听百家言—汇集名家伤寒论条文注解第72条 五苓散
郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-04-15 15:53 广东
[72] 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
成无己《注解伤寒论》：发汗已，脉浮数者，表邪未尽也，烦渴亡津液胃燥也，与五苓散和表润燥。
柯琴《伤寒论注》：上条有表里之症，此条有表里之脉，互相发明五苓双解之义。虽经发汗而表未尽除，水气内结，故用五苓。若无表症，当用白虎加人参汤矣。伤寒发汗解，复烦而脉浮数者，热在表未传里也，故用桂枝。此更加渴，则热已在里，而表邪未罢，故用五苓。脉浮而数者，可发汗。病在表之表，宜麻黄汤；病在表之里，宜桂枝汤；病在里之表，宜五苓散；若病里之里，当用猪苓汤但利其水，不可用五苓散兼发其汗矣。要知五苓是太阳半表半里之剂，归重又在半表。
尤怡《伤寒贯珠集》：【72、73条合论】发汗已，脉浮数、烦渴者，太阳经病传腑，寒邪变热之候，故与五苓散导水泄热。王宇泰云：太阳，经也；膀胱，腑也。膀胱者，溺之室也。故东垣以渴为膀胱经本病。然则治渴者，当泻膀胱之热。泻膀胱之热者，利小便而已矣。然腑病又有渴与不渴之异，由腑阳有盛与不足之故也。渴者，热盛思水，水与热得，故宜五苓散导水泄热；不渴者，热虽入里，不与水结，则与茯苓甘草汤行阳化气。此膀胱热盛热微之辨也。
陈修园《伤寒论浅注》：胃干之烦渴，当以五苓散为禁剂矣。而审系脾不转输为渴，虽无微热与小便不利症，而治以五苓散则一也。发汗之后，表邪亦已，邪已则脉当缓。今脉不缓而浮数，以汗为中焦水谷之气所化，汗伤中气，则变其冲和之象也。烦渴者，汗伤中气，脾不转输而水津不能布散也，以五苓散主之。盖以五苓散降而能升，山泽通气之谓也。通即转输而布散之，不专在下行而渗泄也。
黄元御《伤寒悬解》：发汗已，热随汗散，乃脉见浮数而证见烦渴，是汗出阳虚，土而火升也。盖火秘阳垫，全恃乎土，阳亡湿动，肺胃不降，君火升炎，故脉证如此，宜以五燥土泻湿。若未汗而见浮数烦渴之脉证，则宜大青龙而不宜五苓矣。
张志聪《伤寒论集注》：承上文而言，不但脾气虚微小便不利者，五苓散主之，即脉浮数而证烦渴者，亦五苓散主之。盖发汗而渴，津液竭于胃，必藉脾气之转输而后能四布也。
方有执《伤寒论条辨》：已，言发汗毕，非谓病罢也。浮数烦，与上同。而此多渴，渴者，亡津液而内燥，里证也。以证有里而人燥渴，故用四苓以滋之。以表在而脉浮数，故凭一桂以和之。谓五苓散能两解表里者，此也。
吴谦《医宗金鉴》：脉浮数之下当有“小便不利”四字，若无此四字，则为阳明内热口燥之烦渴，白虎汤证也。以其有小便不利烦渴，则为太阳水热瘀结之烦渴，五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散，则犯重竭津液之禁矣。太阳上篇，类此证者数条，惟一条水入即吐，水不下行，故无小便不利之文，此条应有“小便不利”四字。
发汗已，为太阳病已发过汗也。脉浮数，知邪仍在表也。若小便利而烦渴者，是初入阳明胃热，白虎汤证也。今小便不利而烦渴，是太阳腑病，膀胱水蓄，五苓证也。故用五苓散，如法服之，外疏内利，表里均得解矣。
喻嘉言《尚论篇》：脉浮数而烦，与上同也，加之以渴，则津液为热所耗而内燥，里证具矣。津液内耗，即非细故，宜用四苓以滋其内，而加桂以解其外。比上更用桂枝之法，又大不同者，以无复感故也。然既云两解表里之邪热，则五苓散中，术用苍，桂用枝，从可推矣。
按：五苓两解表里之法，风伤卫、寒伤营俱用之。
