织对缺血要比其他组织敏感。人体靠提高动脉血压来保证脑部血流供应。当头脑部缺血时，先是靠调节血管来改善。这个机制无效时，就要靠升高血压来代偿了。如果缺血状态长期得不到解决，高血压也自然不会恢复正常。可见，这种高血压只是症状性的，是继发性的而不是原发性的。是随着头脑部血液供需矛盾的解决而得以治愈。吴茱萸汤治疗的高血压是缺血性的，和泻心汤、黄连解毒汤治疗的充血性高血压截然相反。后者通常面色发红，脉象充实有力。吴茱萸汤证的高血压病人则是面色青白，脉象紧弦细，手足寒冷。吴茱萸汤为什么能改善头脑部血液循环？推测与解除小动脉痉挛有关。果真如此，那么，吴茱萸就是高效的血管解痉剂了。在解痉同时一定还有促进机体产热作用，类似于细辛作用。就细辛主治“陈寒”来看，两者作用也是非常相近的。但细辛散水饮作用是吴茱萸所不及的。这更是另一味解痉药白芍所不能比拟的。白芍解痉多用于汗多伤阴的情况，而吴茱萸解痉则多用于寒症。白芍所治疗的头痛似乎与头部肌肉急迫或三叉神经性有关，吴茱萸似乎侧重于血管性。这种解痉作用，也是干姜附子不能比拟的。干姜附子擅长回阳侧重于救急，而吴茱萸所治疗的病症多为陈年痼疾。
12.药证新探——柴胡胸胁苦满包括胸满和胁满，是柴胡证的重要内容。吉益东洞认为柴胡“主治胸胁苦满也。旁治寒热往来，腹中痛，胁下痞硬。”把胸胁苦满列为首位。其后，汤本求真唱和之。《皇汉医学》说“无胸胁苦满证者，则用之无效。”然而，我国中医用柴胡似乎很少考虑到这些。大多以往来寒热为主证。柴胡主往来寒热，但出现往来寒热未必都用柴胡。如奔豚汤主证中有往来寒热，却用黄芩葛根而不用柴胡。那么，为什么会出现胸胁苦满呢？胸胁苦满到底意味着什么呢？其背后到底隐藏着什么背景呢？著者尝试着作如下探讨。一是呼吸系统疾病的表现。如肺炎、支气管炎以及胸膜炎等。在小柴胡汤的或然证中即有咳的表现。毕竟呼吸系统是胸腔内最大的部分，分析胸胁苦满无论如何都不能忽视它的。相反，应该首先考虑这一因素。有些呼吸系统疾病咳嗽气喘可能表现并不明显，起初或许仅仅表现为胸胁苦满。二是从血液循环和淋巴系统来考虑。胸壁内有丰富的动脉和静脉分布，当机体发热时，全身的动脉血管可以相应扩张。颅腔和胸腔的空间相对固定，颅内动脉扩张会导致头痛。而胸壁内动脉扩张可能会导致胸壁组织水肿，从而刺激肋间神经引起胸胁苦满。淋巴系统是循环系统的辅助部分，人体所有的淋巴液最终要流入胸部。当机体处于感染状态时，淋巴系统势必作出相应反应，以协助整体抗击外邪。当淋巴液分泌过多时，此时，流入胸腔的淋巴液可能也相应增加。胸腔内压力升高超出机体缓冲范围，由此引发胸胁苦满的感觉。三是膈肌附近的腹腔脏器病变的放射性表现。如肝脏、胆囊、胰腺、胃和脾脏等脏器，有的位于胁下，病变本身就可以表现为胁苦满。日本有的医家认为柴胡用于右侧胸胁苦满有效，左侧无效。这只是一家之言。果真如此，张仲景何不郑重注明？四是远离胸胁部的器官出现病变在胸胁部的反应。或许，在组织学上胸胁部的某些组织和其他处的组织在人体分化过程中有相同来源。此时，当他处被感染时，病变部位组织发生炎性反应。而与它在部位上风牛马不相及，但在组织学上却相同的胸胁部也表现出相类似的病理反应。属于“共振”现象。并可能出现原发病表现轻但胸胁部却表现明显的状况。在症状出现时间上或许也会早于原发病部位。如果这种推测成立的话，那么，胸胁苦满就是相关疾病的“晴雨表”！总之，胸胁苦满是使用柴胡剂的重要指征，也是我国中医应当特别重视的。
13.药证新探——半夏半夏治疗的病症很多。结合张仲景经验和《神农本草经》记载来看，大致有以下几个方面。一是咽喉部疾病。半夏治疗咽喉病如苦酒汤和半夏散及汤。此时，半夏的作用表现为局部的消炎和止痛。在半夏厚朴汤中，半夏可能是通过抑制咽喉部过强的神经反射来发挥作用的。二是胃肠病症。半夏的作用首先体现在止呕降逆。止呕可能是作用于呕吐中枢或抑制胃逆蠕动，小半夏汤和小半夏加茯苓汤止呕。降逆则是否与促进胃蠕动有关？诸如大半夏汤治疗胃反。前者用半夏1升，后者用半夏2升，是否提示半夏在止呕和降逆之间有着量效关系？在半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方中，半夏的作用除了止呕以外，更有治疗肠鸣和腹中雷鸣作用。含半夏的另外一张方附子梗米汤的主治中也有雷鸣一证。肠鸣和腹中雷鸣是肠蠕动亢进的表现。因此，可以推测半夏具有抑制肠蠕动的作用。但厚朴生姜半夏甘草人参汤却表现为肠蠕动抑制的腹胀满，此时半夏的作用应该为兴奋肠运动。基于上述认识，可以得出半夏具有双向调节胃肠机能的作用。三是呼吸系统病症。半夏有治疗咳嗽的作用。配伍方面多和麻黄合用。其机理除了作用于咳嗽中枢外，对于呼吸道腺体的分泌也是有一定有抑制作用。后世化痰名方二陈汤即以半夏为君药。所谓的“化痰”其实是抑制腺体分泌，使分泌物减少的意思。半夏被推为化痰良药，想必离不开这个机理的。《金匮要略》中黄芪建中汤中有“疗肺虚损不足，补气加半夏三两”之语，推测是呼吸道分泌亢进，痰液阻塞气道，加之虚劳病人无力咳出痰液而表现呼吸衰弱，于是，古人便认为是肺虚不能收敛。用半夏后痰液减少，呼吸畅利，由此认为半夏有补气作用。《神农本草经》说半夏“止汗”，经方中没有明显体现。总之，半夏的药证的多方面的。其作用机理大致考虑为中枢性和外周性两个方面。不过，就半夏的药物基源来看，张仲景使用的是生半夏，而今天的出于追求所谓安全的姜矾的反复炮制，是否有能重复昨日的疗效，还需要打一个大问号。
14.药证新探——黄芪黄芪治疗的“汗出而肿”超出了《神农本草经》的范畴。从临床应用来看，黄芪治疗的水肿多见于肾病综合征的低蛋白水肿。这种水肿是由于大量蛋白尿导致血浆胶体渗透压低下，水分外漏于组织间隙所致。往往表现为凹陷性，压之如泥不容易回复。和麻黄治疗的水肿有明显的区别。黄芪治疗此种水肿的机理可能为以下两个方面：一条途径是“截流”，即控制蛋白尿，减少机体蛋白质丢失。其作用可能是修复肾小球基底膜。这条途径的前提是肾小球基底膜损伤的程度必须在可以修复的范围。如果属于不可逆性，黄芪也同样鞭长莫及。另一条途径是“开源”，即促进肝脏对白蛋白的合成，从而提升血浆白蛋白浓度，纠正低蛋白血症。恢复血浆胶体渗透压，把血管外多余水分“吸入”血管内，再由肾脏排出，最终达到消肿目的。这条途径的前提是肝功能必须正常，如果肝功能障碍或完全丧失，如肝硬化失代偿阶段，即使用大剂量黄芪恐怕也合成不出白蛋白。传说当年陆仲安用大剂量黄芪治疗胡适的糖尿病肾病水肿，收到满意疗效，后来又用大剂量黄芪治疗孙中山肝腹水却失败遭谤。前者是通过促进肝脏合成白蛋白，使白蛋白“生产”超过“丢失”，从而维持血浆白蛋白在一定浓度而实现消肿。后者肝脏已经丧失了合成蛋白的能力，任凭人为地提供多少原料也无法让“坏机器”多出“产品”，相反，门静脉高压使得消化道淤血，服用大剂量黄芪反倒加重胃肠负担而造成不适。此时的消肿治疗应该补充外源性白蛋白。倘若陆仲安早知道其中道道，恐怕是不会这么干的。
