【听百家言—汇集名家伤寒论条文注解】第71条汗出津伤与太阳蓄水的证治五苓散

听百家言—汇集名家伤寒论条文注解第71条汗出津伤与太阳蓄水的证治五苓散

郑老叟整理大龄岐黄学童 2024-04-12 09:57 广东

[71] 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

成无己《注解伤寒论》：发汗已解，胃中干，须躁不得眠，欲饮水者，少少与之，胃气得润则愈。若脉浮者，表未解也；饮水多，而小便少者，谓之消渴，里热甚实也；微热消渴者，热未成实，上焦燥也，与五苓散，生津液和表里。

淡者，一也。口入一而为甘，甘甚而反淡，甘缓而淡渗。猪苓、白术、茯苓三味之甘，润虚燥而利津液；咸味下泄为阴，泽泻之咸，以泄伏水；辛甘发散为阳，桂枝之辛甘，以和肌表。

成无己《伤寒明理论》：苓，令也，号令之令矣。通行津液，尅伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平。甘虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内畜，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内畜，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阳。泄饮导尿，必以咸为助，故以泽泻为使。桂味辛热。肾恶燥，水蓄不行则肾气燥。《内经》曰：肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，故以桂枝为使。多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是汗润而解也。

朱肱《南阳活人书》：凡病非大渴不可与水，若小渴咽干者，只小呷滋润之，令胃中和。若大渴，烦躁甚，能饮一斗者，与五升饮之。若全不与，则干燥无由作汗，发喘而死。常人见因渴饮水得汗，小渴遂剧饮之，致停饮心下，满结喘死者甚众，当以五苓散。

王肯堂《伤寒准绳》：太阳经也，膀胱府也，膀胱者溺之室也，五苓散者，利溺药也。膀胱者，津液之府，故东垣以渴为膀胱经本病。然则治渴者，当泻膀胱之热，泻膀胱之热者，利小便而已矣。

卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：太阳病，发汗后，大汗出，致胃中干，烦躁不得眠，则入胃之饮，但游溢皮毛，失毛脉合精，行气于府矣。欲得饮水自救者，少少与之，令胃气和则愈。若脉浮，微热，为标见尚着，本气犹存。消渴，小便不利，为化令体用俱失，州都亦津竭液涸矣。法以丙合辛，化水体用。桂枝色赤，性生凌上，可作丙；余同色白，质秉坚固，可作辛。泽泻泻泽上行，白术力行闭痹，又复偏宣水用；茯苓潜伏润下，猪苓止水为猪，亦复专摄水体。盖辛生丙合，木令乃行，体用斯备。茯猪秉松枫全体，能令母实，能复母仇；白术具土德用，转筑堤防；桂枝仍得专走太阳，待本然标，摄元归化，诚实明生润，含偏百骸矣。

柯琴《伤寒论注》：妄发其汗，津液大泄，故胃中干；汗为心液，汗多则离中水亏，无以济火，故烦；肾中水衰，不能制火，故躁；精气不能游溢以上输于脾，脾不能为胃行其津液，胃不和，故不得眠；内水不足，须外水以相济，故欲饮水。此便是转属阳明症。水能制火而润土，水土合和，则胃家不实，故病愈。但勿令恣饮，使水气为患而致悸喘等症也。所以然者，其人内热尚少，饮不能多，勿多与耳。如饮水数升而不解者，又当与人参白虎汤矣。若发汗后，脉仍浮，而微热犹在，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消。小便反不利，水气未散也。伤寒者，伤于冬时寒水之气。太阳卫外之阳微，不足以御邪，故寒水得以内侵，所以心下有水气。胸中之阳又不足以散水气，故烦渴而小便不利耳。小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输膀胱，心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙，四苓色白归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中。必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉？要知五苓，重在脉浮微热，不重在小便不利。

柯琴《伤寒附翼》：水者，肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓黑色入肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣；然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微意，又复方之轻剂也。五苓原是治水，不是治渴，用以散所饮之水，而非治烦渴消渴之水也。且本方重在内烦外热，用桂枝是逐以除烦，不是热因热用；是少发汗以解表，不是助四苓以利水。其用四苓是行积水留垢，不是疏通水道。后人不明此理，概以治水道不通，夫热淫于内者，心下已无水气，则无水可利，无汗可发，更进燥裂之品，津液重亡，其能堪耶？

尤怡《伤寒贯珠集》：伤寒之邪，有离太阳之经而入阳明之腑者，有离太阳之标，而入太阳之本者。发汗后，汗出胃干，烦躁饮水者，病去表而之里，为阳明腑热证也；脉浮，小便不利，微热消渴者，病去标而之本，为膀胱腑热证也。在阳明者，热能消水，与水即所以和胃；在膀胱者，水与热结，利水即所以去热。多服暖水汗出者，以其脉浮而身有微热，故以此兼彻其表。昔人谓五苓散为表里两解之剂，非以此耶？

按古法，从经腑言，则太阳为经，而膀胱为腑；从标本言，则太阳为标，膀胱为本。病去太阳而之膀胱，所以谓之太阳传本也。然膀胱本病，有水结、血结之不同。水结，宜五苓散导水泄热；血结，宜桃核承气及抵当汤丸导血除热。

徐大椿《伤寒论类方》：胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈；小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴，而治法不同，盖由同一渴，而渴之象不同，及渴之余症亦各不同也。

陈修园《伤寒论浅注》：存津液为治伤寒之要。太阳病，发汗后，大汗出，阳明水谷之津竭矣。故胃中干，土燥于中，心不交肾则烦；肾不能交心则躁。不得眠，即《内经》所谓胃不和则卧不安者是也。欲得饮水者，人身津液为水之类，内水耗竭，欲得外水以自救，只宜少少与饮之，令胃得水而不干，斯气润而和则愈；切不可误与五苓散。若脉浮，小便不利，乃脾气不能转输，而胃之津液不行也。微热，乃在表之邪未解也；消渴者，饮入而消，热甚于里故也。以脉浮在表而微热，以脾不转输，故小便不利而消渴。与五苓散，能布散水气，可以主之。

此一节，言发汗后胃之津液有干竭与不行之分别也。“太阳病”至“胃气和则愈”，言津液干竭。“若脉浮”至未言“津液不行”，当作两截看。

陈修园《伤寒真方歌括》：本方重在内烦外热，用桂枝小发汗以解表，不是助四苓以利水；其用四苓，是行其积水留垢，不是疏通水道。以白饮合服方寸匕，今用三钱，日三服，多饮暖水，汗出愈。多饮暖水，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除矣。白饮和服，即啜粥之微义也。

黄元御《伤寒悬解》：发汗后，阳盛之人，阴亡土燥，则入阳明，而成白虎证，阴盛之人，阳亡土湿，则入太阴，而成五苓证。如汗后胃中干燥，烦不得眠，欲得饮水，此将来之人参白虎证也，宜少少与饮，以在大汗之后，阳气新虚也。设燥热已甚，少水不救盛火，则用白虎，若燥热未甚，得少水和胃，则烦渴自愈，无事白虎也。若汗后脉浮，小便不利，热微消渴，则太阴之象已见端倪，宜以五苓燥土而行水。盖阳格于外，表证未解，是以脉浮。湿动于内，木气不达，是以小便不利。木郁风动，耗伤肺津，是以消渴。此之消渴，消少水而频饮，不能大消，以其湿盛而热微也。

张志聪《伤寒论集注》：徐氏曰："此下凡七节，皆言发汗后不能转输其津液，以致胃中干烦渴者。前四节皆五苓散主之，后三节乃复申前四节之意，言发汗后不但胃燥烦渴，而更有虚其心气、肺气、胃腑之真气者，首尾皆言胃气，伤寒以胃气为本也。"太阳病，发汗后，大汗出者，竭中焦水谷之津，故胃中干。津液不能滋溉于上，则烦躁。胃不和，则不得眠也。欲得饮水者，不可恣其所欲，须少少与饮之，盖阳明乃燥热之气，水乃阴寒之质，令阴阳合而胃气和则愈，使胃气不能自和，必因脾气之并虚矣。若脉浮者，浮则为虚，脾虚不能为胃行其津液，故小便不利也。身微热者，脾气虚而身热也。消渴者，津液不输而消渴也。五苓散主之，白术助脾土之上输，苓、泽运水道之升已而降，桂枝助三焦之气以温肌肉，用散者取其四散之意，多饮暖水汗出者，助水津之四布也。

方有执《伤寒论条辨》：伤寒宜发汗，发汗则病解，中风宜解肌，发汗则变生。然则太阳病发汗后，大汗出者，中风误于发汗，变也。胃中干者，汗出过多亡津液也。烦燥者，干则燥，燥则热，热则烦也。不得眠者，胃为阴，干则不足，不足则不和，不和，所以不得眠也，《素问》曰：胃不和，则卧不安，此之谓也。欲得饮水者，热思凉而燥作渴，引水以自救也。少少与者，胃属土，土干固燥，得水则润，润则和，和则万物生，所以愈也。不然多则涝，涝则反为土所恶矣。若脉浮，言或不即愈，而脉又转单浮之谓，浮则邪见还表可知矣。小便不利，土干则水竭也，微热，邪还表则病已减，故热亦轻也。消，音饮水而小便又不利，则其水有似乎内自消也。渴，言能饮且能多也。五苓散者，导湿滋干，功兼其全也。干得滋而湿得导，则热不期退而自退，病不言愈而愈可知，此又用五苓之一义也。