钱潢《伤寒溯源集》：五苓散凡六见于论中，皆以之专治太阳渴证，而兼利小便者，以气化言也。盖因深明经义，知阴阳升降，天地气交之妙，默会膀胱为州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，及三焦为决渎之官，水道出焉之奥义，故知气上腾而为津液涕唾则不渴，气下降而成水液则便泻，所谓气化之功也。若下焦无蒸腾之用，是肾脏之地气不升，则上焦无气液之润而渴矣。地气既不升腾，则肺脏之天气不降，无雨露之施，而小便不利矣。是以太阳之表，为膀胱之经，膀胱为肾之府，过发其汗，卫阳败泄，真阳虚衰，下焦无火，肾气不蒸，故上无津液而渴也。其立方之义，用桂以助肾脏蒸腾之气，更用诸轻淡以沛肺家下降之功，使天地阴阳之气交通，气化流行，而上下之气液皆通矣。
张锡驹《伤寒论直解》：发汗已，表已解也；表解而经气燥热，故脉浮数；水津不布，故烦渴。亦宜五苓散布散其水津。此亦属脾不转输而渴，非关胃燥也。
章楠《伤寒论本旨》：发汗已而烦渴。因津气外泄也，既无停饮小便不利之证，何以反用五苓散利水以耗津液乎！盖有妙理存焉。良以汗后表解，其脉应平，为因升散太遇，故脉反浮数，而津液随气外越，如水泛滥无归，故而烦渴。脾主为胃行津液者也，故以白术助脾气之转输，二苓津液导阳气下行。佐桂枝通太阳之经，使浮越之气敛而就下，则津液复归于内，而烦渴自止，脉亦平矣。此用方之妙。非常见所能测识，是通行表裹以化三焦之气，不仅利水而已。
陈伯坛《读过伤寒论》：书发汗已，明明无大汗出矣。无如大汗有蓄势，汗药同是夺谷兼夺水，不过水津已而未出耳。上条大汗纵不复出，已推倒太阳之阳，形容其阳不浮而阴浮，则渴在下。本条大汗纵未遽出，已淹没太阳之阴，形容其阴不浮而阳浮，则渴在上也。阳浮水面，则热浮水面，即不发热，而热亦非微，第觉水与热搏，水不胜热则脉数，热又与阳并，阳不协热则浮数。毕竟热邪横断手太阳，水津横断足太阳，足太阳尚赖有膀胱在，独惜手太阳去膀胱如秦越，于是乎烦；膀胱尚赖有津液在，独惜手太阳望津液若云霓，于是乎渴。不曰大烦渴不解者，白虎加人参汤不中与，即欲少少与饮之，饮入亦不奉阳明之令而行。缘汗药攘夺胃中之水谷，而后走皮外者汗，停皮内者水，非必有流漓之大汗也。特如水之势，几相迫而来，太阳遑有引水之余地哉？不为消渴为烦渴者，烦不在无水以解渴，渴在有水不解烦，不消渴之消渴也。大抵不精之水，断难绕折入膀胱，以更新其津液，又焉能秉气化而出，以洗新太阳乎？得水既不足为五苓之代价，能勿以五苓散散入白饮中，以暖水尾其后，为白饮暖水赎回其价值乎？五苓散主之，白饮散其精，暖水布其阳，五味药似让功于水，吾谓饮入自从令如流，服五苓当与食五谷同论也。方下"汗出愈"三字，可以味其德矣。
黎庇留《伤寒论崇正篇》：此必据小便不利为水结，抑知小便不利，亦有亡津液之证乎？要之，此等微茫证，当于诊时审其渴，而舌不焦，绝无津竭证据，则此确固汗伤中气，脾不输津而竭者。否则烦渴用白虎，《金鉴》亦非无见。
陆渊雷《伤寒论今释》：发汗已，脉仍浮数，则表证未尽，即前条之脉浮、微热也。烦之故有二：一因胃中积水，一因排泄失职，起尿中毒症也。但云烦渴，不云小便不利者，承前条而言，省文也。又案：急性肾脏炎，多为他种急性病之续发病，前条云发汗后，此条云发汗已，是也。其病亦自能发热，前条之脉浮、发热此条之脉浮数，或亦肾脏炎之热，未必皆是原发病之热也。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此就上条病机，因示平脉辨证之例，发汗义赅自病。日发汗已，脉浮弦烦渴者，浮为气机在表，弦为水气内郁，浮属分部，弦属辨象。脉诊须备四法(分部、察息、辨象、审势)，乃得其全。弦在浮部，为饮在皮肤，证由胃阳内弱，不能散津化汗，因令气郁成水，水郁则心气内抑，故烦。津凝则咽路上干，故渴，必渴欲热饮，小便不利。病因非化热之候，则脉但浮弦，不兼数大可知，五苓散主之，化水气即所以除烦也。
