千古治喘名方—定喘汤
原创 畅达李祥林南晋生 悦读中医 2024-04-05 11:30 北京
本文部分内容选自《仲景活法：汤方辨证及临床》（中国中医药出版社出版，畅达，李祥林，南晋生编著）定喘汤为明代学者张时彻的治喘名方，记载于《摄生众妙方》，作为临床降气平喘的常用方，有宣降肺气、定喘化痰之功。对于平时体内有痰浊，又感风寒导致的咳喘气急效果神奇，现经临床辨证加减可用治支气管哮喘、慢性支气管炎等偏于热者。
定喘汤证
[渊源] 《摄生众妙方》。[病机] 风寒外束，痰热内蕴。[汤证脉症] 主症：哮喘咳嗽。 兼症：痰稠而黄，痰多气急，微恶风寒。 舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。
[汤证辨证要点]
1、必须具备主症。2、兼症加典型舌脉。3、患者常有痰热、哮喘宿根，每因外感风寒诱发。
[禁忌]
哮喘日久、肺肾阴虚者禁用。
[汤证辨疑]
1.小青龙汤证：见于《伤寒论》。小青龙汤与定喘汤均能治疗外感风寒、内有痰浊的哮喘。小青龙汤证是内有寒饮，外感引动发为哮喘，临床以哮喘及发热恶寒、无汗、痰多而稀、舌苔白滑见症为特点；定喘汤证则是素有痰热，外感风寒引发哮喘，以哮喘及痰稠色黄、舌苔黄腻为特点。两汤证寒热区别明显，理应注意。
2.麻杏石甘汤证：见于《伤寒论》。本汤证也可见外邪未解、内热壅肺的哮喘病证，与定喘汤证有相似之处，咳嗽气急、喘促鼻煽、喉间哮鸣是两汤证的共有特点。但本汤证之内热以无形之热为主，痰涎不盛，舌苔虽黄但不腻；定喘汤证则以痰热壅肺为主，痰多色黄黏稠，舌苔黄腻。
3.苏子降气汤证：见于《太平惠民和剂局方》。本汤证虽也可见痰盛喘促，但与定喘汤证区别明显。本汤证因阳虚于下，痰涎壅肺而喘；定喘汤证则因外感风寒，痰热壅肺而喘。二者易于分辨。
临床应用
1.本方主治外感风寒、痰热内蕴的哮喘，以痰多色黄、微恶风寒、苔黄腻、脉滑数为证治要点。若无表证者，麻黄可减量应用；痰稠难出者，可酌加瓜蒌、胆南星以加强清热化痰之力；肺热重者，可酌加石膏、鱼腥草以泄肺热。
2.支气管哮喘、慢性支气管炎属痰热蕴肺、风寒外袭者，可加减使用本方治疗。研究证明，定喘汤能阻断支气管哮喘患者IgE与肥大细胞的嗜酸性粒细胞结合，阻止生物活性物质作用于效应器官，从而抑制哮喘发作。
[汤方组成] 白果(去壳，砸碎炒黄)二十一枚，麻黄三钱，苏子二钱，甘草一钱，款冬花三钱，杏仁一钱五分，桑白皮三钱，黄芩一钱五分，半夏三钱。水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅。
[病案] 张某，男，43岁。2019年11月30日初诊，患者3天前感受风寒后出现恶寒发热，体温37.8℃，自服“感冒药”后烧退。患者体胖，平素痰多，恶风寒，咳嗽气喘，痰多而黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机：风寒外束，痰热内蕴。辨证：定喘汤证。治法：宣降肺气，清热化痰。处方： 麻黄8g，白果8g，清半夏12g，苏子10g，款冬花10g，桑白皮10g，杏仁10g，黄芩10g，生甘草6g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。1个月后回访，患者诉服药后咳止，痰减少，余无不适。
按语
定喘汤见于《摄生众妙方》，病机由素体多痰，复感风寒，肺气壅闭，不得宣降，郁而化热所致。此例患者素有吸烟史20余年，平素咳嗽痰多，近因外感风寒，以“咳喘，痰多色黄，恶风寒”为主要表现，舌红、苔黄腻，脉滑数，符合定喘汤的汤证脉症，故用之得效。
定喘汤：《摄生众妙方》卷六
别名：千金定喘汤、白果定喘汤、千金汤
处方：白果二十一个(9克)、麻黄三钱(9克)、苏子二钱(6克)、甘草一钱(3克)、款冬花三钱(9克)、杏仁一钱五分(4.5克)、蜜炙桑白皮三钱(6克)、炒黄芩一钱五分(4 5克)、法半夏三钱(9克)、用法：水煎服，每日2次。功能：宣肺平喘降气，清热化痰。主治：风寒外束，痰热蕴肺，哮喘咳嗽，痰稠色黄，舌苔黄腻，脉滑数。现常用于：支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管肺炎等。辨证要点：本方亦为降气平喘之常用方，用于素体痰多，复感风寒，致肺气壅闭之喘咳证。
临床应用以哮喘咳嗽，痰多色黄，微恶风寒，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。加减：