程应旄《伤寒论后条辨》：热在上中二焦者，胃中干是也，其人小便必利；热在下焦者，热入膀胱是也，其人小便必不利。如胃中干，烦不得眠，而小便自利，欲饮水者，少少与之以润胃燥，使胃气和则愈，不可更用五苓散，重去其津液也。若热在下焦，自尔小便不利，顾其间又有辨焉。热入而蓄邪水者，则水气必挟热上升，而致格水，如前条水入则吐者是也。用五苓散以开结利水也，若脉浮，小便不利，微热消渴者，是热蓄膀胱；不格水者，无邪水之蓄也，亦用五苓者，取其化气回津也。

微热字对下条发热字看。彼以发热在表，则知犯本未深，故邪热蓄而拒水。此曰微热，则表热犯本已深，故热邪结而耗液。所以不惟与水与五苓主治有别，而前五苓、后五苓主治亦俱有别也。

吴谦《医宗金鉴》：太阳病，发汗后，或大汗出，皆令人津液内竭，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，当少少与之，以滋胃燥，令胃气和，则可愈也。倘与之饮，胃仍不和，若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。经曰，膀胱者，津液之府，气化则能出矣。今邪热熏灼，燥其现有之津；饮水不化，绝其未生之液。津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止而小便利矣。

喻嘉言《尚论篇》：不行解肌，反行发汗，致津液内耗，烦躁不眠，求救于水，若水入不解，脉转单浮，则无他变，而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝，何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解，势必衰其大半，所以邪既还表，其热亦微，兼以小便不利，证成消渴，则府热全具，故不从单解，而从两解也。凡饮水多而小便少者，谓之消渴，里热炽盛，何可复用桂枝之热？故导湿、滋干、清热，惟五苓有全功耳。

高学山《伤寒尚论辨似》：发汗后大汗出，凡麻黄、青龙等汤对症而太过者皆是，不专指桂枝之如水流漓也。······胃中干则烦，胃中干而取资于肾则躁，不得眠者，卫阳欲进伏于营阴之内，而营阴不足以庇之也。欲飮水者，干也，非热也，故宜少少与之，然亦恐或成中篇二十一条之喘，故以多为戒也。胃气惟滋润，而后能受脾家之燥化，以为运动，今借资于外水而胃气和，是余热且有下散之热，故愈。脉浮已下，另有奥旨，非等闲表里之比也。夫以表症为重，则脉浮微热，似宜桂枝；以里症为重，则消渴，似宜白虎。乃就前后病热，及脉症之参差处，一眼注定小便不利，而专用五苓矣。盖既曰太阳病，则汗非误汗，而大汗之后，不见变症，则药非误药，安得复有脉浮微热之表症耶？脉但单浮，不言洪大，又安得有消渴之里症耶？是知病表不必攻表，病里不必救里，只因下焦赤涩之水，停而不流，上载中焦之热，郁勃于暵干之胃分，故消渴，又衬托上焦之气，弥漫于太阳之胸分，故脉浮微热也。只消利去其下焦赤涩之入水，则中焦之热展舒而消渴解，上气平伏而浮热除矣。此抽底平面之法也。

古法二十四铢为一两，古之一铢，今之四分一厘有零也。方寸匕，《名医别录》云：正方一寸，抄药不落为度，匕，匙类也。愚谓匕为刀属，言一寸阔之刀头，挑药一寸深是也。

钱潢《伤寒溯源集》：此条当作两截解。发汗后大汗出二句。乃一条误汗之总领。自胃中干。至胃气和则愈。是误汗之虚邪犯胃。故不须立治。但饮水而使胃和则愈。自脉浮小便不利。至五苓散主之。是邪气未曾犯胃。

因太阳之经邪。误汗而犯太阳之腑。膀胱受病。故以五苓散主之也。言太阳中风。当用桂枝汤。取微似汗以解之。乃为正治。此日发汗。则非解肌矣。又日大汗出。非误用麻黄汤。即犯如水流漓之戒矣。大汗出而胃中津液干枯。致燥热而烦。不得眠者。经云。胃不和则卧不安也。胃中干燥而烦。故欲得饮水也。曰少少与之者。恐大汗出后。胃中阳气已虚。不能消水而为水逆故也。如得水之后。津回气复。胃气和调则愈矣。若大汗出后。其脉浮而小便不利者。又非入胃之虚邪矣。夫脉浮本为风邪在表。此已发其汗而大汗出矣。岂表邪犹未解耶。所谓脉浮者。盖因误汗亡阳。真阳失守。虚火上浮。故脉见浮耳。亡阳则命门无火。下焦无气化之用。所以小便不利也。虚阳浮越于上。故微热而消渴也。消渴者。饮水无度也。阳虚则下焦无火。气化不行。无蒸腾之用。则下焦之气化不升。而上焦无津液之润。与厥阴首条之消渴相似。故用五苓散中之桂。以助其下焦肾藏蒸腾之气。四苓以沛其上焦肺家气化之功。则三焦施化。升降流行。津回便利而愈矣。此条当与中篇发汗已。脉浮数烦渴条互看。

舒驰远《伤寒集注》：此因多汗而夺液成燥者，原无里燥，故不必白虎诸法，但饮水可润也。上条言中风是风伤卫也，风性上行，故为水逆；此条是寒伤营也，寒性下行，故为消渴。

按：太阳腑证乃为气化不行，是病在气分，不当用血分之药。仲景必不用猪苓于五苓散之中，疑是叔和之错。余意当用桔梗开提肺气，乃可使膀胱转运而行其化，故曰：桔梗能通天气于地道也。再按：太阳腑证有蓄尿蓄热二端，适值膀胱有尿，热邪入而抟之，则少腹满为蓄尿；若无尿,热邪入无所抟，则少腹不满，为蓄热。蓄尿者用肉桂温以化之，蓄热者去肉桂加滑石以泻热利水也。

张锡驹《伤寒论直解》：合下四节，论发汗后竭其胃中之津液而为烦渴症也。太阳病，发汗后，大汗出，则阳明水谷之津竭矣，故胃中干也；胃无津液，故烦躁；胃不和，故不得眠；欲得饮水者，阳明燥热之气甚，欲得水寒以滋之也，然不可恣其所欲，宜少少与之，微和润其胃气则愈。浮则为表，若脉浮小便不利者，乃脾气不能转输，而胃之津液不行也；微热者，热微在表也；消渴者，饮入而消，热甚于里也。以脉在表，故微热；以脾不转输，故小便不利而消渴。宜五苓散布散其水气。散者，取四散之意也。茯苓、泽泻、猪苓淡味而渗泄者也，白术助脾气以转输，桂枝从肌达表，外窍通而内窍利矣，故曰多饮暖水，汗出愈也。

按：大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以润之。小便不利消渴者，乃脾不转输，水津不布而消渴，故用五苓以散之。若胃中干者，复与五苓散利其小便，则愈干矣，故阳明篇云：汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

吴贞《伤寒指掌》：汗后表热未解，脉浮数，烦渴饮水，而小便不利者，此热结膀胱，水停下焦也，五苓散微汗以利之。明水谷之津渴矣，故胃中干。土燥于中，心不交肾，则烦；肾不能交心则躁；不得眠，即《内经》所谓胃不和则卧不安者是也。欲得饮水者，人身津液为水之类，内水耗竭，欲得外水以自救，只宜少少与饮之，令胃得水而不干，斯气润而和则愈，切不可误与五苓散。若脉浮，小便不利，乃脾气不能转输而胃之津液不行也。而微热仍在，表之邪未解也。消渴者，饮入而消，热甚于里也。以脉浮在表，故微热，以脾不转输，故小便不利而消渴，与五苓散能布散水气，可以主之。

凡服五苓散，多饮暖水取汗者，欲其散达营卫，表里俱解也。

张璐《伤寒缵论》：不行解肌，反行发汗，致津液内耗，烦躁不眠，求救于水。若水入不解，脉转单浮，则无他变而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝，何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解，势必衰其大半，所以邪既还表，其热亦微，兼以小便不利，证成消渴，则府热全具，故不单解而从两解也。

万全《伤寒摘锦》：此亦太阳本经病不传者也。言发汗后大汗出，欲得饮水者，责以胃中干燥也，少与之水以和胃气。若发汗后脉浮小便不利，消渴者，责以汗出不彻，其邪随经入府中而尿涩之证也。故用五苓散利之。

沈元凯《伤寒大乘》：凡邪将传里则渴，邪全在表则不渴，故传里而表证未罢则为微渴，传里而表证已罢则为甚渴，盖初传则热微而渴微，传深则热深而渴深也。凡有表证而微渴者则属五苓散，无表证而甚渴者则属白虎汤。

黄宝臣《伤寒辨证集注》：脉浮小便不利微热消渴者，乃太阳之表邪未尽而膀胱之里热复炽，津液告匮，求水自救，水入即消而渴仍不止也。主以五苓散外解表热，内输水府。热化津生渴止而小便利矣。

汪琥《伤寒论辨证广注》：此条论当作两段看，太阳病发汗后云云，至胃气和则愈，此系胃中干，烦躁作渴，止须饮水以和胃气，非五苓散证也。若脉浮，小便不利，微热消渴，此系水热结于膀胱而渴，乃为五苓散证。

方中用术，昔贤如孙真人、朱奉议、许学士等皆用白术，近医方中行、喻嘉言改用苍术。然苍术过于燥烈，不若白术之甘平滋腻，能补津液而润燥。纵使仲景时无白术，于今业已有之，在医人亦可权宜取用。方后云“多服暖水，令汗出愈”，此即桂枝汤方下“啜稀粥一升余，以助药力”之义。建安许氏云：五苓散，乃汗后一解表药。于此可见。

许宏《金镜内台方议》：五苓散乃汗后一解表药也。且伤寒发汗后当解，今此不解者，为有内热，烦渴饮水，又加余表不能尽解也。若与桂枝汤，又干内热；若与白虎汤，又兼有表，故与五苓散，中用桂枝取微汗，以两解也。