曹颖甫《伤寒发微》：【72、73条合论】发汗汗出，淋巴管中水液随阳气尽发于外，故有脉浮数而烦渴者，亦有不待发汗汗出而渴者，自非引水下行，则在表之水液必不能还入胃中，故皆宜五苓散。若汗出而不渴，则胸中阳气，尚不为水邪所遏，而津液犹能还入胃中，故但用茯苓甘草汤，使肌理中营气与皮毛之卫气相接，而其汗自止。盖此证汗出，亦由营弱卫强，与病常自汗出用桂枝汤略同，故处方亦略同桂枝汤也。
承淡安《伤寒论新注》：发汗已，为已经发汗而表热仍未解，故脉见浮数。因发汗往往引起停水，即肾脏停止泌尿工作，水液停蓄，水毒与热充满于胃肠之间，热不解而为烦，水不化而为渴。此证用五苓散，应当有小便不利；否则汗后脉浮数，烦渴，明明为胃中有热兼胃中干燥，因热而脉为数，因热而为烦渴，五苓散有桂助热，有术助燥，绝不适用也。
苏世屏《伤寒论原文真义》：此节承上文推广其义。发汗已，药气虽过，水气已从内越于外，以为汗供，膀胱无余而小便不利；水气弥漫于外，而标阳拒之，则脉不为浮缓而为浮数；;胃中干，不为烦躁而为烦渴者。较前条虽轻，亦以五苓散主之。本条较前条服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之，其症状同是汗出后烦渴，唯脉则有别，彼条则脉洪大，本条则脉浮数，然脉象微茫，未可据此以为断，须知彼条原无小便不利，本条则必有小便不利，乃为是证也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：此亦有小便不利在内也，否则为阳明热结之白虎证矣。脉浮而数，证烦而渴，热结甚矣。然表未解，不可攻里，仍用五苓内外两解，允为合拍。
朱壶山《伤寒论通注》：五苓散所主之证，皆有小便不利。此节但言烦渴，不言小便不利，承前节之后，省文也。前节是邪未解而烦渴，此节是邪已解而烦渴。前节是大汗伤其胃阴，无以养胃阳，故身微热而脉浮。此节是汗出伤其心阴，无以养心阳，故邪已去而脉浮数。前节是用桂枝引心阳下济肾阳，蒸水化气生津以止渴。此节是用桂枝助心阳，随同苓、泽下起肾阴，滋胃益脾，输津以除烦，心得助而不烦，肾得助而不渴，心肾交则阴阳和，而浮数之脉亦止。若不知化水为气、化气为水之理，岂可与论五苓散？若果解前用桂枝是温肾，此用桂枝是温心，是又不悟心阳下济肾阳、肾阴上益心阴之妙，亦不可与言五苓散。
包识生《伤寒论讲义》：汗后津液去而脉浮数者，邪化热也，阳实阴虚也。烦渴者，中焦之阳实，心烦而口渴也。
此言中焦阳实之治法也。夫汗后而脉当沉细或微缓，则邪去正亦和。若汗后而脉反见浮数，为阳实也。中焦之阳实而君火受迫，而心烦矣，亦宜以五苓清其阳也。
冉雪峰《冉注伤寒论》：按五苓散气化水行，水行气化，润沃枯涸，消泄潴积。不宁内输，而且外输。不宁下输，而且上输，所以经论有主烦躁消渴，汲饮暖水，汗出愈等语。或谓五苓不外治水，干渴用之，反重却津。又谓五苓表里双解，尤重在表的方面，对经论所以用五苓的意旨，殊少体会。五苓证难以解的，是发汗，大汗出，阴液过伤，已显热象。又进一步阳随汗泄，气不化水，因而停水，由干躁而停水，解入难索。本栏五苓证系列，又系叙在太阳篇内，最易牵扯到表证方面去。须知五苓散可兼治表证，五零散并非正治表证；五苓散可治水停不化的烦渴，五苓散并非治烦躁热炽的干渴。