15.药证新探——白术白术的作用并非单一，要根据其配伍来考虑。白术配茯苓是张仲景治疗水饮最为常用的药对。从条文来看，它们的出现有以下规律。一是小便不利；二是心下满；三是多见口渴；把这三个症状联系起来看，病变的实质便是水饮停留在心下部位。心下部位即是现代医学所说的胃。水分停留于此，不能进入小肠得以吸收入血，导致机体缺水，从而小便量少，其人口渴索水。虽饮水多却不解渴，甚至胃不受纳而被迫吐出。水饮所停，只能在胃，而非膀胱。而所主小便不利则多为脱水症状，而非膀胱或尿道症状。由此可知，白术配茯苓乃逐心下停水。古人认为白术有“生津”功效。其实就是白术促进胃肠内水液吸收入血，解除机体缺水状态的结果。和人参麦冬地黄沙参这些滋阴药物的“生津”有所不同。后者大多是以胃肠内干燥无水液潴留为前提，胃肠的吸收机能不存在太大障碍。另外，白术配黄芪主治汗出而肿。《神农本草经》谓白术主“止汗”，黄芪证也是汗出而肿，两者配伍是取其合力所在。白术配伍麻黄附子也治疗肿，但其肿的同时伴随疼痛。配伍麻黄治疗的多为肾脏病之水肿，为肾脏排泄之促进药。白术还是治疗“眩”的要药。请看泽泻汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、桂枝芍药知母汤、真武汤以及《近效方》术附汤等条文中都有“眩”。后世治疗眩的处方也常配伍白术，如半夏白术天麻汤。《千金方》里有一些治疗头眩的处方也含有白术。古人认为眩与“水气上冲”有关。“水气”居何处？最常见的部位是心下。张仲景说的“心下”多指今天的“胃”。“心下有水气”翻译成今天的话就是“胃内有过多的液体潴留”。需要注意，“心下有水气”不是一个纯粹的病机词汇，而是医者确确实实探测到胃内有较多的水液停留。这种腹证即是胃内振水音。那么，发生于上部的“眩”和存在于中部的心下水气两者之间到底有什么内在联系？古人的解释是“水气上冲”。但“水气上冲”只是从哲学上宏观上进行的推理，其实质又是什么？著者认为白术主治的“眩”应该与胃源性眩晕有关。其机理可能是胃内潴留液刺激迷走神经，反射性引起脑部血液流变学发生障碍，影响脑供血所致。当然，不能否认白术治疗诸如梅尼埃氏病、低血压和脑动脉硬化等导致的眩晕。白术治疗眩常配伍附子、茯苓和防风等。
16.药证新探——茯苓从张仲景经验来看，茯苓主治眩悸。后世医家认为茯苓能“宁心安神”。合观之，则茯苓具有镇静作用。镇静，主要是针对神经精神系统而言的。茯苓镇静，多与半夏和桂枝合用。半夏厚朴汤证为神经症状，苓桂剂也多为神经症状，多有“悸”的表现。《神农本草经》谓茯苓主“胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸……”前者类似于奔豚病的逆上，为神经症状；后者则是精神症状。防己茯苓汤治疗“四肢聂聂动者”； 茯苓桂枝白术甘草汤治疗“发汗则动经，身为振振摇者”； 真武汤治疗“身目闰动，振振欲擗地者”。从这三条可以看出，共同特点为肌肉的不自主抖动，都用茯苓。可知此种症状当为茯苓所主治。可进一步推测，茯苓对肌肉也有镇静作用。《神农本草经》还说茯苓主治“口焦舌干，利小便”。 “利小便”说明原有小便不利。那么，“口焦舌干” 的情况还能“利小便”吗？口渴而小便不利，显然是脱水症状。那么，在脱水情况下又能用茯苓吗？本来就水分不足还要再去利尿，实在是讲不通的。那么，难道是经文写错了吗？也不是！茯苓所治疗的脱水是病人能进水入口，但水分却只能停留在胃，却不能排入小肠。而水分的吸收主要在小肠完成。既然不能进入小肠，则无论喝多少水也纠正不了全身的脱水状态。这种情况大多见于幽门梗阻导致的胃潴留。茯苓泽泻汤治“胃反，吐而渴，欲饮水者” ；五苓散治疗的“渴欲饮水，水入则吐者”之“水逆”证；还有《外台》茯苓饮治疗的“心胸间有停痰宿水”等，这些描述都类似于胃扩张和胃潴留。基本上又都把茯苓列入方名。尤其是茯苓泽泻汤，重用茯苓达半斤。提示茯苓有促进胃中水分转入肠道或者促进肠道对水分的吸收作用。而并不是单纯的增加肾脏分泌尿液来利尿。一旦脱水得以纠正，则口渴而小便不利自然一并消失。张仲景常把茯苓和白术配伍使用来治疗心下有水饮而证见口渴和小便不利，这是二者主治的共性。那么，茯苓和白术两者之间又有什么不同之处呢？从张仲景原文来看，腹满者可以使用茯苓而不用白术。肌表之水多用白术而少用茯苓，如越婢汤加白术而不加茯苓。肢体关节的肿痛多用白术少用茯苓，如桂枝芍药知母汤、甘草附子汤、去桂加白术汤等。能够配伍附子“走皮中，逐水气”的是白术而非茯苓。不仅是肌表之水，就是心下停水之重者，也多用白术而不用茯苓。如泽泻汤和枳术汤都用白术。可见，就治疗水饮来说，茯苓不及白术。若论镇静，茯苓则远较白术擅长。那些治疗悸、动、惊、恐的处方，可以没有白术，但决不可没有茯苓。
17.药证新探——猪苓猪苓“利水道”，主要治小便不利。但《神农本草经》却不说“利小便”，就字面来说，“利水道”和治小便不利应该是有一些区别的。但《神农本草经》里“水道”作何解？著者尚不清楚。姑且按照后世观点认为猪苓治小便不利吧。那么，猪苓是不是单纯的利尿药？除此之外还有没有其他作用？和茯苓泽泻等利水药到底还有什么区别？我们先不看其他利水药特征，把目光集中到经文上来。“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”我们看“脉浮发热”，为里热外达之象，虽非表证，但既然热欲从外而解，难道不该顺势而为发汗解热吗？再看，“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。” 两条经文都有“渴”，前者可用猪苓汤，后者却不可用，区别就在“汗出多”，而不是“渴”。且《金匮要略》也说“……当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”可知，前者虽“脉浮发热”必无“汗出多”。可以是汗出少或根本无汗。由此进一步推测，猪苓汤除了利小便外，应该还有发汗解热作用。那么，有证据支撑吗？有！《本草备要》说猪苓“开腠发汗”，甄权也说猪苓“解伤寒瘟疫大热，发汗，主肿胀，满腹急痛”。 《本草备要》说滑石“上开腠理而发表，下走膀胱而行水”《本草求真》说滑石“然其开窍利湿不独尽由小便而下，盖能上开腠理而发表……”李时珍、章虚谷也认为滑石“利毛窍”。如此看来，猪苓汤的发汗解热主要依靠猪苓和滑石。五苓散也发汗，除桂枝以外，猪苓作用也不容忽视。综上所述，猪苓除利水以外，还有发汗解热作用。发汗，未必都用麻黄桂枝细辛，滑石猪苓也一样可以发汗。前者发汗乃解除表证，后者发汗乃把里热清透出去。发汗不能等于解表。至于猪苓汤是否可以发汗解热，值得临床观察。
18.药证新探——泽泻泽泻和白术、茯苓都是利水药。相比之下，泽泻的利水作用似乎更为专一，而且使用范围也比后者广泛。《神农本草经百种录》说泽泻“凡挟水之疾，皆能除之。”《千金翼方》也说泽泻“逐膀胱三焦停水”。其配伍也比较广泛，既可以配温性的桂枝，也可以配寒性的滑石；可以配伍水分药，可以配伍血分药；泻可以配葶苈子 商陆根，补可以配干地黄 薯蓣 山茱萸；配伍白术茯苓治疗心下停水；配伍猪苓茯苓治疗小便不利；长于利水，广于配伍应该是它的特点。从上述的7张含有泽泻的经方来看，有4张是不作煎剂的。在作煎剂的3张经方中，泽泻汤用泽泻5两，白术2两，以水2升，煮取1升；茯苓泽泻汤用泽泻4两，先用水1斗煮取3升，再内泽泻，煮取2升半；猪苓汤用泽泻1两，以水4升，煮取2升。由此不难看出：泽泻量越大，煎煮用水越少。是不是可以作出如此推测——泽泻不耐煎煮，应该速煎或作丸散剂型？或问：因为心下有水，不能服用过多的药液，所以才以少量水液煎煮。但为什么不先用多量水煎煮，然后再象小柴胡汤那样进行二次煎煮以浓缩呢？尤其泽泻汤，两味药共7两，却用水2升，暂不说要挥发煮去多少水了，但看这么多药材的浸润要吸收多少水？煮取1升，煎煮的时间又该多久？茯苓泽泻汤以3升药液煮取2升半，4两泽泻仅仅煮掉半升水，这种快速煎煮在经方中是不多见的。或曰：彼时所用可能是鲜品。但若冬季所用何来这么多鲜品？排除这些，最能让人信服的解释就是张仲景不愿意煎煮时间太长。是担心煎煮时间太长泽泻中有效成分破坏过多？还是不希望太多成分被煎出？总之，张仲景煎煮泽泻的经验值得我们探讨。