王子接《绛雪园古方选注》：苓，臣药也。二苓相辅，则五者之中，可为君药矣，故曰五苓。猪苓、泽泻相须，藉泽泻之咸以润下，茯苓、白术相须，藉白术之燥以升精。脾精升则湿热散，而小便利，即东垣欲降先升之理也。然欲小便利者，又难越膀胱一腑，故以肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之，当知是汤专治留着之水，渗于肌肉而为肿满。若水肿与足太阴无涉者，又非对证之方。

邵仙根《伤寒指掌》邵评：暖水可多服，则水逆者是冷水，水能治水而润土，水土合和，则气化流通，同五苓散解表泄热，而病自愈也。然水亦不可恣饮，少少与之，胃和则愈，如多饮，必致水气为患，而有悸喘等病矣。

文通《百一三方解》：此包络膀胱同治，表里分消，治渴与小便不利之主方也。膀胱之水不能上升，故渴，小肠之水不能下降，故小便不利。方中猪苓利小肠之水，茯苓降心中之气而利水，泽泻桂枝通包络，升膀胱之水，白术利脾中之湿，以布散其水而固中，则水上升而不渴，小肠通则小便自利矣。

陈恭溥《伤寒论章句·方解》：五苓散，转输脾气，下行四布之方也，凡脾不转输，烦热而渴，小便不利者用之。······夫脾之为病，岂特不能输精于上而为渴，不能输精于下而小便不利已哉？若脾热上走心则为烦，脾气内逆则为痞，脾气不运则为大便硬。方中茯苓白术补脾气，猪苓泽泻利水道，桂枝通经解肌。合以为散，使其水津四布，五经运行，脾机一转，诸证悉平矣。白饮，所以助脾气，煖水乃充肤热肉，淡渗皮毛之助也，故曰汗出愈。

魏荔彤《伤寒论本义》：大汗出，所谓“如水流漓”也，于是胃中津液受伤而干，因干而燥，因燥而烦，因烦躁而不得眠。此一串而至者，惟恐人误认为传里之燥烦，误下也，于是标出“欲饮水者”一证。

五苓必为散，以白饮调服，方能多服暖水，而汗出始愈。设煎汤而服，则内外迎拒，药且不下。故必服药如法，然后可效。

唐容川《伤寒论浅注补正》：:陈注脾不转输，津液不行，究属一间未达，不知入口中津，即膀胱所化之气也。气上于口，即化为津，如釜中煎水出气，熏于盖上，即为气水也。凡人所饮之水从三焦膜油之中，下入膀胱，有似釜中之水；凡入鼻间吸入天阳之气，从肺历心，由气管下抵丹田胞室之中，有似釜底添薪，似煎水也；是为心火下交，以火煮水，而膀胱中水，乃化气上行是为津，有似釜盖上之水；其既化不尽之水质，则泄为小便；小便利而津液布，其理如此。若空言脾不转输，则其理不实。此证之小便不利、消渴是因大汗出，阳气外泄，则胞室气海之中，无火以蒸其水，是以水不化气也。方中桂枝为主，导心火下交于水以化气，白术升津，茯苓利水，此所以化气之理也。

陈伯坛《读过伤寒论》：竖太阳病，惜汗药推倒太阳也。以精气游溢未毕，发汗后谷气几为汗药所夺尽，于是夺谷兼夺水而大汗出。所出纯是水津，则大汗只能浮泛足太阳，势必淹没手太阳。缘足太阳化成于水，手太阳非化成于水故也。征明其胃中水竭口胃中干，征明其手足太阳之倒置。两不相遇曰烦躁，两不相通曰不得眠，《经》谓阴阳已通，其卧立至，煮药取千里外之长流水以沟通之，水亦克收催眠之效也。如其欲得饮水者，欲得寒水乎？抑欲得暖水乎？不得寒水以浮之者，欲得暖水以浮之，太阳亦智矣哉。曰少少与饮之，非限制其水也。饮入有五层波折，非少少与无从将息之也。盖入胃则胃令得以行，令水气谷气合化为精气，游溢而上输者一。输于脾则脾令得以行，令精气一散为津液，谷有谷津液，水有水津液，举而上归者二。归于肺则肺令得以行，令营卫与谷精为一路，营卫遂富于津液，水道与水精为一路，水道亦富于津液，津液通调者三。调水道则决渎之令得以行，令精之水化小便而出，与津液相盈虚，水之精守津液以存，与气化相终始，因而下输者四。输膀胱则州都之令得以行，令水精存于水，水府即津液之府，水精布为水，水原即气化之原，夫而后水入于经，出太阳于水者五。此岂杯水能有一候之灵哉？凡胃气所到之处，皆水精所入之处，大有中五之范围者在，归美于胃气之和则愈矣。若旋饮而脉旋浮，仍是阴浮阳不浮。观小便不利，显见阳未升则阴未降矣。假令阳浮则热自发，乃阳气微于下，则热虽甚而热亦微。曰微热不曰热微者，热邪掩入微阳之中也。其热非膀胱之寒水所能御，斯微阳若有意以"渴"字写热邪也。此为救渴惟恐不赡，乌容已于呼癸之切乎？无如随渴随消，饮水一如未饮水，纵水多不能以五美见长，水不成精，又何裨于渴乎？法惟以五苓五司其令，则散水为精矣。

桂枝似非消渴所宜也，下文小柴胡方下明曰若不渴外有微热者去参加桂，况消渴乎？凡五苓证不离渴，下文发热又曰有表里证，非止身外微热可知，况本证显非身外微热乎？阳明猪苓证有"脉浮小便不利"字样，不过"发热渴欲饮水"二句有异同耳。《金匮》曰渴者与猪苓汤，余皆仿此。胡宁割爱猪苓，“不肯割爱桂枝耶？方内非多用桂枝也，以少数桂枝未入五味药内，和白饮以饵邪，邪能消水，不能消散也。且尾以暖水之“多，与辛温之桂尤相得。寒水不克胜热邪者，从治暖水以战胜之，则败热邪于白饮之中者，以有桂在；出太阳于暖水之中者，亦有桂在也。盖缘热邪不欲得水，则极力反抗其水；阳气欲得水，又不能仰给于水。故愈饮水愈消水，水不归下而归上，渴不在上而在下，宜其阴浮阳不浮。有消水之热扬之而益浮，阳渴阴不渴。有消水之热截之而更渴，无非热邪畏谷不畏水。水不精则邪不却，阳气喜温不喜寒，水不暖则阳不升。本方寓散于水，便散水为精，仍不离乎与水法也。何以能令行于水耶？苓者令也，以五苓命方，不啻五布其令也。猪、泽先听命于胃，泽泻游溢水面之精，猪苓游溢水底之精，转而听命于脾，脾布令于术，散谷精、水精为两道而归诸肺，肺布令于苓，苓通水道而调水道之精，斯循道者水，而归化者精，则以膀胱为会合。而桂枝主其令，令水府则合水，毛脉则合精，太阳遂带水精之氤氲而出，故曰汗出愈。虽然，太阳得以被其泽者，阳明之赐也，药力起于胃而及于膀胱。苓而曰五，亦溯源中五之义也。"阳明篇"另有渴者在，报之以五苓也亦宜。

黎庇留《伤寒论崇正篇》：本文明明云大汗出，胃中干，欲得水饮，是明明说口之津液，由胃而出，胃干故欲引外水以自救，即生津之意。五苓不是生津，故不能用。若脉浮发热小便不利、消渴是有津而不能运，非津竭，故用五苓转输以化气。唐注谓汗出阳气外泄，则胞中气海无火以蒸水，故用桂枝导心火下交云云，独不思气海无火，非姜、附不为功。观少阴证之火虚无以致水，必用姜、附，即釜底加薪之义；又谓吸天阳之气，从肺历心，以抵丹田，不知人之心中，自有君火，汗多亦能伤及心气，岂吸天阳而可补助者？若以唐氏化气生津之说，则胃中干，亦可用五苓以生津乎？彼认不清楚，尚讥陈注一间未达乎？

陆渊雷《伤寒论今释》：此下四条，皆论五苓散证治。五苓之主证，为渴而小便不利，其原因为肾脏泌尿障碍。然伤寒卒病之渴，有因于亡津液者，证似五苓，而非五苓所主，故本条前半，特明辨之。盖大汗伤津，则唾腺及口腔黏膜无所分泌，故口渴欲得饮水。津伤而阳不亡，则胃肠自能吸收，所谓阴阳自和者，必自愈，故不须服药。但生理机能不如健康人之畅适，调节机能不如健康人之优豫，故虽渴欲饮水，仍当少少与之，若恣意狂饮，恐生他变也。五苓证则不然，因肾脏泌尿障碍，小便不利，故血液中水毒充积，血既积水，则胃肠中水分不复吸收入血，故胃中亦有积水。液体之代谢既起障碍，则唾腺及口腔黏膜亦不分泌，故口渴。然因胃有积水，故水入则吐(七十七条)。凡霍乱、肾脏炎、糖尿诸病，小便不利，口渴，而兼表证者，皆五苓证也。由此可知亡津液之渴，由于体内水竭，其皮肤必干燥；五苓证之渴，由于体内水积，其皮肤必鲜明，甚则浮肿。

此方以猪苓、泽泻、茯苓利小便，恢复肾脏机能;术以促吸收，排除胃肠之积水；桂枝以降冲逆，使服散不吐，兼解其表。故桂枝为一方之关键，有人畏桂枝如虎，特去此味，谓之四苓，方意尽失。不用汤，而为散，以白饮和服者，因水入则吐故也。多饮暖水者，旧水既去，液体之代谢复常，需新水故也。白饮者，白米饮也，《医垒元戎》作白米饮。《名医别录》云：方寸匕者，作匕正方一寸，抄散取不落为度。

刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此示同一发汗后，复有病随体变，化燥、化湿之异。曰太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠者，明多阳之体(经云：多阳者多热是也)，过汗即伤阴化燥(燥胜则干)，津液竭令胃中干，胃中干则运化失，不能淫精于脉(经曰：食入于胃，淫精于脉)，水不入经(脉法曰：水入于经，其血乃成)，令血汁浊而气枯，血枯则心气化热，心气热故烦躁不得眠，病象见于心，而病因本于胃，故经曰：胃不和则卧不安也。欲得饮水者，胃干故渴欲索水，水者意指冷水，夏饮水，冬饮汤者是也。胃燥得水饮而液渗于络，和合于血，津液四布，脉络复渗荣灌溉之用，胃和而烦躁不眠解矣，脉当短涩而大，证属燥化而非热实，故少少与水饮之，令胃气平和则愈。用药宜麦门多汤加黄连治之，滋肺胃之津，以泻心火。若医不辨燥热之分，但见病家索水，辄令恣饮，水寒气胜，必致胃寒反成湿化，转脉浮小便不利，微热消渴之证。消渴者，谓渴饮消水，而无中满水逆之象，当小便频数者为常，饮一溲二者为变，以水入而频消也，故曰消渴(经所谓肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴者，此指杂病，由胃热内蒸，腠理外密，肺不散津，脾不纳精所致，与此不同)。今本证非消渴正病，小便不利，亦非消渴正象，故特举之，脉浮为气机在表，证由胃阳内弱，中府乏散纳水精之功，下焦失注决渎之用，太阳、阳明，阻其开阖(太阳之气不能外开，则阳明之气不能内阖)，故令气室不泻，水道不行，亦气郁化水之变也。微热者，谓身有微热，消渴者，见胃中燥化，此因发汗使胃津外越，水所停蓄于三焦腠理之间，虽汗出仍彻不足言。气郁津凝故身热消渴而小便不利，脉必浮而按之微有弦象，宜五苓散主之。茯苓、白术，化水气以运脾阳。泽泻、猪苓，走下焦而通水道；桂枝温达荣气，条畅脉络。血海温则膀胱气化，表里和津液布，汗自出而身热去，小便利消渴止矣。本方变汤为散。散者，散也，并渣入胃，且多饮暖水(知饮冷水者，非所宜也)，助中焦如沤之化，使药力缓缓发作，非专利之剂，亦治源之法也。

曹颖甫《伤寒发微》：五苓散方猪苓十八铢泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两上五味，捣为末，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。发汗后，大汗出，则胃中津液必少，故有胃实恶热而宜调胃承气汤者。若但见烦躁不得眠，欲得饮水，则仅为胃中干燥，而非胃中之实，故但须稍稍饮之以水，而胃中自和，烦躁自愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴，则为大汗之后，浮阳张发于外，输尿管中水气被吸，不得下行，如是则宜五苓散以利小便，但使水道下通，而阳气得以还入胃中，和其入胃之水饮，而消渴自愈。此正与痰饮心下有水气而渴，服干姜细辛而反不消渴者同例。方治后“多饮暖水，汗出愈”七字，与本证不合，或传写之误也。

承淡安《伤寒论新注》：本条亦分二节：至“胃气和”为一节，至“五苓散”为又一节。上节汗后，表邪已解，但因发汗太过，各组织之水分消耗过多，口腔中之唾腺遂分泌不足，与胃壁黏膜失润，神经失水涵养，于是烦躁不得眠。各组织需要水分以冀救济，于是口渴欲饮水，斯时宜少少与饮之，则可使胃中滋润，胃气自和而愈。若姿意饮之，则汗后生理功能未全恢复，反成停水矣。

下节，汗后见脉浮微热，表证犹在也。而小便不利，消渴饮水者，复引起停饮也，以小便不利为肾脏停止泌尿工作，胃肠中水分不被组织吸收，停积为饮也。既有停饮而复消渴者，以组织不吸收，中下二焦之水气无由上达，咽黏膜失润而觉渴也。故虽渴，水入则仍吐出。五苓散之白术即为促进组织之吸收佐以泽泻生津止渴而利小便，猪苓利水，茯苓除烦，桂枝得热饮而解表，合而为解热止渴利小便之作用，适合脉浮、小便不利、微热、消渴之病证。本条之舌证：当为薄白苔

苏世屏《伤寒论原文真义》：此节为倒装笔法。太阳病发于标阳，其机为开，谓之中风。乃误以麻黄汤发汗后，大汗出，汗伤津液，则胃中干；胃络上通于心，心脉下络于肾，胃干不能直接供其心液，则烦；不能间接供其肾液，则躁不得眠。欲得饮水以补充其津液者，当少少与饮之，令水化为津，胃气和，则烦躁皆能愈，以烦躁非心肾本病故也。若发汗后大汗出，邪仍在外则脉浮；膀胱之水外越以供汗，则小便不利，标阳之势力弱，则微热饮入之水，水从汗消而渴者，与五苓散化气利水，使未经游溢之水，从内而返，转运环流，则汗自止。水精复四布于外，得微汗出，则热自除；还入胃中，则渴自解；下输膀胱，则小便自利，此方主之。

五苓散者，与苓桂术甘汤同意，因侧重利水，故去甘草之留滞，加猪泽之甘淡，以为茯苓之助，则利水之力愈大；更藉白术之苦温，转输于内，桂枝之辛温，运行于外。白饮和服，以助胃气。多饮暖水，以流通水道，小便一利，则机能恢复，内通外亦通，故汗出而脉浮、微热消渴之证尽解矣。所谓饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行者是也。桂枝泽术，亦名五苓者，以三物和合二苓，即从二同化，而同其功用也。

陈逊斋《伤寒论改正并注》：此下数节，皆论五苓散治水之证也。此节上半是胃中水涸，当用白虎，不得用五苓，恐者愈也。下半是太阳水结。脉浮，表病也；发热，水结膀胱，气郁而不达也；小便不利，膀胱之水气不化也;消渴，水结不能化气布津也。

五苓散，散结，化气，行水，故主之。不渴者，水结不甚，尚能化气布津也，故不渴者小便必利。

朱壶山《伤寒论通注》：此节言大汗伤津之渴与水不化气之渴，均似五苓散，其实前半非五苓证，后半乃五苓证也。以前半节论，太阳病大汗出，必耗竭阳明水谷之津液，胃中自然干燥，上而血液，下而气泽，当然不交会于此。心烦肾躁之少阴病，必不能免，且不得眠。《经》所谓胃不和卧不安者此也。津液为水所化，胃内无水，必欲得外水以自救，稍与水则烦润而愈，以五苓散为禁剂。《今释》者谓大汗伤津，唾腺及口腔黏膜无所分泌，故口渴，欲得饮水。津伤而阳不亡，肠胃自能吸收，所谓阴明自和者必自愈，不须服药。此解亦适。

若阳气因大汗外泄，致身微热而脉浮，而胞室气海之中，反无火以蒸水，膀胱中水不能化气上行外达，津不四布，故消渴。气不升则水不降，故小便不利。方用泽泻味咸入肾，以培水之本。猪苓色黑入肾，以利水之用。白术味甘入脾，以治水之逆流。茯苓色白入肺，以清水之上源。妙在协同桂枝，引心阳下济，以化气上腾，水津四射，决渎效灵，消渴与小便不利悉捐矣。如认消渴为热入膀胱，津液被劫所致，岂可复用桂枝以助阳邪，苓、泽以渗泄水津，使热上加热，耗而又耗，以速其祸哉？不观唐天彭之言乎？入口中之津，即膀胱所化之气，气出于鼻，著于漆石玻璃之上仍为水，气上入口化为津。此与釜中煎水化气，成为汽水，同是一理。凡人所饮之水，从三焦膜网之中，下入膀胱，有似釜中添水，凡入鼻口吸入天阳之气，从肺历心，由气管下抵丹田胞室之中，似釜底添薪以煎水，是为心火下交。以火蒸水，膀胱中水乃化气上行，是为津，似釜盖上之汽水。其化不尽之水质，泄为小便。小便利，津液布，消渴止，其理如此。此五苓散所以为治停水、利小便、除消渴之主剂也。“消渴”二字，为厥阴经提纲之一。再玩《内经》“风消二字，均应以肝胆为施治之要领。南阳《杂病论》已有专条此节既提出“消渴”二字，亦应略为考究，为取用五苓散之的解。《今释》者言五苓散之主证，为渴与小便不利，其原因为肾脏泌尿障碍，血液中水毒充积，肠胃中水不能吸收入血，因之胃中亦有积水，体液之代谢既起障碍，唾腺及口腔黏膜亦不分泌，故口渴。胃有积水，故水入即吐。凡霍乱、肾脏炎、糖尿诸病，小便不利，口渴而兼表病者，皆五苓证也。由此可知亡津液之渴，由于体内水竭，其皮肤必干燥。五苓散之渴，由于体内水积，其皮肤必鲜明，甚则浮肿。此方以茯苓、猪苓泽泻利小便，恢复肾脏机能，以白术吸收排除肠胃之积水，桂枝降冲逆，使服散不吐，兼解脉浮发热之表，故桂枝为此方之关键。白饮和服者，旧水既去，急需新水，使体液之代谢复常云云。《今释》者虽醉心科学，而总是从中医入手，所论虽不甚切中要领，其不悖中医学理之处亦多。《评释》者谓食盐对于水分代谢上，有密切之关系。钠伊洪(译音)于氯伊淇(译音)存在之时，则水性化作用颇强，即于组织中能多发挥贮水作用及膨胀作用者也。故食盐多取时，即减少水分之代谢排出，而增加水之贮集。是以禁其食用，即可恢复其正常。其他因内外原因，生体液伊洪均衡状态之变化于生理范围内，即偏于酸性，或因盐类作用，体液倾于低张，而细胞原形质摄取水分者，血液或组织中之停水，即进出而供给之矣。反之，于咸性或高张盐类作用时，则细胞原形质减少水分，将其水分注于血液或组织中矣。据此论之，食盐多人体内，或体内细胞原形质要求水分时，均须由外界供给水分以补之，此渴之所由生也。于正常时，由肾脏恒排出一定之食盐，肾脏机能障碍，食盐停于体内，遂生烦渴。而水则为均衡体内伊洪浓度之关系，又不宜排出于体外，此即所谓泌尿障碍，亦即所谓烦渴。愈饮渴愈不止，反见小便少之真理云云。《评释》者饱有西医常识本生理立论，于正常烦渴、小便不利，深有发挥，于消渴、小便不利、脉浮微热，主五苓散之意义，毫无关系，反指《今释》者既谓体内积水，是不缺乏水分，何故生渴？肾脏因何分泌障碍，致小便不利？均不明其所以然。其实《评释》者于此节之所以然，其不明了，更甚于《今释》者也。