所以然者，干渴是由停水来，既气不化水，而水停于下，即水不化气，而烦渴于上。若仅烦渴，少少与水可愈。惟气不化水，水不上滋，非与水可图功，此可看出以水济水，不适病机。五苓方中当着眼的；（一）是用白术。白术为补脾正药，汗伤中气，不能斡运，此时即用桂苓化气于下，而脾不转运，将何以上输，为水精四布回转枢纽。（二）是用桂枝独少，桂枝汤桂枝是三两，此方祇半两，这不啻说明义取化气通里，而不是化气通表。（三）是用泽泻独多，泽泻既能气化水，使水下行，又能水化气，使气上达，目泽日泻，顾名可以思义。方内猪苓茯苓只用十八铢，而泽泻用一两六铢。由药识方，由方认证，经论奥义，跃跃显出。脉浮烦躁，上条已详，此条只多一个数字，言不仅当知浮者为虚。并当知数者亦为虚，推而至于烦躁，亦是虚烦虚躁，似表实里，似实实虚，为学者进一步示范。金鉴欲加小便不利四字，反嫌叠床架屋，不宁不识经论义理，并不识经论文法。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：此条略去胃有停饮、小便不利这一前提。发汗后脉浮数，说明表不解，烦渴为有热之象，此处即是误发胃有停饮、小便不利这类病人的汗，汗虽出而表不解。设想若非这类病人，仅从条文字句来看，应为白虎汤或白虎加人参汤证为是，说明白虎加人参汤证与五苓散证的主要鉴别点在于小便的利与不利。
陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病已发汗，表证未解而见脉浮数，与上条脉浮微热之证同。烦渴者，因肾排泄失职，肠胃蓄水故。水津不布，唾液分泌失职，故渴。与上条之小便不利、消渴证同，主治以五芩散亦同也。
本条与上条脉证似异而实同，由脉数知有微热，由烦知小便不利也。本方之烦渴见于汗后表未解，白虎汤证之烦渴已无表证，且伴以自汗之证，洪大或滑数之脉也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：汗发了以后，病人口渴，脉浮数，病人就是五苓散证，因为水都在皮肤表面上，中焦没有水了，所以病人会烦躁。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条承上条补述五苓散的脉证。太阳病发汗后，表邪不尽，所以脉见浮数。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，所以心烦、口渴。“烦渴”亦有解为渴甚的。然既为太阳膀胱蓄水，故必见小便不利之主证。其治仍以五苓散解表而利水。
陈亦人《伤寒论译释》：本条是对上条的补充，所以微热与小便不利都略而未提，上条脉浮微热，本条脉浮数，自应伴有微热；上条消渴，是形容渴饮不止，本条烦渴，则形容渴甚而烦，与消渴的机制一样，也是因水蓄气滞，津液不能上布所致，决不同于热盛津伤的烦渴，后贤经验蓄水证唇口虽焦，舌面绝不干燥，可资辨证参考。
本条口渴由于水蓄气滞，津液不能上布，实际就是水液代谢障碍，所以治宜五苓散。临床上应注意与胃热津伤口渴作出区别。至于蓄水口渴机制，张隐庵责之于脾气转输，《金鉴》责之于膀胱气化，钱天来更据阴阳升降之理，提出肾脏之地气不升则口渴，肺脏之天气不降则小便不利，不但联系膀胱州都之官，而且联系三焦决渎之官，说理尤较完备。然而肾为水脏，说成地气，仍有可商之处。要之水液代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱均有关联，是不可分割的整体。陈来章在分析五苓散的作用时就曾明确提出“治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也”。所以必须多方面联系起来理解，才能免于偏执。