19.药证新探——滑石滑石是一种层状含水镁硅酸盐，这种矿物由于质软光滑，具有很强的滑腻感，故称为滑石。具有良好的润滑性能。其超细粉有良好的吸附性和覆盖性。滑石在张仲景书中使用的频率不是很高，为了进一步探讨它的应用规律，我们有必要参考《神农本草经》及后世医家的观点。《神农本草经》说滑石主“癃闭，利小便”。“癃闭”是排尿困难性疾病。其中，以小便不利，点滴而短少，病势较缓者为“癃”；而小便闭塞，点滴不通，病势较急者则称为“闭”。这里的“闭”，应该指膀胱有尿却排不出，而不是指膀胱无尿可排。后者为肾脏疾病导致尿液生成障碍，中医多归于“关格”病中。《千金翼方》说滑石“通六腑九窍津液”。 “六腑”之中应该包括膀胱，“九窍”自然包含尿道和膀胱之窍。《本草备要》则直言滑石“下走膀胱而行水”。此处的“行水”无疑是行膀胱之水。再来看《神农本草经》所说的“利小便”应该是利潴留于膀胱内的小便了。由此，我们可得出结论：滑石主治窍性小便不利，具有开通膀胱下口“闸门”的特能，并非单纯利尿。《金匮要略》“消渴小便利淋病脉证并治第十三”记载使用滑石的方子有三张，《千金翼方》治疗淋闭的方剂也频繁使用滑石。后世医家还用滑石治疗“石淋”。这些提示滑石是治疗“淋”病的要药。以今观之，“淋”病多属于泌尿系感染，以膀胱刺激征为突出表现。尿频、尿急、尿痛甚至血尿是常见症状。那么，滑石为什么能治疗这些呢？汤本求真说：“其粘滑性能缓和包摄膀胱、尿道、肠管之炎性粘膜面，故能利尿或止泻。且其寒性同时有益于消炎的作用。”我们知道含有滑石的猪苓汤可治疗下利，《神农本草经》也有类似记载。后世医家大都认为是通过利小便来达到实大便目的的。但却忽视了滑石的吸附性和覆盖性发挥的作用。滑石口服可直接作用于肠管粘膜，因此，著者赞成汤本求真所说的“粘滑性能缓和包摄肠管之炎性粘膜面”而达到止泻作用。从滑石的主要成分来看，矿物质不大容易吸收入血。既然不能进入血液则如何到达泌尿系统？因此，汤本求真所说的“粘滑性能缓和包摄膀胱、尿道之炎性粘膜面”而达到利尿作用不好理解。但从滑石的切实治验来看，其中肯定包含某种可以被吸收入血的药理物质。该成分通过肾脏排泄而覆盖输尿管、膀胱以及尿道整个尿路粘膜，缓和其充血水肿的炎症。抑或阻细菌等断病原体对尿路粘膜的吸附，降低再次感染的机会。也有可能改变尿液成分或酸碱度，使病原体失去存活的环境。后两者只是著者的个人推测。但从滑石的性能和汤本求真的观点来看，至少可以认为滑石是泌尿系统粘膜保护剂。甘草和阿胶也有类似功能，故常与滑石配伍使用。《神农本草经》还说滑石治疗“女子乳难”，这是张仲景没有涉及的。这里的“乳难”并非是指乳汁减少哺乳困难，而是分娩困难。“乳”作分娩解。甄权也认为可以治疗产难。《备急千金要方》治疗“产儿胞衣不出”的牛膝汤、“养胎篇”中“滑胎，令易产方”以及治疗“胎死腹中”等方剂都含有滑石。徐灵胎在《神农本草经百种录》滑石条解释“女子乳难”说：“乳亦水类，滑石利水且能润窍，故有通乳之功”。很显然，是望文生义和牵强附会。如果真的用滑石来通乳，那么，利小便使水液下行，与促进乳汁生成岂不背道而驰吗？从理论上是讲不通的。由此，可以推测滑石能促进胎盘剥离或促进子宫收缩的作用。
20.药证新探——防己经方用防己的频率不高，主要治疗水肿，如防己黄芪汤和防己茯苓汤。《千金翼方》也说防己“疗水肿”。《本草备要》说防己“为疗风水之要药”。《备急千金要方》卷第二十一“水肿”篇中许多方剂都用到防己和木防己。从该篇来看，水肿发生的部位有腹肿，有四肢肿，有面肿，有通身大肿，眼合不得开。配伍上，多配白术、茯苓、泽泻、猪苓、大豆、葶苈子等。后世医家常用防己治疗关节疾病，如《古今录验方》的防己汤，“疗风发历节，四肢疼痛，如捶锻不可忍者”，后世的四妙丸也治疗关节炎的红肿疼痛。《药性赋》说“防己宜消肿去风湿之施”。可见，防己可治疗四肢关节的风湿性（广义的风湿）疾病。《千金翼方》说防己治疗“风肿”，是否为这类疾病呢？防己黄芪汤在《金匮要略》中主治的条文共三处。治疗“风湿”一条，治疗“风水”的两条。“风湿”和“风水”是两类不同性质的疾病却都使用防己黄芪汤，说明二者之间一定有相同的病理机制。结合现代医学来看，广义的风湿性疾病有免疫性疾病的性质。如类风湿性关节炎即属于自身免疫性疾病，可能是病毒等微生物感染后使机体的免疫球蛋白G（IgG）变性，变性的IgG刺激机体产生相应抗体（即类风湿因子）。变性的IgG和类风湿因子再结合成复合物沉积于关节滑膜而导致关节炎，属于Ш型变态反应范畴。而“风水”则类似于现代医学的急性肾小球肾炎。其发病机理是链球菌等病原体和相应抗体结合形成免疫复合物，这些复合物沉积于肾小球基底膜激活补体系统，引起肾小球损害。也是属于Ш型变态反应范畴。这一型变态反应是通过免疫复合物来致病的，又叫免疫复合物型变态反应。那么，防己黄芪汤是否通过抑制变态反应来发挥治疗“风湿”和“风水”的呢？防己是否具有干预免疫复合物形成作用？这些问题值很得研究。《千金翼方》说防己主“诸痫”和“中风手脚挛急”，二者都属于脑部疾病。提示防己可以治疗脑病，这似乎也为防己地黄汤使用防己的解释找到了落脚点。《备急千金要方》卷八“诸风”篇的三张“小续命汤”也都用了防己。从它们主治的条文来看，颇似现代医学脑血管意外的表现。这类疾病多有脑血管痉挛或狭窄，脑供血不足以及由此引发的脑水肿。这些方剂都用了麻黄、桂心、川芎、黄芩等，它们或多或少都有扩张脑血管作用。那么，与它们结伴而行的防己在此是否也发挥扩张脑血管的作用？抑或是减轻脑水肿？抑或是降低脑神经的兴奋性？毕竟，“诸痫”和“中风手脚挛急”都是脑神经兴奋性增高的结果。总之，防己具有治疗脑部疾病的特能。《金匮要略》里还用到木防己。那么，木防己在木防己汤中起着什么作用？张文钊编著的《腹诊证治》中说木防己能疏通波及全身的体液的郁滞和郁血。有镇痛和利尿的功能，还可促使胸导管淋巴液的流出。这个解释有一定道理。因为淋巴系统是静脉系统的辅助部分，在心功能不全时，不仅静脉回流受阻而郁血，淋巴也同样回流受阻。但这可能仅仅是木防己发挥作用的一部分，还需要进一步研究。