包识生《伤寒论讲义》：汗后大汗出则亡津液，亡津液则胃中干燥，胃燥则阳盛不得眠，不得眠为阳实之也。欲得饮水则阳气已实，阳实当清其阳以救其液故少少与之水，则津液还复胃气不燥而得润，则愈矣。脉浮，病仍在表，未传经也：小便不利，下焦阳实津液枯竭也。微热而消渴，非白虎之暑热症，而为阳实液虚之五苓症也。

此言误治伤阳总论及下焦阳实之治法也。夫误治伤阳而阳实，阳实则阴竭，阴竭则阳独旺而作消渴。无论上中下三焦之阳实，俱以五苓为主：若下焦之阳实，则下焦之液先竭，而小便不利，而即治以五苓之散也。

冉雪峰《冉注伤寒论》：太阳本寒标热，故太阳病不解，不化热，则化水。大青龙证，即化热的渐端，小青龙证，即化水的渐端。小青龙方证，小便不利。去麻黄加茯苓，盖化太阳的表气，则宜麻黄。化太阳的里气，则宜茯苓。桂枝伍麻黄，则化表气的力大，桂枝伍茯苓，则通里气的力大。此为方药通义。本条在发汗后，在发汗大汗出后，汗多伤阴，阴虚生内热，故有胃不和，而乾、而烦、而躁、而不得眠，一系列热象。但此只是阴伤一方面。病浅，微者逆之，少少与水可愈。若气随汗泄，已成外泄不返趋势，虚不运化，反易停水。气愈滞。则水愈停，水愈停，则气愈滞，小便不利，微热消渴，相因而至。其脉浮，浮者为虚，盖浮见未汗前为表实，浮见大汗后为表虚。此病热，是由阴虚液不满来。水，是由阳虚气不化来。过满则碍水，过温则碍热，殊费斡旋。五苓散化气行水，气化水行，水行热去，恰到好处。桂枝汤的和表，化为五芩散的和里，又斡运服法，伴以和里者和表，而为表里两和。方注多饮媛水，汗出愈，不曰小便利愈，而曰汗出愈，义可深思。再由此多饮暖水汗出愈七字体会，内外上下，是气是水，非气非水，亦气亦水，氤氲鼓荡，活泼泼一片化机。内经“饮入于胃，游溢精气，上输于脾、脾气散精，上归于肺，肺气通调、下输膀胱，水精四布，五经并行。”将人身水化气，气化水，整个灵妙体工，完全绘出。但是就生理诠说，不意方剂治疗，亦有如此景象，先辈造道，煞是可钦。此方与桂枝汤。一内一外，两两辉映，随所裁化，适应无穷，在学者体会运用何如。

刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：

正误补缺：太阳病发汗后，脱水伤津，胃中干。“令胃气和则愈”，说明病邪已解，只存在脱水。五苓散证与饮水疗法有密切关系。脱水，胃肠吸收水功能又差，故喝点水既补充了津液又不会产生蓄水证，若大量饮水，不但不能被吸收，反而影响其吸收水的功能，则造成五苓散之脉浮、小便不利、微热之消渴证。五苓散证，胃肠停水，但不能被吸收利用，即所谓“阴水”。组织缺水，刺激饮水中枢，形成口渴症，严重则成消渴。口渴则饮水自救，饮水愈多越压制胃肠吸收水的功能，口渴愈甚。大脑分泌抗利尿素越多，抑制排尿，形成小便不利。组织缺水，产热增加，出现微热、脉浮假象。治疗蓄水证，主要不在利小便而在恢复吸收水的功能。白术健脾燥湿，桂枝温阳行水，把胃肠道积水吸收后，增加了循环血量，解除了中枢大脑垂体兴奋，起到了通利小便的作用。回吸收的水分增多，有效循环血量增加加用茯苓、猪苓、泽泻发挥群性，加强利尿，这样整个水代谢过程得到调整。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。白术、茯苓作用于脾，桂枝作用于肺(心)，猪苓、泽泻作用于膀胱(肾)，使水精四布，五经并行，则诸症可愈。五苓散证，水积胃肠，非太阳膀胱蓄水证,《伤寒论》中共有5条。72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口躁烦，小便不利者，五苓散主之。”由条文可知，五苓散证为消渴，小便不利。如果水蓄于膀胱，决非五苓散所能主治，必用清热消炎利尿之品，如栀子、知母、车前子等。五苓散为热性方，主治太阴虚寒，桂枝能温太阴，但重心在加强血液循环，温阳行水，苍白术加茯苓将水从胃肠道吸收到血液，然后进入组织，最后从小便排出。猪苓泽泻可利尿。归类：太阴病蓄水证。

胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：太阳病本应发汗，若汗不得法，使人大汗出，虽表证可解，但水分丧失过多，胃中干，胃气不和则烦躁不得眠，若口渴，则“少少与饮之”此为重点。胃中干，人欲饮，必须限制其饮水量，因其胃气不和，水入难化压迫横膈膜有作喘之虞，应当一点点饮水，和胃气、润胃腑，则烦躁可止。若里有停水，水不下行，小便不利，此时发汗表必不解，当先利其小便；表不解而微热；随饮随渴为消渴，这种渴与上文不同，饮水难解，缘其身体应排出的废水因小便不利而难于排出，再饮水则无法吸收，但实际上组织缺水故渴。五苓散证的口渴有两种原因：一是废水不排，新水无法吸收；一是热不除，灼津而渴。故以五苓散利水解表，除其热、利其小便，恢复其正常的水液代谢功能。

本方猪苓、茯苓、泽泻、白术利尿，伍以少量桂枝镇气上冲，使水随气下。几种利尿药在临床上应用不同：猪苓利尿力强，性寒解渴；泽泻甘寒入胃，胃有停饮不寒而偏热者可用；白术性温，可配合泽泻胃中停饮而治头晕；茯苓性平，治心悸、心烦、肉等多用之，神经症由于停饮而起者，如失眠之酸枣仁汤证即多用本品。又伍以桂枝，既可解热，又可解渴，亦可利小便。现临床多用此方汤剂，一般来说，猪苓、茯苓、泽泻、白术可用9g，桂枝用6g，但如遇后文讲到“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证时，则仍当用散剂为当。

陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病发汗后有两种病证。其一为亡津液者，表证已解，胃中因过汗致津液干，因干而生烦躁，因烦躁而不得安眠，所谓胃不和则夜不安是也。此证与水即能回津而愈，惟胃中干，欲得饮水自救（凡生理上一时发生障碍，急而救济时最易矫枉过正，饥者易多食，渴者易多饮），仍须少少与饮。若任情暴饮，及至自觉不渴时则已过量，复生他变矣。其二为有水病者得太阳病，发汗后若脉仍浮，是表未尽解，水在下不行则小便不利，水不化液生津则唾液干、口腔燥、微热而渴。饮水入胃，愈不化愈渴，而成消渴状。以五苓散去其体内积水之障，代谢复兴兼以解表，诸证自除。

五芩散是肾脏泌尿发生障碍致小便不利，水毒充满胃腹不能吸收，故用本方散之。体内积水去，热渴自除也。大汗出是发汗之注释，非发汗后又大汗出也。本方用桂枝由汗腺排水毒与热，更用泽泻以治烦渴，以苓术由泌尿驱除水毒与热。凡肾脏炎症、糖尿病等兼见表证者多可用本方。

倪海厦《人纪-伤寒论》：张仲景的胃就是肠，汗的来源就是肠胃的津液，为什么烦躁不得眠？因为胃中干只是胃里面比较干燥而已，并没有大便结实到，喝一点点水就好了，欲得饮水者，少少与饮之，如过大量灌下去就成水饮了，因为发汗了，肠胃的力量没有那么大了，如果只喝一点点刚好蒸发掉，如果大量的水下去，在肠胃的功能很衰弱的时候热力不够把水化掉，会梗在中间就变成水饮，就变成苓桂术甘汤证了，头会昏眩。