李克绍《伤寒论讲义》：虽已经发汗，但脉仍浮而兼数，是表证未解，烦渴，是内有蓄水，故以五苓散主之。
汗后烦渴，有转属阳明的，脉或沉或转洪大有力，舌苔必黄燥，与蓄水之脉仍浮，舌不燥而润者不同。同时阳明病的口渴，饮水可解一时，小便影响不大；蓄水证之渴，饮后仍渴，小便必须不利。
郝万山《伤寒论讲稿》：太阳蓄水证的成因有二：一是太阳病治不得法，导致表邪不解，邪气循经入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利，如第71、74条所述。二是在患太阳表证期间，由于太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能则相对低下，此时如果饮水过多，不能全部气化，就会导致水液内留，继而抑制膀胱的气化功能，如第127条所述“以饮水多”。以上两种原因，皆可导致膀胱气化不利，从而形成太阳蓄水证。
太阳蓄水证的主症和病机：主症之一是口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水等，皆是膀胱气化不利，津液不能输布上承所致。主症之二是小便不利、小便少，这是膀胱气化不利，排除废水的功能发生障碍的表现。应当注意的是，这里的小便不利，只是小便少，并不是小便点滴不畅，尿道涩痛。主症之三是少腹苦里急，这是因为膀胱气化不利，水蓄下焦，下焦气机壅遏所致的一个自觉症状，并不是尿癃闭时的少腹鼓胀。至于心下痞，应属太阳蓄水证可能出现的一个症状，是因下窍不利，水无出路，水邪上逆，进而阻遏中焦气机的缘故。关于渴欲饮水，水入则吐，则为水邪上逆，使胃气也随之上逆所致，仲景称此证为“水逆”证。脉浮或浮数，身微热，这是太阳表邪未解的表现。以上诸条描述的证候，属外有表证里有蓄水，当为表里同病的范畴。胃中津伤证的成因：如第71条所述，太阳病发汗后，由于汗出过多，损伤津液，致胃中津液亏乏，即胃中干。胃中津伤证的主症和病机：烦躁不得眠，欲得饮水为其主症，这是由于阴虚则阳盛，津亏则气燥，阳盛气燥，则心神不宁而烦躁不得眠。津液亏于内，必然求助于外，这是人体的本能的需求，因此口渴欲得饮水。胃虚水停证的成因：在患太阳表证期间，正气抗邪于表，里气尤其是胃气相对较弱的情况下，饮水过多，不能纳化，就可以导致水液直接停留胃脘。这就是第127条所说的“以饮水多，必心下悸”。胃虚水停证的主症和病机：和“厥阴病篇”第356条“伤寒，厥而心下悸宜先治水，当服茯苓甘草汤”合参，知本证的主症有心下悸，这是水邪和胃阳相搏的表现。手足厥冷，这是水阻胃阳，使中阳不能外达于手足所致。至于口不渴和小便利，则是与太阳蓄水证相鉴别的要点。因本证尚未涉及下焦气化功能的失调，故口不渴、小便也正常。证属胃虚水停胃脘。太阳蓄水证：化气利水，兼以解表，方用五苓散。胃中津伤证：用饮水疗法，少少与饮之。胃虚水停证：温胃化饮，方用茯苓甘草汤。五苓散方中猪苓、茯苓、泽泻，淡渗以利水，通利小便，导水下行；白术助脾气之转输使水精得以四布，配茯苓，更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛温，通阳化气又可散表邪。茯苓配桂枝，通阳化气而利水。“以白饮和”服，是便于干燥的药散吞咽；“多饮暖水”，可助药力以行津液而散表邪。本方通阳化气以利水道，外窍得通，则下窍亦利，所以说“汗出愈”。