21.药证新探——葛根葛根在葛根汤和桂枝加葛根汤中的作用很明确，即是治疗“项背强几几”。那么，葛根在葛根黄连黄芩汤中所起的作用又是什么呢？吉益东洞说：“葛根黄连黄芩汤，其用葛根最多，而无项背强急之证，盖阙文也。施诸下利，喘而汗出者，终无有效也。项背强急而有前证者，即是影响也。其文之阙，斯可知也耳矣!”他的观点是葛根黄连黄芩汤证应该有项背强急。还是遵从葛根汤和桂枝加葛根汤用葛根的规律。后世医家认为葛根有升提清阳作用，能将肠道水分升提而发挥止泻作用。但章次公反对升提之说，他说：“前人视葛根能升提清气，故治泄泻，实则葛根所以止泻，在其所含淀粉之作用，与升提无关。《汤本求真》论本品曰：本药含有多量淀粉，故有缓和包摄作用，于表则缓解筋骨挛急，于里则制肠之蠕动亢盛，乃缓和包摄肠粘膜，故能发挥止泻作用。”他说葛根止泻或许有些道理，但所引用的汤本求真的说法，未必能站住脚。淀粉缓和包摄肠粘膜之说，颇牵强。首先，葛根在煎煮过程中，能有多少淀粉被煎出？这些淀粉即使大部分能被煎煮出来，但进入胃肠在胰腺分泌的淀粉酶作用下，则进一步分解为多糖，是否还有包摄肠粘膜作用？再说，既然是利用淀粉的缓和包摄作用，那么，山药、天花粉、粳米等都含有大量淀粉，应该可以作为替代品了？显然不可以！那么，葛根在葛根黄连黄芩汤中所起的作用除了止泻以外又有什么呢？还是从条文来分析吧！“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。” 首先，“太阳病，桂枝证”为什么会出现“医反下之”？难道张仲景时代医生会庸到这种地步？一般不会如此！其中令人信服的理由是此时出现的桂枝证一定不典型。可能出现发热、面红、汗出、便秘，可能身热很明显。乍一看，很类似于阳明腑实证，所以，才出现医者误判而用下法。其次，张仲景明确提出“表未解”，那么，在治疗方面，一定不能忽视解表的。葛根的作用不会仅仅是止泻吧？再次，从“利遂不止”和“喘而汗出”来看，其人很可能会出现脱水症状。体内水分经肠道和汗腺两条途径外泄，不能不考虑脱水之虞。那么，葛根的作用难道就没有补充水分的意义吗？最后，再来参考《神农本草经》的观点。该书谓葛根主“消渴，身大热……”，而且，明确地把这两方面放在最前面，说明这是主要作用。由此，可以推测葛根在本方中的作用是发散解表和纠正脱水，不仅仅是止泻。止泻，主要还是靠黄芩黄连。否则，其他阳明病的下利方中为什么没有见到葛根的影子？由此，也可以推测，葛根黄连黄芩汤证应该有身大热和口渴的症状。章次公又说：“葛根除主治项背强急外，其作用为清热解肌，止渴除烦，用之治身发热不恶寒，或自身微汗出而咳喘之症，无不效如桴鼓。……故太阳表邪化热，将转阳明之时，其重要关键，即在葛根，尔时之葛根，诚有举足轻重之势。”这种观点，可谓至理名言！
22.药证新探——瓜蒌根栝蒌根主治“渴”。那么，“渴”字向我们传达了什么信息呢？其背后又隐藏了什么样的病理变化呢？著者试从三个方面进行解读。其一，“渴”提示人体失水。失水又叫脱水，是指人体水和钠共同丢失而引起的一系列临床表现。机体缺水则刺激下丘脑渴感中枢导致口渴。病人本能地引水自救。而当水液摄入量达到一定程度，或失水得以纠正则渴饱满中枢的兴奋感即消失，病人渴感也随之解除。并非所有的失水都会出现口渴。当水的丢失多于钠的丢失时才会出现口渴，相反口渴多不明显。就口渴的程度来说，也和失水有密切关系。当缺水量达到体重的2%时，仅有口渴而可以没有其他症状。当缺水量达到体重6%时则表现为烦渴，同时还伴随其他症状。而当失水太多，达到重度失水时，病人常常出现神志障碍，反倒不能诉说口渴了。即使体内已经非常缺水，但却没有能力提出索水要求了。失水的原因很多。从《伤寒论》来看，大致为汗吐下治疗方法使用过分。而病情迁延消耗增加，加之病人饮食摄入不足也是失水的重要原因。因此，有人认为“保胃气，存津液”是治疗外感病的六字真言。知道这些，可以提前给予补充水液，而不应该非要等到病人出现口渴时再决定启用养阴药。其二，“渴”提示口腔内唾液腺分泌机能低下。不仅人体在失水时导致口渴，当口腔粘膜局部干燥，也一样可以刺激渴感中枢导致口干口渴。那么，什么情况下会出现口腔粘膜干燥呢？当腮腺和舌下腺等唾液腺分泌过度减少时，口腔粘膜即会出现缺水干燥。比如干燥综合征和服用阿托品和莨菪碱类药物时。前者是腺体分泌机能障碍，后者是支配腺体分泌的神经被阻断。张仲景用栝蒌根常常要去半夏，似乎二者是一对不共戴天的死对头。这又是为什么呢？半夏是传统的燥湿化痰药，能减少痰液的分泌，推测可能有抑制支气管腺体和唾液腺的分泌作用。唾液腺分泌减少无疑加重病人口渴感，所以必须去掉半夏。至于说栝楼根是否具有促进唾液腺分泌作用，著者尚未知晓。也许栝楼根本身对唾液腺没有任何作用，而是为了纠正整体的失水。也许半夏对纠正整体失水并无妨碍，仅仅是因为它对唾液腺的局部影响而被排斥。这一切只能依赖临床试验来揭开谜底了。其三，从栝楼根常用于治疗消渴病来看，其中不排除患外感病的人群中有一部分是糖尿病患者。我们知道，古人所说的“消渴”病，其中包括今天所说的糖尿病。换言之，中医的“消渴”病和现代医学的糖尿病两者之间有交叉部分。《千金方》里治疗消渴的方剂中就广泛使用栝楼根。今天的临床和药理研究都表明栝楼根有降低血糖作用。基于此，我们可以推测在使用栝楼根的病人中，一定不乏糖尿病患者。比如，糖尿病并发外感或合并其他病症等。而感染或其他疾病又常常是糖尿病血糖升高的诱因。大量的葡萄糖从尿中丢失也带走了大量的水分，造成人体失水而口渴。此刻，降低血糖即是从原因上根治了脱水。从这一角度来看，栝楼根又不是单纯的补充水分药。
23.药证新探——黄连黄连是常用中药，临床应用十分广泛，尤其外感热病出现脑机能障碍时更是离不开黄连。黄连阿胶汤治疗的“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”是脑机能障碍的表现；黄连解毒汤治疗的“时疾……呻吟错语，不得卧”，《肘后方》用黄连解毒汤治疗伤寒温病“若已六七日，热极，心下烦闷，狂言见鬼欲起走”是脑机能障碍的表现；《疫疹一得》清瘟败毒饮治疗的“疫症初起，发热恶寒，头痛如劈，烦躁谵语……”也是脑机能障碍的表现；陶节庵的三黄石膏汤治疗阳毒发斑、身黄如朱、眼珠如火和狂叫欲走等，也是脑机能障碍的表现。安宫牛黄丸和牛黄清心丸也都主治热病引起的脑机能障碍。众所周知，外感热病的极期最易损害脑组织。诸如病原体及其产生的毒素、炎症因子、氧自由基等对脑组织都有强烈的杀伤毒性。上述这些方剂都含有黄连，说明黄连具有保护脑组织的作用。中医把神志亢奋性症状归属于“心火”范畴，并认为黄连能泻“心火”。是否可以认为：黄连泻“心火”，实质上就是对脑机能起到良性干预和保护作用？那么，黄连对脑机能的良性干预是否仅仅见于急性热性病呢？不是！《神农本草经》谓黄连“久服令人不忘”。很显然，这不是治疗急性热性病的。我们知道，人的记忆是大脑皮层机能之一，主要由海马回主管。既然黄连能“令人不忘”，提示黄连有保护或促进大脑皮层机能的作用。《中国社区医师》杂志2003年第一期的“中药与经典方”谈到：日本的长泽治夫用黄连解毒汤治疗脑血管障碍后遗症病人20例，有效率达70%，并认为黄连解毒汤能使全脑平均血流量增加，与记忆有关的海马回周围增加更明显，增加缺血灶周围血流量，缩小梗塞灶。日本汉方家还以黄连解毒汤治疗脑血管性痴呆。本病也有健忘等神志障碍的表现。其中，黄连对脑组织的良性干预在黄连解毒汤功效中应该占有重要地位。值得关注的是，黄连的“健脑作用”可能会为治疗老年性痴呆等疾病提供重要的科研思路。果真如此的话，在逐渐步入老年化的当今社会，黄连将会再次展现迷人的魅力
