【听百家言—汇集名家伤寒论条文注解】第74条水逆五苓散

听百家言—汇集名家伤寒论条文注解第74条水逆五苓散

郑老叟整理大龄岐黄学童 2024-04-17 16:17 广东

[74] 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

成无己《注解伤寒论》：中风发热，至六七日，则当解；若不解烦者，邪在表也。渴欲饮水，邪传里也。里热甚则能消水。水入则不吐。里热少则不能消水，停积不散、饮而吐水也。以其因水而吐，故名水逆。与五苓散和表里散停饮。

柯琴《伤寒论注》：表热不解，内复烦渴者，因于发汗过多。反不受水者，是其人心下有水气。因离中之真水不足，则膻中之火用不宣。邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。势必藉四苓辈味之淡者，以渗泄其水。然水气或降，而烦渴未必除，表热未必散。故必藉桂枝之辛温，入心而化液；更仗暖水之多服，推陈而致新。斯水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿除，又大变乎麻黄、桂枝、葛根、青龙等法也。暖水可多服，则逆者是冷水。热淫于内故不受寒，反与桂枝、暖水，是热因用法。五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液；是逐水气，不是利水道。

尤怡《伤寒贯珠集》：太阳风邪，至六七日之久而不解，则风变热而传里，故烦而渴，有表里证。即身热、烦渴之谓。渴欲饮水，水气不行，而反上逆则吐。名水逆者，言因水气而逆，非火逆气逆之谓，故当以五苓散辛甘淡药，导水而泄热也。

陈修园《伤寒论浅注》：且五苓散不特自内输布其水津也，而亦治表里证之水逆。如中风发热六日，是六经已尽，七日而又来复于太阳，而其发热不解而烦，谓之表证。而何以又谓之有表里证？以渴欲饮水为里证，合而言之，名为表里证也。盖风为阳邪，阳热甚则渴，不关于发汗亡津液所致也。《内经》云：饮入于胃，流溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。今脾不能散精归肺，以致水入则吐者，名曰水逆，谓水逆于中土而不散也。以五苓散主之，助脾气以转输。

此一节，言五苓散之治水逆。近注以太阳为表为标，膀胱为里为本，此证名为犯本，又名为表里传，反多歧节，与本论之旨不合。

黄元御《伤寒悬解》：中风，发热六七日，经尽不解，而且烦渴思饮，外而发热，是有表证，内而作，是有里证。内渴欲饮水，而水入则吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由旧水在中，而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当逆上也。五散，桂枝行经而发表，白术燥土而生津，二苓、泽泻行水而泻湿也。多服暖水，蒸泻皮毛，使宿水亦从汗散，表里皆愈矣。

张志聪《伤寒论集注》：此言不因发汗，若欲作再经而烦渴者，亦主五苓散，以别上三节“发汗而渴”之意。中风发热，至六七日不解，夫六日一周，七日来复而不解，将值阳明主气之期。烦渴者，胃络不上通于心则烦，风热交炽于内则渴。发热不解，表证也；渴欲饮水而烦，里证也。水入则吐者，胃气之不舒，名曰水逆。夫胃既不能游溢精气上输于脾，仍藉脾气之散精，通调输布，五苓散主之，是其义也。

方有执《伤寒论条辨》：此太阳中风失于未治，久而入里之证。盖中风发热，必自汗出，六七日不解，出为过多可言也。烦者，汗出过多，亡津液而内燥也。表，以外证未罢言；里，以烦渴属腑言。欲饮水者，燥甚而渴，希救故也。吐，伏饮内作，故外者不得入也。盖饮亦水也，以水得水，涌溢而为格拒，所以谓之曰水逆也。泽泻长于行水，由其咸寒能走肾也；术性最善胜湿，以其苦甘而益脾也；二苓淡渗，利水以滋干，桂擅辛甘，祛风而和表。然术与泽泻，有苓事也。桂与苓者，岂非以其走阴而致师邪？谓五苓散两解表里而得汗者，里属腑，腑者，阳也，表本阳，所以一举而两得，故曰汗出愈也。