凡属膀胱气化不利之蓄水证，不论有无表证，皆可用本方。第156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”提示了一个很有意义的临床诊疗思路。病人主诉是“心下痞”，所以医生在一般情况下很容易想到使用泻心汤一类方剂治疗。但用过泻心汤以后，心下痞的症状并没有缓解，这就需要医生进一步仔细观察脉证表现，作新的辨证分析。该病人尚有“渴而口燥烦，小便不利”等症，方知病人原本有太阳蓄水证的存在，进一步分析病机，可以认定该病人的“心下痞”是由于下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，于是改用五苓散通阳化气，利小便。使下窍利，水邪去，中焦之围得解，气机畅达，心下痞自然缓解。应当说“心下痞”这一症状并不是太阳蓄水证中必见的主症，而仅仅可以看成是一个可能见到的副症，因为我们诊断太阳蓄水证的依据是口渴、小便不利和少腹苦里急，而不是心下痞。但对于这个病人来说，心下痞却是其最痛苦的主诉症状。在这种情况下，医生一定要通过副症探病机，针对病机进行治疗，这样才能取得柳暗花明，峰回路转的效果。由于大多医院和药房不备五苓散，所以现代临床医生们常常将其改为汤剂使用。综合近年临床报道和个人体会，本方主要辨证用于以下病证的治疗：一是用于外感病病程中，由于细菌或病毒毒素的刺激，导致肾功能的障碍，症状表现为尿少，口渴，少腹不适者，也常常见到呕吐或吐水等水逆证。二是用于泌尿系统疾病，如急性肾炎，肾性高血压，垂体性尿崩症，遗尿，输尿管结石，早期肾功能不全，肾孟肾炎、神经性尿频等属气化不利，见有小便少，口渴欲饮者。三是用于生殖系统疾病，如睾丸鞘膜积液，绝育结扎术后并发阴血肿卵巢囊肿，乳腺小叶增生，闭经，带下等见有本方证或属于本方证病机者。四是用于治疗脑积水，顽固性偏头痛，辩证属水邪阻滞者。五是用于五官科疾病，如疗中耳炎，耳聋，青光眼，过敏性鼻炎，假性近视，中心性视网膜炎等，辨证属水邪上扰清窍者。六是用于心血管疾病，用本方合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗心包积液有效，如用本方合生脉散加葶苈子治疗慢性充血性心力衰竭疗效满意。七是用于呼吸系统疾病，有用本方加黄连、车前草治疗百日咳；用本方加商陆、党参、赤芍与抗结核药同用，治疗结核性胸膜炎，可使胸水迅速消退。在治疗其他疾病方面，有用本方加半夏治疗妊娠后饮食入口即吐者，有加减用于治疗慢性胃炎、胃肠性感冒、原发性血小板减少性紫癜以及肝硬化腹水者，都有一定效果。
姜建国《伤寒论讲稿》：蓄水，不是仲师的原话，这是注家根据258条阳明蓄血证“必有蓄血”连带引伸而来的，目的是排列两个太阳腑证，就是蓄水证和蓄血证。这种排列是不合乎道理的，也没有什么意义，但是已经约定俗成地这样叫了。仲师连续论述四条蓄水证，说明对这个证的重视程度，所以我们单列蓄水证分析讨论。
蓄水的本意是水液蓄积而不流动的意思，所以蓄水证就是停水证。71条属于核心条文。太阳病发汗太过，一般会导致两种结局：一是伤津液，一是伤阳气，71条就揭示了这个问题。前半部谈的是大汗伤津，致使胃津亏乏，因为胃燥而生烦失眠，而渴欲饮水。需要说明的是，这种口渴只是一时性地口中缺乏津液，一般不需要用药治疗，稍微给一点饮水，使津液逐渐恢复，胃气逐渐调和，口渴就会自愈的。但这不是本条的重点，本条的重点是条文的下半部分，讲大汗伤阳的蓄水证。《内经》说过“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，意思是三焦与膀胱都是水腑，水腑与肤表皮肤玄府密切相关。