24.药证新探——黄芩我们知道黄芩主治血证。但张仲景治疗血证的药物很多，那么，黄芩主治的是哪一种血证？众所周知，黄芩治疗的是热证的出血。和干姜、艾叶所主的血证截然不同。热证出血的发生机理与血管的扩张有一定关系。章次公说：“实则黄芩之效，仅能减低局部之充血及炎性机转。”所谓的炎性机转，无非是“红、肿、热、痛和机能障碍”。可见，黄芩治疗血证的机理和减轻病变局部之充血及抗炎有关。章次公还说：“黄芩古人谓多服化火，此种理论大抵是古人经验所得。故事实上甚确，例如胃部出血者，若单独用黄芩，血反不止。胃部出血，古人以为火势上炎，用黄芩降折其热，原属内经之正治法。今有此反不止之现象，故古人疑黄芩有化火可能。此亦药理之难索解者。意者少用则健胃消炎，多用则反增刺激之性欤。”这又给我们带来了新的问题。一是黄芩为什么既能止血，又不能止血？就“胃部出血”来看，未必都是“火势上炎”，其中也可以有寒证。此时，若不加分析概用黄芩，则难免有无效病例。黄芩主治的胃部出血，其胃粘膜多呈充血乃至糜烂状态。二是黄芩果真有“多服化火”之弊？不可能！寒性药的性质决定黄芩不会化火的！那么，为什么会出现“单独用黄芩，血反不止”呢？假如是对证的情况下用黄芩出现这种现象，要考虑黄芩除了能作用于血管外，可能所含有的另外某些成分能作用于凝血和溶血系统，干扰局部血液凝固。《神农本草经》说黄芩“下血闭”，如此看来，既然能“下血闭”，肯定不会是利用止血作用了。其血色多黯红，质粘稠或有血块，是黄芩所主治血证的特点。本来血液粘稠度就很高，使用黄芩该不会进一步增加粘稠状态。反观之，黄芩一定具有抑制血液粘稠作用。其实，这些看似矛盾，并不矛盾。因为中药所含有的成分很复杂，对人体的作用也不是单一的或者单向的。不同的剂量，不同的配伍和不同的用法其发挥的作用也是不同的。况且，就单位中药来说，其品种也并非一种，产地也并不统一，所含有的成分更是难以统一。这样看来，黄芩的“多服化火”的认识也无需辩驳了。
24.栀子、豆豉《经方例释》对栀子豉汤的按语云：“栀豉证，一日烦热胸中室；一曰身热不去，心中结痛；一曰反复颠倒，心中懊依。其条栀子干姜汤证、栀子厚朴汤证，皆无心胸结痛，即无豉。是栀子治烦、豉治心胸结室，分别截然。”费维光《中医经方临床入门）谈到远田浴政的观点，他说：“首先要知道，甘草和生姜是一种经常与各种生药配合而形成单纯汤的基本生药，栀子与以上两种生药配合，分别形成栀子甘草汤和栀子生姜汤，这在临床试验并没有什么不可思议的。其中对心烦少气者和心烦呕者，很能对症，以后又在这种药方中加入了香豉，发现对心中懊依者有效，就把加入香豉的经验固定化下来。又以后，不用加入甘草和生姜，使栀子直接与香豉配合……”可知，栀子豉汤条文中心胸之诸多症状是豆豉所主，烦热、身热不去乃栀子所主。栀子干姜汤治“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者”，下之后用干姜为经方体例，则“身热不去，微烦者”为栀子主治。栀子主“烦”，不是今天的烦躁、精神不安。烦，从“火”.当为发热的感觉。烦与热的区别有可能是内部的称为烦，体表的称为热，如身热，心中烦；主观感觉的可能叫作烦，客观感觉的叫作热。再者，烦与热可能在程度上有差异。结合栀子豉汤条文来看，这种烦与身热大多数是在汗吐下之后，是否与汗吐下造成的脱水有关呢？这也是值得注意的地方.《金匮要略》第二十四篇云：“治六畜鸟兽肝中毒方，水浸豆豉，绞取汁，服数升愈。”可知豆豉有解毒作用。医者用“丸药”下之，“丸药”是否有毒呢？换言之，胸中的症状是否与“丸药”毒性有关呢？豆豉之用，是否解“丸药”之毒？该篇又云：“治食蜀椒中毒及食蒜或躁方，浓煮豉汁，饮之解。”蜀椒与蒜都是辛辣之物，刺激食管及胃而出现化学性炎症，推测其症状可能类似于“心胸结痛”。豆豉或许能够缓解食管与胃的炎症。25.大黄大黄是经方使用极为广泛的药物，其通腑泻下、祛驱血、止血等作用不必多言。换一个角度看看大黄的“诱导”作用。《金匮要略》苓甘五味姜辛半杏大黄汤条下有“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”。“利之”就是大黄对血液循环的诱导作用。大黄可以引起腹腔器官充血。一方面，诱导子宫出血，治疗闭经及月经不畅等；另一方面，大量的血液趋于腹腔，缓解了头面部充血状态，有利于上部出血的治疗。对因脑充血之精神神经症状也有缓解作用，对五官科炎症之充血也有减缓之功。桃核承气汤是大黄这一作用的集中体现。泻心汤治疗吐血、衄血，不能排除大黄的诱导作用，但应该以止血作用为主。大黄能够促进血液凝固，所含鞣质又有收做之功。“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”“支饮”类似于现代医学的肺心病，出现心功能不全时，肺部瘀血而呼吸困难。此方用大黄六两，胜于大承气汤许多。推测也是将血液诱导到腹腔而缓解胸腔症状。腹腔是人体最大的体腔，相比之下，胸腔、颅腔要小得多把血液诱导至腹腔，足以缓解因炎症或其他因素导致的他处充血。腹腔位于人体之下方，有利于血液流向此处，是非常理想的“泄洪区”。大黄的诱导作用巧妙地改变了血流分布，缓解了其他部位的压力。但从这个角度来看，其用途也是非常广泛的。26.芒硝芒硝，现代用的是硫酸钠。通过正仓院的药物研究考证认为，古代的芒硝是硫酸镁。芒硝有利尿和泻下作用（大塚敬节.金匮要略研究，王宁元，孙文墅译，北京：中国中医药出版社，2016），口服硫酸镁有良好的导泻功能，因此硫酸镁又叫泻盐。硫酸钠同属容积性泻药，但其泻下强度不及硫酸镁。硫酸镁水溶液具有一定渗透压，硫酸根与镁离子都不被吸收，因此，硫酸镁“拉住”肠内水分不进入血液，肠内保有大量水分，刺激肠蠕动而排便，同时软化干结的粪便利于排出。除此之外，硫酸镁能刺激十二指肠黏膜，反射性地引起胆总管括约肌松弛、胆囊收缩，从而促进胆囊排空，有利胆之功效。容积性泻药比较缓和，没有接触性泻药导致腹痛的弊端。大黄属于接触性泻药，并不增加肠内容积。两者合用，是不同类型泻药的配伍。结胸病类似于急性腹膜炎的表现。大陷胸汤用芒硝一升，剂量非常大，且服后“得快利”，貌似芒硝起着泻下作用。事实上，大陷胸汤治疗的是腹膜腔内有液体渗出，肠腔内并无可下之物,只是借助肠道将腹膜腔内水分“拉”进来并排泄出去。大剂量芒硝起到的是脱水作用。基于此，对于患有冠心病和脑动脉硬化的老年患者，是要慎重使用芒硝的。大量脱水导致血液浓缩，容易诱发心绞痛、心肌梗死和脑血栓形成。27.厚朴厚朴主治腹满，多与枳实、大黄配伍。腹满，应该是肠道平滑肌处于迟缓状态，肠管内积气较多，腹部显得膨隆，患者感到整个腹腔有挤压感。厚朴治疗腹满，是促进肠蠕动以排除肠腔内容物而实现的。经方还用厚朴治胸满，如枳实薤白桂枝汤、厚朴大黄汤。如果胸满因支气管痉挛所致者，用麻黄较多。厚朴所主的胸满可能类似于阻塞性肺气肿之类的疾病，不一定是支气管因素，有可能是呼吸肌问题。呼吸肌包括膈肌、肋间外肌、肋间内肌，其中，膈肌是主要呼吸肌。吸气时，膈肌收缩，膈肌的穹隆部下降，胸腔空间增大；肋间外肌收缩，向上、向下移动肋间内肌舒张，增加胸廓的容积，完成吸气的过程。呼吸时则恰恰相反。厚朴治疗胸满，是否与调节呼吸肌功能有关？呼吸肌属于骨骼肌，厚朴有解除肌肉紧张作用。另外，腹胀时，来自腹腔的压力较大，也影响膈肌下降，厚朴减轻腹胀，也利于膈肌下降。28.积实叶橘泉认为张仲景所用的枳实不是今天的“枳实”，而是今天的“枸橘”（《中国百年百名中医临床家丛书·叶橘泉》)。今之枳实是芸香科植物酸橙及栽培变种或甜橙的干燥幼果，为柑橘属；枸橘即臭橘，又叫枳，为芸香科枳属。《名医别录》说枳实“主除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气胁风痛，安胃气，止溏泄，明目”。经方用积实许多方面与此吻合。