“术”上不当有“白”字，说在《本草钞》“术”条下。是书编始于叔和，叔和有《脉经》，《脉经》术上皆无白字，足可征也。然则白为后人所加明甚。呜呼，一字之加虽微，自夫执方者视之，为祸后世甚大。所谓杀人以政无异于刃者，此不殆有甚邪。

程应旄《伤寒论后条辨》：太阳一经，有标有本。何谓标，太阳是也。何谓本，膀胱是也。中风发热，标受邪也。六七日不解而烦，邪标转入膀胱，是谓犯本，犯本者，热入膀胱，其人必渴，必小便不利，是为太阳经之里证。有表复有里，宜可消水矣。乃渴欲饮水，水入则吐者，缘邪热入里未深，膀胱内水邪方盛，以故外格而不入也，名曰水逆。水逆则以导水为主，而导水中须兼散表和胃二义。五苓散能通调水道，培助土气，其中复有桂枝以宣通卫阳，停水散，表里和，则水热自化，而津液得全，烦与渴不必治，而自治矣。然犹多服暖水，今汗出者，上下分消其水湿也。是则五苓散与桂枝麻黄二汤，虽同为太阳经之药，一则解肌发汗而治表，一则利小便渗热而治里，标与本所主各有别矣。

吴谦《医宗金鉴》：中风发热，六、七日不解而烦者，是有表证也。渴欲饮水，水入则吐者，是有里证也。若渴欲饮水，水入即消，如前条之胃干，少少与饮，令胃和则愈。今渴欲饮水，水入不消，上逆而吐，故名曰水逆。原其所以吐之之由，则因邪热入里，与饮相传，三焦失其蒸化，而不能通调水道，下输膀胱，以致饮热相格于上，水无去路于下，故水入则吐，小便必不利也，宜五苓散辛甘淡渗之品，外解内利，多服暖水，令其汗出尿通，则表里两解矣。

此条谓有表里证者，非发热有汗，口干烦渴，水入则消，小便自利，太阳、阳明之表里证也。乃发热无汗，口润烦渴，水入则吐，小便不利，太阳、膀胱之表里证也。此病虽未发明无汗、小便不利之证，若汗出小便利，则渴饮之水，得从外越下出，必无水逆之证。仲景用五苓散，多服暖水令汗出愈，其意在利水发汗，故知必有无汗小便不利之证也。

喻嘉言《尚论篇》：伤风证原有汗，以其有汗也，延至日久，不行解肌之法，汗出虽多，徒伤津液，表终不解。转增烦渴，邪入于府，饮水则吐者，名曰水逆，乃热邪挟积饮上逆，以故外水格而不入也。服五苓散后，频溉热汤，得汗则表里俱解。盖表者，阳也；里之属府者，亦阳也，所以一举两得也。然亦以未经误治，邪不内陷，故易为力耳。膀胱为津液之府，用五苓散通调水道，则火热自化，而津液得全矣。

邵仙根《伤寒指掌》邵评：太阳中风，表未解也，渴则风热而传裹，渴欲饮水，水气不行，而反上逆，则吐，是为水逆。必其人素有水气，邪水内结，用五苓散导水泄热，的是正法。

水逆者，其人必素有水气，中宫之阳气不宣，邪水凝结于内，水饮拒絶于外，既不外输元府而为汗，又不上输于口舌而渴饮，亦不下输膀胱而小便不利，此水逆所由名也。

钱潢《伤寒溯源集》：仲景以发热不解为表证，以烦为里证，故云有表裹证，皆责人以不早汗解，而致入里之意也。至渴欲饮水，水入则吐，然后用五苓散主之，以桂助其下焦蒸腾之阳气，使津回气润，以治其渴而止其水逆。仍以表邪未解，多服煖水，令汗出而愈，并非以一五苓散而能使表里之邪尽解也。

张锡驹《伤寒论直解》：此又明五苓散不特输布内之水津，亦能输布外之水逆也。中风发热六七日，是六日经尽而又来复于太阳也。发热不解，表证也。烦渴饮水，里证也。风为阳邪，阳热甚而作渴，不因发汗亡津液而渴也。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。今脾不能散精归肺，故水入则吐，名曰水逆者，谓水逆于中土而不散也，宜五苓散助脾气之转输。