玄府大开，汗液大泄，阳气耗散，必然会损伤三焦及膀胱的阳气，三焦与膀胱的气化失职，进而会导致水饮内停，于是就形成了蓄水证。水气内停津液难以上承口舌，出现消渴；水液不能下输膀胱，就小便不利。由此可知，消渴与小便不利两个症状并见是水气为病的重要特征。至于微热与脉浮，是汗不得法，表邪未罢而已。72条是对71条蓄水证的补充说明，烦渴是重点。烦渴不是烦与渴两个症状的意思，只是形容口渴比较严重而已，与71条的消渴可以前后相互印证。两段条文反复提示口渴的问题，而且72条不再讲小便不利只是强调口“渴”，说明了三焦蓄水不同于其他的水气证，气化不利的程度及其范围比较严重。还有一个问题应该注意，就是我们从仲师的这种反常地论述中，如何能读一点出新的东西来。口渴属于“燥”症，按照常法辨证思维分析，病机应该是阴虚津液匮乏。但五苓散证为阳虚水气证，为什么会呈现“燥”象呢？显然是在提示一种逆向辨证思维。也就是说，需要反过来考虑问题。口渴只是说明口中这一局部缺乏津液的滋润，而至于导致口中津液匮乏的因素却是多方面的，全身性的阴虚津亏只是常见的因素之一。像五苓散证的口渴，就不是阴虚津亏，而是水液停蓄。换句话说，身体并不缺乏水液，只是因为某种因素作怪(如阳虚气化失常)水液不为机体所用而已。只要将这些水液激活起来，循环开来，有升有降，津液自然会到达口中，烦渴也自然会消失的。那么，在治法上，就不是滋阴生津润燥止渴，而是要以燥润燥止渴。就像《内经》所说的“辛以润之”。可见，尽管是蓄水证，但是从辨治思维的角度讲，消渴烦渴这个症状，远比小便不利要重要得多。五苓散，顾名思义是五味以“苓”为主体的药物组成的。方中药物分两个部分：一部分是直接针对水气的，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术健脾散水；另一部分是间接针对水气的，这就是桂枝的通阳化气，体现了仲师在《金匮要略》中所说的“病痰饮者，当以温药和之”的旨义。当然桂枝还有一个功用，就是发汗解表。五味合用，共奏化气行水，兼以解表之功。本方以米汤调散服用，与桂枝汤啜粥的意思相近，再加上多饮温水，以助药力，一旦鬼门开了，不但表邪得以外解，水气也会得以外散，同时也标志着机体气化正常小便通畅，所以方后注讲“汗出愈”。
【疑难解析】
(1)消渴——以词害义的问题：对于消渴的理解有一个误区，就是把消渴随文释义地注解为随饮随消，这就和消渴病同日而语了，这种观点与医理不符。一是本证属于蓄水证，其消渴的机理是气不化津，正津不布，难承口舌。口渴虽然比较严重，但是舌质是淡的，舌苔是白的，口渴但是不想喝水，即使喝水也不会“欲饮水数升”的，假如勉强多喝的话，还会出现“水入则吐”的“水逆”现象。二是蓄水证本来就小便不利，如果是随饮随消请问从何道而消？由此可知，本证虽然讲“消渴”，但是与仲师在《金匮要略》里所讲的“以饮一斗，小便一斗”肾气丸所治的消渴，有着本质的区别。《伤寒论》讲了两个消渴，还有一个是阴病。阴病的消渴，病机是木火灼津，如果讲随饮随消还有一些道理，而蓄水证这样理解就非常的不合适。我们常说的以词害义，这就是典型的例子。而以词害义的根本原因，又是读书死于句下。说到底，还是不善于读书的缘故。(2)汗出愈——逆向思维的问题：读《伤寒论》一定不要忽视方后注，因为方后注往往会比正文提供一些更有意义的东西，五参散证的方后注就是如此。无论是从主症小便不利的角度讲，还是从五苓散的方名和药物的角度讲，方后注应该指出的是“小便利则愈”，但是仲师偏偏讲什么“汗出愈”这就让人很难于理解了。