“逐停水”，多与白术配伍，如枳术汤、茯苓饮；“心下急”多与芍药配伍，如大柴胡汤；“痞痛”。，如桂枝生姜积实汤治“心中痞，诸逆心悬痛”；“消胀满”，多与厚朴、大黄配伍治疗腹满。枳实的应用比厚朴广泛，不仅适合胃肠气滞，也适合水停；不仅胀满，还有痛、痞、急、结。29.石膏《神农本草经》云石膏“主中风寒热”。其所含成分主要是硫酸钙，但有观点认为退热不是依靠硫酸钙，有可能是其中所含的杂质。杂质的含量很少，因此，退热时需要用大剂量才能取效。白虎汤、白虎加人参汤及竹叶石膏汤都是针对发热，都用石膏一斤。同时，大剂量使用也提示石膏安全性很大。因为白虎加人参汤用了石膏，主治有“渴”，于是得出石膏治渴的结论。这个结论不严谨。白虎加人参汤主渴，但白虎汤所主没有渴证。二者都用石膏，区别在于人参的有无，要说治渴，也应该是人参所主。即使白虎汤主渴，也不能得出石膏治渴的结论，方中还有知母、粳米、甘草。再者，含有石膏的其他方子，如大青龙汤、小青龙加石膏汤所主却没有渴，越婢汤所主还有“不渴”。《神农本草经》也只是提到“口干苦焦”，没有谈到渴。可见，把石膏与渴扯上关系有些牵强了。同样，也不能因为有的条文提到“汗出”而认为石膏所主有“汗出”，大青龙汤条文明示“不汗出”。小青龙加石膏汤与大青龙汤所主的条文均有“烦躁”，可否认为“烦躁”是石膏所主？也不一定！小青龙加石膏汤证的“烦躁”有可能是缺氧的表现，大青龙汤证的“烦躁”与发热、不汗出有关。《神农本草经》云石膏主“喘”，因此，与其说石膏治“烦躁”，不如说石膏治喘，尤其是与麻黄配伍时更应该与此有关。但石膏所主的喘，不是支气管痉挛的喘，应该是呼吸急促的样子。古之“喘”当为呼吸急促，今之哮喘古谓之“上气”。换言之、“喘”是呼吸功能处于亢奋的状态。那么，石膏应该具有抑制呼吸功能作用，包括减慢呼吸幅度，减少呼吸频次。基于这些分析，石膏的使用目标应该是过度通气。对于正常状态下的呼吸，石膏则没有什么影响。30.知母《药性赋》说“知母止嗽而骨蒸退”，可见，骨蒸而嗽是知母主治的重要目标。那么，骨蒸而嗽最常见于什么病呢？是肺痨，相当于现代医学的肺结核。《外台秘要》传尸方说（传尸）“骨髓中热，称为骨蒸”。“传尸”之病名类似于今之肺结核。肺结核是肺部传染性疾病，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为特征。现代医学认为，潮热、盗汗由结核杆菌产生的毒素引起，与肺部坏死组织的吸收也有一定关系。结核杆菌产生的毒素刺激交感神经系统，导致交感神经兴奋而引起一系列相关表现。潮热可能是交感神经兴奋导致骨骼肌的动脉舒张所致；盗汗则是交感神经兴奋导致汗腺分泌亢进的结果。除潮热、盗汗外，还有心脏方面的表现，如心动过速，患者表现为心悸，活动后加重，脉象也呈现数脉。交感神经兴奋刺激唾液腺分泌，但这种分泌却表现黏液性分泌，患者感觉到的是口干。知母治疗骨蒸，应该与抑制交感神经兴奋有关。白虎汤治疗的代谢亢进状态离不开交感神经兴奋的因素，这种状态不仅出现在热性病中，也可见于甲状腺功能亢进症，知母无非是通过抑制交感神经而降低代谢率。百合知母汤治百合病。百合病的表现有脉数、小便赤，发汗后可能还有汗出的症状，推测其人交感神经功能也是处于优势。酸枣仁汤不是治疗一切失眠的专方，从其用知母来看，方证应该有盗汗、心动过速、手足心发热等交感神经兴奋的表现。31.龙骨、牡蛎龙骨与牡蛎的配伍用于精神不安，表现为惊、狂、卧起不安、梦交等，客观体征上还有肚脐下腹主动脉的异常搏动感，即脐下动悸。《伤寒论》有关条文谈到“烧针”“以火迫劫之”，提示使用龙骨、牡蛎多与汗出有关。脐下动悸的患者大多数体力衰惫，腹壁菲薄，轻而易举就能摸到大动脉跳动。因此，龙骨、牡蛎之用，其急性者，多见于发汗脱水之后；其慢性者，多见于消耗性体质。小柴胡汤条下有“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”，此处的“胁下痞硬”有可能是肝脾肿大，这也是牡蛎与龙骨的差别之一。牡蛎的炮制采用“熬”。“熬”在古语方言里有炒的意思。现代临床多用煅的方法来炮制。古人在中药的保存方面可能与今天不同，很有可能是采用原材料的形式来保存，使用时现炮制，这样做的好处是最大程度保存了药效。经方使用牡蛎也应该是临时现炒或现煅的。牡蛎的主要成分是碳酸钙，炒或煅之后变成氧化钙，氧化钙入煎剂与水结合变成氢氧化钙，此时的水煎液呈碱性。若煅过的牡蛎放置时间过长，氧化钙吸收空气中水分变成氢氧化钙，氢氧化钙再与空气中二氧化碳结合又形成碳酸钙，疗效可能会受到影响。32.人参章次公说：“人参治顿虚。”诚如斯言！所谓“顿虚”，是指病情短暂，新出现的虚证。大凡汗、吐、下亡津液者，皆为“顿虚”，经方大多用人参。亡津液可以表现为“利止脉不出”，也可表现为汗多口渴。有人认为心下痞硬也是人参治疗的目标。从条文来看，心下痞硬大多与下后有关，一样属于“顿虚”的表现形式。《神农本草经》云人参“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸”；甄权说“凡因虚而多梦纷纭者加之”；《千金翼方卷六·妇人二》竹叶汤方后说：“若心中虚悸者，加人参二两。”可见，人参是重要的安神定悸药，但依然离不开“虚”这个大背景。实证的惊悸，则需要使用黄连。茯苓也有良好的安神定悸作用。《神农本草经》说茯苓主“忧患惊邪恐悸”。因此，人参用于安神定悸时，常配伍茯苓或茯神。《千金翼方卷六·妇人二》淡竹叶汤方后说：“人参、茯苓皆治心烦闷及心惊悸，安定精神。”《本草备要》在谈人参时也说“茯苓为使”。在实际应用中，人参和茯苓配伍来安神定悸的例子很多，如经方中的茯苓四逆汤和柴胡加龙骨牡蛎汤都主治精神亢奋，都含有茯苓、人参两味药。《千金要方》卷第十四风癫第五主五邪气入人体中，见鬼妄语，有所见闻，心悸跳动、恍惚不定之茯神汤即是人参、茯苓、茯神合用；主心气不足、心痛惊恐的补心汤也用人参、茯苓；其他还有大小定心汤、定志小丸等都含有人参、茯苓。《外台秘要》卷第十五治疗风惊悸方九首中，人参、茯苓（或茯神）同用的方剂占了八首。后世的十味温胆汤、天王补心丹也含有人参、茯苓。总之，人参配茯苓的宝贵经验值得很好地借鉴。33.麦门冬炙甘草汤治“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”，薯费丸治“虚劳诸不足，风气百疾”，竹叶石膏汤主治“虚赢少气”，这些处方均含有麦门冬，所主病症都离不开“虚”。“虚”，以外观而论，其人当瘦。《神农本草经》云麦门冬主“羸瘦短气”，《名医别录》说麦门冬“令人肥健”，反证其人当是羸瘦的。可见，羸瘦是应用麦门冬的重要指征。羸瘦指病理性消瘦，而非正常的瘦长体形。那么，哪些疾病可以导致羸瘦？多为营养不良性疾病和消耗性疾病，诸如胃肠道疾病、感染性疾病、肿瘤、肺结核、甲亢、糖尿病等。从这个角度来看，麦门冬应该是营养性强壮剂。34.阿胶阿胶主治血证，常与地黄配伍，内补当归建中汤条下有“若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两”。《皇汉医学》说阿胶止血作用“限于因血液之凝固性减弱，与血管壁弛纵，致血液之渗透亢进而出血者可知……”章次公说：“阿胶非收敛药，无收缩之能力，然亦呈止血之效者，以此药富于胶黏性质，使破绽之血管易于凝结或增加血液凝固，不致向外渗漏而已。