若无表证者，以宣肺定喘为主，故麻黄可减量应用；
痰多难咯者，可酌加瓜蒌、胆南星等以助清热化痰之功；
肺热偏重，酌加石膏、鱼腥草以清泄肺热。注意：新感风寒，无汗而喘，内无痰热者不宜用；哮喘日久，气虚脉弱者不宜用。方解：本方证因素体多痰，又感风寒，肺气壅闭，不得宣降，郁而化热所致。
症见哮喘咳嗽，痰多色黄，质稠不易咯出等。
治宜宣肺降气，止咳平喘，清热祛痰。麻黄宣肺平喘，白果敛肺定喘，一开一收；杏仁、苏子、半夏、款冬花降气化痰；桑白皮、黄芩清泄肺热；甘草调和诸药，兼以润肺。合而用之，共成宣肺平喘，化痰泄热之功。现代研究：临床报道也见于治疗肺脓疡、间质性肺炎、过敏性咳嗽、弥散性全细支气管炎、肺心病等其他肺系疾病证属痰热内蕴，肺气上逆的病症。实验研究表明：定喘汤有化痰、平喘、抗炎作用，还能抑制气道重塑，减少嗜酸粒细胞浸润，改善肺功能。方歌：定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑，苏杏黄芩兼甘草，外寒痰热喘哮尝。药理作用：定喘汤中白果用量的实验研究《浙江中医杂志》（1989；3：123）：用超声雾化器喷雾0.4％磷酸组织胺10秒钟，观察豚鼠抽搐倒地时间，以测定定喘汤及其拆方之平喘作用。结果表明，定喘汤重用白果者比轻用者效果好，未用白果者较差。急性毒性实验显示，即使重用白果，也很安全。按150g／公斤体重给小白鼠灌胃，三天内饮食，活动均正常，无毒性反应，无死亡。临床应用
1、喘息性支气管炎用定喘汤治疗慢性喘息性气管炎100例，其中合并肺气肿者73例，合并肺原性心脏病者2例，合并高血压者15例，合并陈旧性肺结核者11例，合并先天性心脏病者1例。患者均有反复咳嗽、气喘、痰多而黄，胸闷或发热等症。每日1剂，连服10剂为1疗程。除个别病例因继发感染加用鱼腥草、蒲公英外，其余未加任何药物。结果：显效以上占83%，好转14%，无效2例，总有效率为97%。本方经临床证实，确有较好的止咳、平喘、祛痰作用，且尚有滋养强壮功效。大多数患者服用后，胸闷消失，体重增加，神色精力均有明显好转。
2、毛细支气管炎用定喘汤治疗婴儿急性毛细支气管炎30例。其药物组成以定喘汤为主，高热加生石膏15g，地骨皮7g；腹泻加茯苓、车前子各7g；无腹泻者加竹沥15毫升，分三次服。合并心功能不全者，可根据不同情况，补充水及电解质，静脉给西地兰。结果30例均获痊愈，除2例喘憋稽延较长者外，余28例都在3天内哮鸣音消失，喘憋缓解。住院2-5天，平均4天。3、哮喘用加减定喘汤治疗急性哮喘实证一年余，疗效显着。用药以定喘汤为主，痰难咳出者加葶苈子5g，胸痛加白芥子5g，胸闷加瓜蒌仁10g，胃纳差有瘀血者加生鸡内金6g。在应用时，只须脉弦数有力，有舌苔即可。4、热带性嗜酸性白细胞增多症患者男，59岁，渐觉疲乏无力，出汗，全身关节酸软，头晕头痛。半月后开始干咳、胸闷，伴恶寒发热，咳嗽渐重而至阵发呼吸困难，状如支气管哮喘。经多方治疗无效。检查：白细胞7200/立方毫米，分类嗜酸性细胞占36%，血沉42毫米/小时，嗜酸性白细胞计数2072/立方毫米，脉弦数，舌红苔微黄。辩证属肺寒膈热之喘证。连服定喘汤50余剂，症状消失，嗜酸性白细胞计数降至172/立方毫米，白细胞分类嗜酸性细胞降至4%，体力亦恢复。各家论述1、《医方考》：声粗者为哮，外感有余之疾也，宜用表药；气促者为喘，肺虚不足之证也，宜用里药。寒束于表，阳气不得泄越，故上逆；气并于膈，为阳中之阳，故令热。是方也，麻黄、杏仁、甘草辛甘发散之物也，可以疏表而定哮；白果、款冬花、桑皮清金保肺之物也，可以安里而定喘；苏子能降气，半夏能散逆，黄芩能去热。2、《医方集解》：此手太阴药也。表寒宜散，麻黄、杏仁、桑皮、甘草辛甘发散，泻肺而解表。里虚宜敛，款冬温润，白果收涩定喘而清金。苏子降肺气，黄芩清肺热，半夏燥湿痰，相助为理，以成散寒疏壅之功。3、《成方便读》：夫肺为娇脏，畏寒畏热，其间毫发不容，其性亦以下行为顺，上行为逆。若为风寒外束，则肺气壅闭，失其下行之令，久则郁热内生，于是肺中之津液郁而为痰，哮咳等疾所由来也。然寒不去则郁不开，郁不开则热不解，热不解则痰亦不能遽除，哮咳等症何由而止。故必以麻黄、杏仁、生姜开肺疏邪；半夏、白果、苏子化痰降浊；黄芩、桑皮之苦寒，除郁热而降肺；款冬、甘草之甘润，养肺燥而益金，数者相助为理，以成其功。宜乎喘哮固疾，皆可愈也。
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