平常针灸在治疗便秘的时候，下支沟、照海，支沟、照海是通便的，奇穴用肠关，肠关不管是大便不通或下利，都可以用。如果病人没有下利，用葛根汤就去掉了，如果有下利就用葛芩连汤，葛根汤证没有治好，化热转到里面去就变成葛芩连汤证。下利的时候，肚脐上灸一灸也可以。如果是寒实，肠胃功能没有蠕动，如果舌头里面津液很多，舌苔白白的，这时候可以灸天枢，大肠的募穴，如果舌头干燥，舌苔黄黄的，就是热实，这时候就不能灸，用下针的，一般来说大约下针后，三到四个小时，大便就出来了。当病人吃下发汗剂，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤发汗的时候，汗一发到表面，就是我们的白血球、免疫系统把病毒排到表面，这废水在中医来讲是病邪，邪已经出表了，邪出表后，正的、好的津液，自然会顺着三焦油网回到身体里面来，这是正常的；如果病人的身体不是很好，结果药一下去后，水跑掉了，而感冒也去掉了，结果病人产生了一种现象，脉浮，小便不利，照理说痲黄汤吃下去，有的发汗，有的小便会比较多，都是一种排解的功能。浮脉并不是真正有表邪，而是这水到表面以后，没有力量回来了，会遇到这种情形就是这是本来体虚之人，这身体就是讲肠胃，消化系统比较虚弱的人就会有这种现象，水停在皮肤表面以后，病人感觉肠胃的元气还是没有恢复，病人自然口渴，所谓消渴就是喝水喝很多，还是不能止渴，脾胃功能差，胃里面化水的力量不够，喝再多的水，还是口渴，喝下去的只是水，并没有经过脾胃的经脉，水经过经脉会从舌的下方慢慢生出津液，所以水喝下去并没有变成津液，因此水喝下去消渴不能止渴，实际上是肠胃的津液没有回头，没有回头的时候，水就停在皮肤表面上，其它的水停在中焦，如果喝得太多，会从大肠排掉，并没有完全吸收，所以小便量自然减少了；为什么病人会有微热的感觉？因为全身上下肠胃的地方是最热的，跟炭炉一样，所以水喝下去，马上就气化掉了，当胃热不够的时候，这热跑到哪去了？前面发汗的药把它都带到皮肤表面上去了，胃的热跑到皮肤表面上去了以后，所以病人感觉到微热，所以开了发汗药后，病人发汗发到表后，水回头的力量没有了，这现象就是五苓散证。散就是用粉剂。如果用汤剂，速度太快了，皮肤的水会来不及被带走。小便不利，张仲景想把皮肤表面的水拉回来，让它从小便排掉，有两种状况；一种是皮肤水肿，上半身水肿的时候，有些妈妈们早上起来手脚都肿，就是五苓散证，如果摸他的脉很虚弱、五苓散吃下去，让表面的水从小便排掉，五苓散证就退了；还有一种是很扎实的，脉很强很足的，把水肿去掉的是用汗法，肚脐以上的用发汗；如果体虚得津液不够的就不可以用发汗的，这时候就要把津液带回到胃里面，然后气化出来，由小便出来，所以五苓散也是利尿剂。泽泻本身是很苦寒的药，最主要的功能是利尿利水，全身上下的水都可以用泽泻去利，泽泻本身入肝经，所以它通利的力量很强，临床上有病人光吃一味药泽泻，西医叫脂肪肝，就好了，都清利出来了，所以在处理肝病的时候，像肝积水，用泽泻把小便利出来，全身上中下表面都可以用泽泻来利，所有苦寒的药，就是消炎的药，所以肝炎可以用泽泻，小便黄黄的很粘稠的就可以用泽泻，泽泻不但可以清汗，把肝里面的病毒清出来以外，同时把脏的排掉把新的留在里面；茯苓利中焦，猪苓利下焦，猪苓专门利下焦的水，中药一般的利尿剂有五苓散和猪苓汤，下焦的用猪苓汤，会用到猪苓汤的大多是膀胱结石、肾结石；茯苓利中焦的水，茯苓和白术并用的时候，可以健脾整肠，让肠胃的功能马上恢复，最后加桂枝，桂枝不要加太多，因为不是用来发表，因为这几味药做成散剂，吃到肚子的时候，靠桂枝的力量把泽泻带到皮肤表面上去，泽泻和麻黄刚好相反，麻黄往外走，泽泻是往里带，把所有的表水都带回来，带回到中焦后，再带回到肠胃后，靠茯苓把它利到下焦，再靠猪苓把它从小便排出去。剂量的时候，猪苓三钱，泽泻六钱，茯苓三钱，桂枝二钱，白术三钱，所以猪苓、茯苓、白术的剂量是一样的，为什么重用泽泻？因为其它的药，都没有办法把皮肤表面最高的水清出来，为什么会有这现象？因为病人素体虚，最重要的是他的脾脏是虚的，且湿很重，如果病人是桂枝汤证，吾人开发表药的时候，要再看舌苓，如白白厚厚的，湿的，就知道脾脏是素湿的，这时候如果桂枝汤下去没有加茯苓白术术的话，一发就会变成五苓散证。一般来说白术是等量的，所以糖尿病、虚眫、有水肿现象的病人。五苓散就可以解决掉；泽泻苦寒能生津止渴利小便，猪苓可以利下焦的水，茯苓可以除烦利中焦的水，桂枝能把泽泻带到表面上，所以五苓散如果没有桂枝，利尿的效果就不会很好，小便可以解，但是皮肤水肿还是会在里面；所以如果年纪大的人，早上起来，脸手都肿，问他有没有口渴？有，不能止渴，就是五苓散证。五苓散证的消渴还算不严重，如果口很渴，并没有小便不利，皮肤上并没有肿，五苓散就去不掉了，大部份是白虎汤或承气汤，五苓散没那么强。五苓散在过去是出门在外随身携带的药，用来预防疫病，也就是瘟疫；如果遇到病人有表证，但是又不能用发汗来解的时候，病人已经胃中干、烦躁不得眠了，这种不能发汗的情况，就要想到五苓散，把病毒从小便排出。五苓散的主证是小便不利而且口渴。为末就是打成粉，一次吃一平汤匙，白饮就是很稀的米汤，一天吃三次，吃完后多喝温热水，汗出愈。小孩脑积水也是靠五苓散来利水，西医讲的视网膜有停水，水在上焦，湿疹，都必须用五苓散来利掉的。晕车的时候，横隔膜的积水、用五苓散也很好用，与苓桂术甘汤主要的不同，是五苓散没有炙甘草，而且一个用散剂，一个是用汤剂。五苓散又治瘴气温疟，不服水土，黄疸或泻：又治中酒恶心，或呕吐痰水，水入便吐，心下痞闷者；所以过去五苓散用在瘟疟，水土不服就是因为脾脏太湿了，所以身体运化系统受到影响。如果吃当地产的东西，就不会水土不服。五苓散治湿证小便不利，经曰：治湿之法，不利小便，则非其治。所以湿在中焦以下小便解，中焦以上用吐的，吐了还没有口渴，就表示还有湿在里面，吐了口渴就表示不再用吐法了。

刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述汗出津伤与太阳蓄水的证治。足太阳之腑为膀胱。膀胱本寒而标热，在生理上为寒水之腑，故在病理每多水证之变。本条前半段叙述汗后津伤，胃中干而见口渴，烦躁不得眠之证，乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气伤，致使膀胱蓄水，而见烦渴之证治。两证虽都有口渴见证，但病机不同，治法各异，并列论述，以资鉴别。

发汗后以致大汗出，是汗不得法，必然伤津，而使胃中津液亏乏。阴虚则阳盛，津亏则气燥，阳盛气燥，阳明不和，则心神不宁而烦躁不得眠。津乏于内，必求助于外，故口渴欲得饮水。证轻者，可嘱病人少少地饮水，使津液慢慢地恢复，待胃气自然调和，则不药而愈。在汗后津伤气耗之余，胃气弱而不行，切忌暴饮而图快于一时，以免导致胃中停饮。若胃中燥热较甚，用上法而不解者，可酌与白虎汤或白虎加人参汤以清热生津。若在大汗出后，脉仍浮且身有微热，此为太阳经表之邪未解。而又见“小便不利”、“消渴”，则为太阳膀胱腑气不利。由于经脉络属于脏腑，故太阳经邪不解，又经大汗伤正，表邪则很容易由经内并于腑，而影响膀胱气化功能。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。膀胱气化不利，津液不行，水蓄于下，则小便不利；津液不能气化以上承，则渴欲饮水。但饮水后却因气化不利、津液不行而不能解渴，因此形成所谓“消渴”，这是与上述胃燥津伤轻证，少少与饮之即可使口渴缓解的不同之处。本证之“消渴”，渴而能饮，但小便不利，这与杂病中饮多溲多之消渴病也不相同。总之，本证外有太阳表邪，内有膀胱蓄水，故用五苓散外疏内利，表里两解。五苓散中以猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水以利小便；白术助脾气之转输，使水精得以四布；桂枝辛温，通阳化气而解肌祛风。“以白饮和”服，含有服桂枝汤啜粥之义；“多饮暖水”，可助药力以行津液而散表邪。本方通阳化气以利水道，外窍得通则下窍亦利，故曰“汗出愈”。若只是膀胱气化不利的蓄水证而不兼表证者，也可使用本方治疗，此时或用肉桂取代桂枝，取其温阳消阴以行气化之力。总之，本方可通过利下窍而达到利三焦、健脾气、降肺气的治疗目的，正如前人所说，可通行津液，克伐水邪，以行制节之令。方用散剂服用，散者散也，取其迅速发散之意。“方寸匕”，是古代量药的器具，呈正方形，有柄，因其边长一寸，故名“方寸”，用其量药，以不落为度，约合今之10克。本方临床应用较广。除《伤寒论》中用其利水行津液以治太阳膀胱蓄水外，《金匮要略·黄疸病脉证并治》用本方加茵陈名茵陈五苓散，治湿邪内郁之发黄证，以五苓渗利湿邪；《博文类纂》还用本方治风湿疫气，书中说；“春夏与夏秋之交，淋雨天热，地气蒸郁，湿气太盛使人发病，头痛，壮热，呕逆，一家之病曰风湿温疫，用五苓散加生姜大枣可治。”其他著作也有类似记载。临床经验证明，本方略加化裁变通，或与他方合用，即可治疗多种水湿蕴郁的病证：如湿郁兼热，证见小便不利，烦热而渴者，可用桂苓甘露饮，即五苓散加三石（寒水石、滑石、生石膏）而成；高年体弱，正气不足，中气虚衰，心功能不全而小便不利者，可用本方去桂枝加肉桂、人参，名春泽煎，有强心利尿，补虚益气之效；对素喜厚味酒醴，久而生湿，湿浊内蕴，以致胃脘胀满，气闷不畅，小便不利，舌苔厚腻，脉弦滑者，可以本方与平胃散合用，名胃苓汤，有渗湿和胃，消导宽中之功；若素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足发冷，腰腿酸重，小便不利，可用本方加苍术、附子，名苍附五苓散，有温阳祛湿与逐水之功。随证化裁，每多收效。曾治一素嗜浓茶的患者，吐痰特多。先用二陈汤，虽有小效，但不能根治，考虑脾为生痰之源，肺为贮痰之器，遂加用五苓散以健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增加而吐痰明显减少。足见脾湿去则痰不生的意义。