准此以观阿胶之止血，限于出血症之轻者，血管破绽不大者；若吐血盈碗汹涌而至，则阿胶之力不逮。”由此可知，阿胶通过促进血液凝固来止血，而非收缩破损之血管。就其止血力度来讲，至多属于辅助性止血药。有观点认为，汉代之前的阿胶为牛皮胶。驴的出现是在张骞出使西域之后。后世牛皮成为战争物资被官方垄断，马更是战争资源，因此，驴皮成了制造阿胶的主要原料。从药材性价比来看，应该重视牛皮胶的使用。不论是牛皮胶还是驴皮胶，主要成分都是胶原蛋白。胶原蛋白并非优质蛋白，与鸡蛋相比逊色许多。如果从补充蛋白质这一角度来看，不如吃牛肉、驴肉。但从止血角度来看，又不能用蛋白质来解释。阿胶止血的真正成分可能不是胶原蛋白。那又是什么呢？阿胶的制作需要上百道工艺程序，其中加入许多佐料，止血功效是否与此有关？值得研究。35.地黄地黄是重要的止血药，多配伍阿胶、黄芩，此不必多言。《神农本草经》谓之“长肌肉”，因此，小剂量丸剂使用又有强壮作用。现代药理学研究表明，地黄含有铁、锌等20多种微量元素，多种氨基酸以及维生素A等，应该是其强壮作用的依据所在。后世医家认为地黄性凉滋腻，有碍胃之弊。因此，在应用地黄时多配伍行气开胃药，诸如地黄与砂仁拌炒等。经方用地黄常用酒作溶媒煎煮，或用酒送服丸剂，以减轻地黄对胃的刺激。《本草备要》说：“生掘鲜者，捣汁饮之，或用酒制，则不伤胃。”这个细节不容忽视。后世常用地黄治疗阴虚便秘，如增液汤用生地黄。《名医别录》说干地黄“利大小肠”。可见，地黄确有通便作用。那么,地黄又是如何通便的？与其他通便药有什么区别？众所周知，大黄通便，与所含的蒽醌对肠壁的刺激有关，属于接触性泻下药。番泻叶含有番泻叶，其泻下是番泻叶苷的分解产物经血行兴奋骨盆神经节，继而收缩大肠引起腹泻。芒硝是通过渗透性来增加肠腔水分并软化粪便达到泻下作用，属于容积性泻下药。麻子仁、郁李仁和蓖麻油则是通过植物油来润滑肠壁达到泻下作用，属于滑润性泻药。何首乌通便与所含的大黄酚有关。白芍通便与刺激大肠黏液分泌有关。地黄通便的机理何在？推测可能与所含的甘露醇有关。甘露醇口服并不吸收入血，仅在肠道形成高渗状态并影响水液吸收，从而发挥导泻作用。甘露醇在肠腔并不分解，最终也和粪便同时排出。现代医学也口服甘露醇导泻。36.当归当归含有挥发油，能够解除血管平滑肌痉挛，起到扩张血管的作用，当归四逆汤治疗的“脉细欲绝”即是此用。解除子宫平滑肌痉挛而治疗痛经，当归芍药散等治疗妇人腹痛，机理当如此。同样，挥发油可以抑制肠道平滑肌痉挛，奔豚汤的腹痛应该是肠道痉挛，乌梅丸治疗的蛔厥应该是胆道痉挛，二者均用当归，止痛或是解痉的结果。当归的非挥发油成分又能够收缩子宫，对于崩漏等子宫出血起到止血作用。作为止痛使用，散剂挥发油保留充分，疗效优于汤剂，如当归芍药散。希望收缩子宫，当归应该煎煮时间长一些，让挥发油“飞”一会儿。另外，当归剂量的不同也会影响其功效的。37.川芎章次公说：“本品虽非专主血证，然确为理血之要药。本品多量有麻醉性，故胃肠神经痛等亦可以此治之。用其少量则有兴奋作用，古人谓川芎芳香行气，所谓行气盖即兴奋之意。刘曜曦转述东人之说谓大量川芎有麻醉之作用，按沈括《梦溪笔谈》中曾载有“久服川芎暴亡一事，暴亡之原因殆不外乎麻醉过甚，可与刘说相印证。”可知川芎止痛与麻醉有关。白术散主“妊娠养胎”，该条下有“心下毒痛，倍加芎劳”。“倍加”提示大剂量,“毒痛”用大剂量川芎应该是麻醉。奔豚汤用川芎治腹痛，机理也是这样。川芎也有中枢神经镇静作用，酸枣仁汤用川芎当是这个作用。后世的越鞠丸和柴胡疏肝散用川芎则是小剂量，应该是兴奋作用。另外，川芎有扩张血管作用，类似于钙离子拮抗剂。38.牡丹皮《神农本草经》云牡丹皮“疗痈疮”。大黄牡丹汤治肠痈，且以牡丹为方名，可知牡丹皮在此方中是疗痈疮。现代药理学研究表明，牡丹皮含有没食子酸，对多种细菌有抑制作用。这可能是牡丹皮疗痈疮的药理学基础。又云“除瘤坚”。桂枝茯苓丸治妇人瘙病，也用牡丹皮，显然是治疗瘴病的范例。又云“瘀血留舍肠胃”。温经汤治妇人“曾经半产，瘀血在少腹不去”，该方用牡丹皮二两，为经方用牡丹皮之最大量，应该是针对瘀血而设。此瘀血不局限于肠胃。莫枚士说牡丹皮能治“瘀血内漏”，也适合解释温经汤。“漏”，说明出血量不大，“崩”则是牡丹皮的短项。妇人转胞用肾气丸，其证有“烦热不得卧”，牡丹皮可除血热。39.杏仁杏仁含有氢氰酸，对呼吸中枢有抑制作用，即经方用杏仁治喘机理所在。麻黄也治喘，其机理是解除支气管平滑肌痉挛，并消除支气管黏膜之水肿。没有支气管痉挛的喘息，如心脏病之喘息，用杏仁而不用麻黄。小青龙汤方后云：“若喘，去麻黄，加杏仁半升。”此处的“喘”可能就是这种情况。杏仁有时配伍麻黄或厚朴。如果气道有较多分泌物，且伴有哮鸣音者多与麻黄配伍；以胸满、胸闷而喘，分泌物不多者与厚朴合用。杏仁还含有丰富的脂肪油（杏仁油），有良好的润肠通便作用，此时多以丸剂使用，如麻子仁丸、大陷胸丸等。40.五味子经方用到五味子的处方大都治疗咳嗽，四逆散、小柴胡汤与真武汤方后加减也提到咳加五味子。归纳来看，五味子是治疗咳嗽的要药。其应用范围广泛，既可以配入麻黄、桂枝的辛温剂，如小青龙汤；又可以配入柴胡、黄芩的苦寒剂，如小柴胡汤的加减方。既可以和干姜、细辛这些辛燥发散药配伍；又可以和贝母、百部、杏仁、地黄、麦冬等润性药配伍，如《外台秘要》第九卷记载的《延年》贝母煎，《外台秘要》载《千金》疗“新久咳嗽”的款冬花煎也使用五味子。从“新久”来看，五味子之用不拘病程的长短。治疗咳嗽上气，时时呕白唾沫数十岁者可用五味子；主诸咳不得气息唾脓血的《千金》百部丸也用五味子。可见，五味子之用不拘呼吸道分泌物的性状。汤本求真说五味子是“收敛性镇咳药”。“收敛性”可能是抑制分泌物，“镇咳药”则提示五味子作用于咳嗽中枢来止咳。因此，五味子可以看作是咳嗽中枢抑制剂。五味子还是重要的补益药、强壮药。《神农本草经》说它“益气”。在《千金翼方》第一卷的“药录纂要”中，五味子在补益类出现的频率很高。如“补五脏第十二”“益气第十三”“长阴阳益精气第十四”和“长肌肉第十六”等内容中，五味子都位列其中。在《千金翼方》的补益卷中也常用五味子。这些含有五味子的方剂或含人参，或含麦冬，或人参、麦冬均用，或含大枣。后世的生脉饮更是明确固定了人参、麦冬、五味子的配伍。后世把五味子止汗、止泻以及治疗遗尿、遗精等归为它的收敛性，其中反而忽视了其强壮作用。这些病证大多与整体机能衰减有关。另外，五味子还有较好的抗生作用。据报道，印会河教授治疗泌尿系感染就喜用柴胡配五味子。有人治疗前列腺炎用五味子来“收精”，不能排除其抗感染之功。41.桔梗桔梗在经方中主要用于排脓。桔梗汤及白散治疗肺痈，肺痛是肺部感染性疾病，包括今天的肺脓肿和支气管扩张伴感染。排脓散与排脓汤都使用桔梗，可知桔梗的作用是排脓。药理学研究表明，桔梗含有桔梗皂苷，口服可以刺激咽喉黏膜及胃黏膜，反射性引起呼吸道黏膜分泌亢进，有利于痰液稀释，并促使痰液排出。服用桔梗后有恶心反应，就是上述刺激的表现。对于肺痈化脓溃破的情况来说，桔梗排脓无疑是这个机理。因此，需要注意桔梗是排脓的，不是排痰的。“时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”，也就是说，稠厚的脓痰才适合桔梗。小青龙汤证那样清稀如水的痰不可以使用桔梗。为了减轻桔梗的刺激，需要配伍甘草。