凡是反常的地方，就需要用心地去琢，甚至用逆向思维考虑问题。尽管方中主要用的是具有利水功能的“苓”，但是不叫五苓“汤”而称之为五苓“散”。中医认为，散者，散也。这个“散也”，显然是体现在桂枝一味药的功用上，与“汗出愈”的旨意是一体的。其实，汗出愈不但体现在桂枝的发汗方面，更体现在桂枝的通阳方面。阳气内外宣通，津液上下升降，在上在外就会汗出，在内在下就会小便利。所以说，只说汗出愈，实际上已经涵括了小便利则愈的意思。这个道理，与仲师亲自解释为什么小柴胡汤能够通大便一样，就是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”。散中寓含着降法，升中寓含着渗利，这种辨证论治的机理，只有运用逆向思维进行分析才能读懂仲师的本意。
肖相如《伤寒论讲义》：本条补述五苓散的脉证。对于这条原文，历版教材都认为和第71条是相同的，就是应该有“小便不利”，加上“小便不利”，当然是五苓散证。但是，如果加上“小便不利”，则和第71条没有区别，从张仲景惜字如金的行文习惯来看，不可能重复一条完全相同的条文，也就是说第72条不应该有“小便不利”。甚至还可能表现为小便频数量多的口渴多饮多尿的消渴。
五苓散证是由于太阳之邪不解，循经入腑，影响膀胱的功能，导致气化失常，津液代谢紊乱。我的导师梅国强教授根据《素问·灵兰秘典论》中“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的论述，结合自己的临床实践，认为膀胱的气化功能应包括“气化则能出”和“津液藏焉”二义。膀胱气化功能失常也体现在两方面：一是不能气化而出，即该出者不能出，则表现为水饮停蓄，如小便不利，小腹里急，水肿，脐下悸，心下痞，癫，眩，呕吐而利的霍乱等，随水饮侵犯部位的不同而表现各异；二是不能藏津，即该藏者不能藏，表现为小便频多或遗尿等。五散证和真武汤证、肾气丸证在小便的变化方面是相似的，既可以表现为小便不利，也可表现为小便频多，因为肾阳对津液的气化也是两方面的，阳虚不能化气行水，则水饮停蓄而为小便不利；阳虚不统摄津液，则表现为小便频多或遗尿。所不同者，一为水腑，一为水脏；一为阳郁，一为阳虚。如此而论，关于五苓散证则有两个问题应注意：一是五苓散证不等于蓄水证，蓄水证是五苓散的主治证之一，而五苓散所治不仅仅是蓄水证；二是五苓散所治之“消渴”也有二义，原文第71条之“微热消渴”与小便不利并见，乃水饮停蓄，津不上承所致；而原文第72条之“发汗已，脉浮数，烦渴者”则可表现为多饮多尿之消渴如西医学之尿崩症、神经性多尿就有属于五苓散证者。但要注意与阴虚燥热、肾阳虚弱所致之消渴鉴别，前者阴虚表现突出，如西医学中的糖尿病；后者阳虚表现明显，如《金匮要略》消渴病篇之“男子消渴，小便反多，饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。而五苓散所治之消渴，既无明显阴虚燥热之征，又无明显肾阳虚弱之象。
吕英《伤寒一元解》：此条与第71条同理，但未写太阳病，反映人身“阴阳表里内外寒热虚实”均是相对的概念，凡三焦水火道路不畅者形成的水大于热的水热气结均可用五苓散，如热霍乱用此方对治。此条反映表有热、在里则气不化水出现了烦渴之热证，因此五苓散恢复的是三焦水火道路的畅通，既对治水邪又对治火邪，借元气使者之功用增强的是元气，外疏内利，表里均解。
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