陈亦人《伤寒论译释》：太阳病治当发汗，但因汗不如法，大汗出后而发生的两种情况。一是汗后表证已除，惟因胃中津伤而干燥，以致烦躁不得眠，这不是里热伤津，只须注意调护，给予少量的汤水，使其慢慢呷下，以滋润胃燥，胃中津液恢复则胃气和，胃和则烦躁自除。切不可大量恣饮，因为胃气尚弱，恣饮则易酿成蓄水证。这是病后对口渴欲饮调护必须遵循的原则。

另一是汗后而表邪未尽，仍然脉浮微热，但又见到小便不利，消渴，这主要是因恣饮的缘故，饮水太多而脾不转输，膀胱水蓄则小便不利，水津不能上布则消渴，愈饮愈渴，饮不解渴，饮入之水似乎已经内消，故称消渴。此时里有蓄水，外兼表邪，治当运脾布津，温阳化气，五苓散为的对方剂。脾之输转复，膀胱气化利，则小便利而蓄水除，津液布而口渴止，里得和而表亦随解。本证小便不利，当然与膀胱有关，但是水气之所以蓄而不行，与脾的关系尤切。许多注家囿于经府之说，将蓄水证专属之膀胱府证，并把五苓散看作太阳府证的专方，未免以偏概全。本条既有辨证论治，又有辩证施护，极富指导意义。徐注突出口渴辩证，有伤津与蓄水之不同，故一是与水则愈，一是利水则愈。朱氏论述口渴饮水的宜忌利弊，切中肯綮，无疑是对“少少与饮之”的补充和发挥。关于蓄水消渴的机制，张氏侧重于脾不转输，水精不布；《金鉴》专责之膀胱气化，王氏更举出东垣以渴为膀胱经本病为证，并且把五苓散说成利溺的专药，未免局限片面。事实上津液的输布与许多脏器有关，正如《内经》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，肺气通调，下输膀胱，水精四布，五经并行。”所以必须有联系地全面去理解，才能避免拘执一面。许氏抓住水湿二字，颇得五苓作用的要领。王氏提出脾精升则湿热散，又说肉桂热因热用，则求深反晦，脱离实际。果真是湿热证，五苓散怎么能用？二陈之解，着重在脾不转输，与许氏水湿之论吻合，从临床运用五苓散的情况来看，如泄泻、水肿等，也确实与脾的关系最切，所以对进一步理解五苓散的配伍意义，还是有所启发与帮助的。

李克绍《伤寒论讲义》：发汗后之渴，有由于耗伤津液者，津液耗则胃中干燥而渴欲饮水。胃不和则卧不安，故亦能烦躁不得眠，但必脉静身凉。此种情况，可少与饮水，使胃中不干，即可痊愈。

有由于三焦失职者，因为三焦外应腠理，通于皮毛，下连膀胱，患太阳表病，人体的津液本有随三焦外供皮毛作汗之势，若汗后表邪未尽，仍脉浮发热，虽仍能外应皮毛，但不能正常下输膀胱，以致阳气不足，三焦气化失职，水湿内停，妨碍津液的输布，故消渴，不能下输膀胱，故小便不利。此为三焦失职不能通调水道下输膀胱的蓄水证，当用化气利水的五苓散主之。胃中干，亦必小便不利，二者的鉴别，除一是脉静身凉，一是脉浮微热外，其“渴欲饮水”与“消渴”，病情亦自不同。方中茯苓、猪苓、泽泻均属淡渗之品，导水下行，尤重在白术助脾散水，桂枝通阳化气，使水内外分消。方后注“多饮暖水，汗出愈”，说明了本方是解表兼利水的方剂。

郝万山《伤寒论讲稿》：太阳蓄水证的成因有二：一是太阳病治不得法，导致表邪不解，邪气循经入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利，如第71、74条所述。二是在患太阳表证期间，由于太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能则相对低下，此时如果饮水过多，不能全部气化，就会导致水液内留，继而抑制膀胱的气化功能，如第127条所述“以饮水多”。以上两种原因，皆可导致膀胱气化不利，从而形成太阳蓄水证。

太阳蓄水证的主症和病机：主症之一是口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水等，皆是膀胱气化不利，津液不能输布上承所致。主症之二是小便不利、小便少，这是膀胱气化不利，排除废水的功能发生障碍的表现。应当注意的是，这里的小便不利，只是小便少，并不是小便点滴不畅，尿道涩痛。主症之三是少腹苦里急，这是因为膀胱气化不利，水蓄下焦，下焦气机壅遏所致的一个自觉症状，并不是尿癃闭时的少腹鼓胀。至于心下痞，应属太阳蓄水证可能出现的一个症状，是因下窍不利，水无出路，水邪上逆，进而阻遏中焦气机的缘故。关于渴欲饮水，水入则吐，则为水邪上逆，使胃气也随之上逆所致，仲景称此证为“水逆”证。脉浮或浮数，身微热，这是太阳表邪未解的表现。以上诸条描述的证候，属外有表证里有蓄水，当为表里同病的范畴。胃中津伤证的成因：如第71条所述，太阳病发汗后，由于汗出过多，损伤津液，致胃中津液亏乏，即胃中干。胃中津伤证的主症和病机：烦躁不得眠，欲得饮水为其主症，这是由于阴虚则阳盛，津亏则气燥，阳盛气燥，则心神不宁而烦躁不得眠。津液亏于内，必然求助于外，这是人体的本能的需求，因此口渴欲得饮水。胃虚水停证的成因：在患太阳表证期间，正气抗邪于表，里气尤其是胃气相对较弱的情况下，饮水过多，不能纳化，就可以导致水液直接停留胃脘。这就是第127条所说的“以饮水多，必心下悸”。胃虚水停证的主症和病机：和“厥阴病篇”第356条“伤寒，厥而心下悸宜先治水，当服茯苓甘草汤”合参，知本证的主症有心下悸，这是水邪和胃阳相搏的表现。手足厥冷，这是水阻胃阳，使中阳不能外达于手足所致。至于口不渴和小便利，则是与太阳蓄水证相鉴别的要点。因本证尚未涉及下焦气化功能的失调，故口不渴、小便也正常。证属胃虚水停胃脘。太阳蓄水证：化气利水，兼以解表，方用五苓散。胃中津伤证：用饮水疗法，少少与饮之。胃虚水停证：温胃化饮，方用茯苓甘草汤。五苓散方中猪苓、茯苓、泽泻，淡渗以利水，通利小便，导水下行；白术助脾气之转输使水精得以四布，配茯苓，更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛温，通阳化气又可散表邪。茯苓配桂枝，通阳化气而利水。“以白饮和”服，是便于干燥的药散吞咽；“多饮暖水”，可助药力以行津液而散表邪。本方通阳化气以利水道，外窍得通，则下窍亦利，所以说“汗出愈”。凡属膀胱气化不利之蓄水证，不论有无表证，皆可用本方。第156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”提示了一个很有意义的临床诊疗思路。病人主诉是“心下痞”，所以医生在一般情况下很容易想到使用泻心汤一类方剂治疗。但用过泻心汤以后，心下痞的症状并没有缓解，这就需要医生进一步仔细观察脉证表现，作新的辨证分析。该病人尚有“渴而口燥烦，小便不利”等症，方知病人原本有太阳蓄水证的存在，进一步分析病机，可以认定该病人的“心下痞”是由于下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，于是改用五苓散通阳化气，利小便。使下窍利，水邪去，中焦之围得解，气机畅达，心下痞自然缓解。应当说“心下痞”这一症状并不是太阳蓄水证中必见的主症，而仅仅可以看成是一个可能见到的副症，因为我们诊断太阳蓄水证的依据是口渴、小便不利和少腹苦里急，而不是心下痞。但对于这个病人来说，心下痞却是其最痛苦的主诉症状。在这种情况下，医生一定要通过副症探病机，针对病机进行治疗，这样才能取得柳暗花明，峰回路转的效果。由于大多医院和药房不备五苓散，所以现代临床医生们常常将其改为汤剂使用。综合近年临床报道和个人体会，本方主要辨证用于以下病证的治疗：一是用于外感病病程中，由于细菌或病毒毒素的刺激，导致肾功能的障碍，症状表现为尿少，口渴，少腹不适者，也常常见到呕吐或吐水等水逆证。二是用于泌尿系统疾病，如急性肾炎，肾性高血压，垂体性尿崩症，遗尿，输尿管结石，早期肾功能不全，肾孟肾炎、神经性尿频等属气化不利，见有小便少，口渴欲饮者。三是用于生殖系统疾病，如睾丸鞘膜积液，绝育结扎术后并发阴血肿卵巢囊肿，乳腺小叶增生，闭经，带下等见有本方证或属于本方证病机者。四是用于治疗脑积水，顽固性偏头痛，辩证属水邪阻滞者。五是用于五官科疾病，如疗中耳炎，耳聋，青光眼，过敏性鼻炎，假性近视，中心性视网膜炎等，辨证属水邪上扰清窍者。六是用于心血管疾病，用本方合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗心包积液有效，如用本方合生脉散加葶苈子治疗慢性充血性心力衰竭疗效满意。七是用于呼吸系统疾病，有用本方加黄连、车前草治疗百日咳；用本方加商陆、党参、赤芍与抗结核药同用，治疗结核性胸膜炎，可使胸水迅速消退。在治疗其他疾病方面，有用本方加半夏治疗妊娠后饮食入口即吐者，有加减用于治疗慢性胃炎、胃肠性感冒、原发性血小板减少性紫癜以及肝硬化腹水者，都有一定效果。