桔梗汤中甘草与桔梗的比例为2：1，甘草的甜味可能会缓解桔梗的刺激。而且，在煎服方面是以水三升煮取一升，一日分两次服用，每次服五合。用量也明显较其他处方减少。或问：排脓汤中桔梗与甘草之比为3：2，又作何解？排脓汤虽然甘草用量小于桔梗，但配伍生姜、大枣。大枣也是甜味，生姜可以止呕，同样可以缓和桔梗的刺激性并保护胃黏膜。《神农本草经》云桔梗主“惊恐悸气”，在经方中似乎也有一瞥。侯氏黑散治疗“风癫”，其方也用桔梗。《诸病源候论》说：“风癫者……精神离散，魂魄妄行。”可知，桔梗当有镇静作用。《备急千金要方》卷第十四小肠腑风虚惊悸第六补心汤治奄奄忽忽，朝搓暮剧，惊悸，心中憧憧等；镇心汤主风虚劳冷，心气不足，喜忘恐怖，神志不定；大镇心散治心虚惊悸，梦寤恐畏；镇心丸治男子妇人虚损，梦寤惊悸，或失精神等；小镇心丸治心气少弱，惊虚振悸，胸中逆气，魇梦参错，谬忘恍惚，以上诸方均用桔梗。后世天王补心丹亦用桔梗，也是佐证。另外，桔梗还有镇痛作用。《神农本草经》云桔梗主“胸胁痛如刀刺”，推测可能是肋间神经痛。《伤寒论》中桔梗汤治疗服甘草汤不瘗者，有人认为是伴有化脓，恐非如是。这种想法是受《金匮要略》桔梗汤治肺痈的影响。从桔梗镇痛角度来看，加用桔梗可能就是为了强化镇痛作用，也就是说，用桔梗不是为了排脓。有观点认为排脓散是治疗闭合性化脓症。脓肿在形成过程中也会伴有疼痛，因此，桔梗除了排脓，还能止痛。当然，化脓性疾病属于炎症，从更大的视角来看，更不能排除桔梗的抗炎作用。42.葶苈子葶苈大枣泻肺汤仅有葶苈子与大枣两味药，是使用葶苈子的最简方，不妨由此入手探讨。既然以“泻肺”来命名，那么，我们要问：葶苈大枣泻肺汤是泻肺里什么东西？是泻肺火？是泻肺中之痰？还是泻肺中之水？《金匮要略》痰饮咳嗽篇说：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”可见，本方所泻应该是肺中水饮。“支饮”的表现是“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，类似于现代医学肺心病并发心功能不全的症状。以此推测，葶苈大枣泻肺汤应该起到改善心功能的作用。《神农本草经》说葶苈子“通利水道”；《备急千金要方》治疗水肿的许多方剂都含有葶苈子，可知古人确有用葶苈子治疗水肿的经验。也就是说，用了葶苈子之后，小便增多水肿消退，古人就记载葶苈子“通利水道”。对于“支饮”来说，“水道”为什么会不通？古人不知道这是心功能不全的结果。“通利水道”的背后应该是强心作用。有人会说，单纯地通过促进肾脏利尿也能减轻心衰症状，“通利水道”为什么就不能解释为利小便呢？如果基于利小便的思路来治疗支饮，为什么不选用茯苓、泽泻、猪苓呢？推测古人当时用了没效，才另起炉灶选用葶苈子的。既然利小便无效，那么，葶苈子“通利水道”≠利小便，也就是说，葶苈子治疗支饮不是走利小便这条路！有人认为葶苈子具有强心作用，能改善心功能而起到消肿效果。这个观点应该是符合实际的。葶苈大枣泻肺汤在《金匮要略》里还是治疗肺痈的方剂。“肺痈胸胀满，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞。”这是一条有争议的条文。陆渊雷在《金匮要略今释》里认为本条当为肺胀，是肺炎支气管炎和鼻黏膜炎，并说：“凡咳嗽气喘而兼鼻黏膜炎者，必有外感。外感则当发表，故先服小青龙，后乃攻其水毒也。”陆氏见解独到，但对本条的解释还未尽人意。本条包括呼吸道症状和全身浮肿，单纯的呼吸道疾病一般不至于导致全身浮肿，最满意结果应该是过敏性疾病。过敏性疾病可以出现多器官的症状，比如皮肤肿胀和呼吸道痉挛。小青龙汤是有抗过敏作用的，葶苈子也应该具有相类似的作用。《千金翼方》说葶苈子治“面目浮肿，身暴中风，热痱痒”。痒多为过敏性疾病的表现，也是葶苈子抗过敏的佐证。云南的来春茂老中医治疗过敏性鼻炎也喜用桂枝汤葶苈子和蝉蜕，提示葶苈子有抗过敏之功。43.桃仁《药征续编》说：“桃仁之功，大抵与牡丹皮相似矣。”《皇汉医学》在谈到“牡丹皮之医治效用”时说：“本药（按：即牡丹皮）之作用，酷似桃仁，其所异者，彼以驱瘀血、镇痛、缓下作用为优；此则消炎、止血作用为优。”桃仁驱除瘀血的作用比牡丹皮强，桃核承气汤、大黄䗪虫丸、抵当汤、抵当丸等用桃仁而不用牡丹皮；牡丹皮止血及消炎作用比桃仁强。二者都可以改善血液循环，但具体的机理可能不同。推测桃仁可能是抑制血管内血液凝固，有利于血液运行通畅，减少血栓形成机会，还有一定的溶血现象，有利于瘤瘕的吸收；牡丹皮则是以溢出血管外的血液成分或炎性渗出物为目标，促进其再吸收而减轻局部肿胀。44.䗪虫《药征续编》说䗪虫“主治干血，故兼治少腹满痛及妇人经水不利”。那么，“干血”到底是什么？应该是有形实体，不是无形的病机概念。“干血”见于血液循环障碍的最严重阶段，不是桃仁、红花、丹皮、草木之药所能祛除的，故需要启用虫类药。张仲景在下瘀血汤方后说“新血下如豚肝”。对此，《药征续编》说：“由此观之，则新血下如豚肝者，是盖蓄结之血新下如豚肝色之谓乎！”认为“新血”即是“干血”。有人认为“千血”之“干”古人写作“乾”，有可能传抄为“新”。从下瘀血汤条文来看，“干血”的特征是“着脐下”，且能被排出。“脐下”提示下腹部或盆腔部位。经文没有明说“干血”从何处排出，但结合条文来看应该是从产道排出。既然从产道排出，那么“着脐下”就应该是凝固于子宫内。似乎可以得出这样结论：下瘀血汤证的“干血”是凝固于子宫壁的陈旧性出血块，可能是胎盘残留，或绒毛组织残留。䗪虫有毒，需要注意用量不可过大。《黄河医话》载李兆秀“重用魔虫治疗妇科病”一文，李氏介绍自己用虫的剂量为30~45g，并说“从未发现1例患者有毒性反应”。此剂量仅供读者参考。45.水蛭《神农本草经》说水蛭主“月闭”。“月闭”是闭经之意，提示水蛭有治疗闭经的特能。《备急千金要方》妇人卷月水不通篇33张方中有16张方用水蛭。从现代医学来看，闭经的原因很多有子宫性、卵巢性、垂体性、下丘脑性等。水蛭不是闭经的通治药，其通经的机理大致为两个方面：其一，水蛭能分泌一种组织胺样物质，能扩张毛细血管而增加出血倾向。大量服用水蛭可导致毛细血管过度扩张，诱发出血现象。从《备急千金要方》用水蛭的经验来看，剂量都是比较大的，远远超出了今天的临床常用量。诸如桃仁汤用水蛭70枚，大黄虫丸用水蛭300枚，如此大的剂量是否诱发或促进子宫内膜出血？《名医别录》说水蛭“堕胎”，可能与子宫内膜广泛出血有关。其二，水蛭属于抗凝药，具有抗血小板凝集、促纤溶以及改变血液流变学等作用。可以认为，水蛭的通经作用是靠影响毛细血管和血液成分来实现的。需要指出的是，水蛭是诱发子宫出血的。古人看到闭经者出血重现，可能认为月经恢复了。因此，所谓的通经作用，应该当作子宫出血看待。《神农本草经》还说水蛭“逐恶血、瘀血”。“恶血”和“瘀血”在血液流变学上大都属于高凝状态，用水蛭的目的也是改善血液流变学的。对于现代医学的肾病综合征来说，也具备高凝状态，今人也有使用水蛭治疗的报道。《神农本草经》说水蛭“利水道”，实质应该是通过改善血液流变学来促进肾功能恢复，从而达到利尿功效。总之，对于今天的中医来说，对水蛭应该提高到血液流变学的高度来认识，不该停留在古人的层面。
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