姜建国《伤寒论讲稿》：【71、72条合论】蓄水，不是仲师的原话，这是注家根据258条阳明蓄血证“必有蓄血”连带引伸而来的，目的是排列两个太阳腑证，就是蓄水证和蓄血证。这种排列是不合乎道理的，也没有什么意义，但是已经约定俗成地这样叫了。仲师连续论述四条蓄水证，说明对这个证的重视程度，所以我们单列蓄水证分析讨论。

蓄水的本意是水液蓄积而不流动的意思，所以蓄水证就是停水证。71条属于核心条文。太阳病发汗太过，一般会导致两种结局：一是伤津液，一是伤阳气，71条就揭示了这个问题。前半部谈的是大汗伤津，致使胃津亏乏，因为胃燥而生烦失眠，而渴欲饮水。需要说明的是，这种口渴只是一时性地口中缺乏津液，一般不需要用药治疗，稍微给一点饮水，使津液逐渐恢复，胃气逐渐调和，口渴就会自愈的。但这不是本条的重点，本条的重点是条文的下半部分，讲大汗伤阳的蓄水证。《内经》说过“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，意思是三焦与膀胱都是水腑，水腑与肤表皮肤玄府密切相关。玄府大开，汗液大泄，阳气耗散，必然会损伤三焦及膀胱的阳气，三焦与膀胱的气化失职，进而会导致水饮内停，于是就形成了蓄水证。水气内停津液难以上承口舌，出现消渴；水液不能下输膀胱，就小便不利。由此可知，消渴与小便不利两个症状并见是水气为病的重要特征。至于微热与脉浮，是汗不得法，表邪未罢而已。72条是对71条蓄水证的补充说明，烦渴是重点。烦渴不是烦与渴两个症状的意思，只是形容口渴比较严重而已，与71条的消渴可以前后相互印证。两段条文反复提示口渴的问题，而且72条不再讲小便不利只是强调口“渴”，说明了三焦蓄水不同于其他的水气证，气化不利的程度及其范围比较严重。还有一个问题应该注意，就是我们从仲师的这种反常地论述中，如何能读一点出新的东西来。口渴属于“燥”症，按照常法辨证思维分析，病机应该是阴虚津液匮乏。但五苓散证为阳虚水气证，为什么会呈现“燥”象呢？显然是在提示一种逆向辨证思维。也就是说，需要反过来考虑问题。口渴只是说明口中这一局部缺乏津液的滋润，而至于导致口中津液匮乏的因素却是多方面的，全身性的阴虚津亏只是常见的因素之一。像五苓散证的口渴，就不是阴虚津亏，而是水液停蓄。换句话说，身体并不缺乏水液，只是因为某种因素作怪(如阳虚气化失常)水液不为机体所用而已。只要将这些水液激活起来，循环开来，有升有降，津液自然会到达口中，烦渴也自然会消失的。那么，在治法上，就不是滋阴生津润燥止渴，而是要以燥润燥止渴。就像《内经》所说的“辛以润之”。可见，尽管是蓄水证，但是从辨治思维的角度讲，消渴烦渴这个症状，远比小便不利要重要得多。五苓散，顾名思义是五味以“苓”为主体的药物组成的。方中药物分两个部分：一部分是直接针对水气的，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术健脾散水；另一部分是间接针对水气的，这就是桂枝的通阳化气，体现了仲师在《金匮要略》中所说的“病痰饮者，当以温药和之”的旨义。当然桂枝还有一个功用，就是发汗解表。五味合用，共奏化气行水，兼以解表之功。本方以米汤调散服用，与桂枝汤啜粥的意思相近，再加上多饮温水，以助药力，一旦鬼门开了，不但表邪得以外解，水气也会得以外散，同时也标志着机体气化正常小便通畅，所以方后注讲“汗出愈”。

【疑难解析】

(1)消渴——以词害义的问题：对于消渴的理解有一个误区，就是把消渴随文释义地注解为随饮随消，这就和消渴病同日而语了，这种观点与医理不符。一是本证属于蓄水证，其消渴的机理是气不化津，正津不布，难承口舌。口渴虽然比较严重，但是舌质是淡的，舌苔是白的，口渴但是不想喝水，即使喝水也不会“欲饮水数升”的，假如勉强多喝的话，还会出现“水入则吐”的“水逆”现象。二是蓄水证本来就小便不利，如果是随饮随消请问从何道而消？由此可知，本证虽然讲“消渴”，但是与仲师在《金匮要略》里所讲的“以饮一斗，小便一斗”肾气丸所治的消渴，有着本质的区别。《伤寒论》讲了两个消渴，还有一个是阴病。阴病的消渴，病机是木火灼津，如果讲随饮随消还有一些道理，而蓄水证这样理解就非常的不合适。我们常说的以词害义，这就是典型的例子。而以词害义的根本原因，又是读书死于句下。说到底，还是不善于读书的缘故。(2)汗出愈——逆向思维的问题：读《伤寒论》一定不要忽视方后注，因为方后注往往会比正文提供一些更有意义的东西，五参散证的方后注就是如此。无论是从主症小便不利的角度讲，还是从五苓散的方名和药物的角度讲，方后注应该指出的是“小便利则愈”，但是仲师偏偏讲什么“汗出愈”这就让人很难于理解了。凡是反常的地方，就需要用心地去琢，甚至用逆向思维考虑问题。尽管方中主要用的是具有利水功能的“苓”，但是不叫五苓“汤”而称之为五苓“散”。中医认为，散者，散也。这个“散也”，显然是体现在桂枝一味药的功用上，与“汗出愈”的旨意是一体的。其实，汗出愈不但体现在桂枝的发汗方面，更体现在桂枝的通阳方面。阳气内外宣通，津液上下升降，在上在外就会汗出，在内在下就会小便利。所以说，只说汗出愈，实际上已经涵括了小便利则愈的意思。这个道理，与仲师亲自解释为什么小柴胡汤能够通大便一样，就是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”。散中寓含着降法，升中寓含着渗利，这种辨证论治的机理，只有运用逆向思维进行分析才能读懂仲师的本意。

肖相如《伤寒论讲义》：本条论蓄水证的证治及与汗后胃津亏乏的鉴别。太阳病当用汗法，但应发小汗，今令大汗出，故导致两种不同的转归。一是大汗损伤津液，使胃中津液亏乏，胃不和则烦躁，卧不安，欲得饮水。此时，表证已解，只需少量频饮，使胃中津液渐复，胃气自能调和而诸症得除。另一种转归是汗不如法，表证未解，仍见脉浮，身有微热，同时邪气入里，影响膀胱的气化功能。膀胱气化不利，则水道失调，津液不行，邪与水结于下焦，成蓄水证。气化不利，水蓄膀胱，故见小便不利，亦当有小腹胀满之症；气化不利，津不上承，故见消，这种消渴的特点是口渴欲饮水，但饮不解渴，而且小便不利，与杂病消的饮多溲多不同治疗当通阳化气行水，兼以解表。以五苓散主之。方中茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气行水，兼以解表，苓、桂配伍是仲景重建气化功能的经典配伍；猪苓、泽泻相配以淡渗利水，增强利水作用；白术健脾利水。

上方为散剂。散者，散也，取其发散之义，以通气化。以米汤调散服用，即服桂枝汤后啜粥之意。服后要求“多饮暖水，汗出愈”。多饮暖水在于助其气化，汗出为气化功能恢复的征象。《内经》有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，“三焦者，决渎之官，水道出焉”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。一为水道，一为水腑，并与腠理毫毛相应，对人体津液代谢起着决定性的作用。五苓散具有通阳化气，恢复人体气化功能的作用，服后再饮暖水，使机体气化恢复，气机通畅，津液代谢复常，则可见汗出。服五苓散后的汗出，是人体气化复常的标志，与之相类似的还有小柴胡汤，如第230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解”。当然，服五苓散后的“汗出愈”与服桂枝汤后要求“遍身浆微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”有区别，单纯解表的汗出必须是“微似汗”。原文为散剂，现在多用汤剂，则剂量应增加5~8倍。因没用白饮和服，所以可以药后喝热米汤或热粥。如法将息，指如桂枝汤法将息，如忌口等。

吕英《伤寒一元解》：

1．第71条大汗伤津液，首先伤胃阳明戊土本气，阳明之上，燥气治之，阳明失阖，燥热火上扰心神，故烦躁不得眠。但此种火邪并未形成胃家实，只是土虚津少内生邪热，胃气不降，故饮食调理即可。少少与饮以润燥和胃，热消则烦躁、不眠自除。

2．后一段表达是太阳病汗后若“脉浮，小便不利，微热，消渴者”，说明出现了津伤、水液气化不利，形成水热气结。五苓散对治的是元气不足、元气之别使三焦对应的缝隙、腔隙水火道路不畅、气化功能下降之证。依“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”之理，五苓散证可出现在太阳界面。五苓散证之水热气结的特点是水饮之邪大于热邪。