舒驰远《伤寒集注》：此条非太阳腑证，不当用五苓散。所言中风发热，六七日不解而烦，有表里证，法当用桂枝以解其表，石膏以除其烦；若兼渴欲饮水，水入则吐者，更加砂仁、半夏散逆止吐，于五苓散何取乎？若太阳经邪传腑，则必口渴而小便不利，方可用五苓散通调水道，消热回津，否则非法也。

魏荔彤《伤寒论本义》：表里证，里证何？即所谓“烦渴饮水，水入即吐”是也。表证何？即前条所谓“头项强痛，而恶寒发热汗出”是也。于是用桂枝以驱表邪，佐以术、苓、泽泻，以固土逐水，加以多饮暖水，使汗出而表解。水既不逆，小便利而里解，而病有不愈者乎？

陈伯坛《读过伤寒论》：书中风，外证也。阳浮故发热，胡汗出不书耶？必魄汗及于阴而止，令阳不得有汗，而阴反截留其汗，热邪殆巧于避汗矣，汗未出而邪先入矣。何以发热如故耶？六七日其热已更，始则发生并于手太阳之热，脉或浮，继则发起并于阴经之邪，易为并于阳经之热，则脉不浮。显见手太阳之热邪不在手，足太阳之热邪不在足，其经尽而不解也必矣。书不解而烦，烦在手太阳之热，不能解于手，足太阳之热，不能解于足也。安用此不用命之谷气乎？书有表里证，无外证在言外，宜乎魄汗不能兼顾矣。盖手太阳之外证入在里，足太阳之外证变为表，里也而有表证为之应，度非阳明之阖力能拒之以出外；表也而有里证为之缘，度非太阳之开力能拨之以向外也。无表里病而有表里证，岂非与表里俱热之白虎加人参汤证相仿佛哉？独是其表不解者不可与白虎，有表证与无表证若径庭也。何以有里复有表耶？表证则逆谷，里证则逆水。汗欲出而外邪又向入，转牵制太阳之开，所以有表证而不解者一；水虽入而外邪不肯出，转梗阻阳明之阖，所以有里证而不解者二。胡逆水又渴欲饮水耶？非阳明欲饮水也，乃太阳欲饮水以助谷。思合水谷之精，彻表继而彻里，一若非欲得水以解渴，直欲得汗以解烦，故特借渴饮而写其意于水也。奈何水入则吐，胡尚逆水耶？名曰水逆，水不得入于阳明，其水自逆而出，纵欲留之而不往也。水何以逆？阳明不阖则水不收，以有太阳之外证在，强开阳明作太阳，殆不逆水之逆水，水与开力不相投故也。夫无孔不入者水，阳明且不克入，遑能出太阳哉？从可知白虎加人参汤证曰渴欲饮水无表证者，水不逆则水精必布于太阳，太阳开便是其表解。表之解不解系乎水，白虎证当以通调水道为前提，可反观本证为张本也。假令食入又何若？言欲饮当然非欲食，即食入亦难容，不观两阳合病之但呕乎？未有阳明反阖为开，而水谷不逆之理也。治谷犹其后，治水则莫妙于散水。五苓散主之，水能入自能出，暖水、白饮仍与有其功也，何不尾以茯苓甘草汤耶？上条邪入一证，邪又出一证；本条则一证翻为两，不过无中生有之表里证耳。五苓可以一矢贯之也。

陆渊雷《伤寒论今释》：此亦承前数条而言，故不举主证，但举水入则吐之异证也。肾脏炎、糖尿诸病，多并发、续发于他种急性传染病，故中风发热六七日不解者，多有五苓散证。

刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此就气郁化水之因，重示病机变化之例。上所举三条，皆同气郁化水之变。其脉浮小便不利，微热消渴者，此水气蓄于玄府，外阻太阳之开，病机之出而表者也。次举发汗已脉浮弦，烦渴者，水气有内郁干心之势，此病机渐已内趋。续举伤寒汗出，小便不利，或渴或不渴，以示水气有停蓄胃外胃中之辨，则病机已为向里。使学者知同一病因，同一病情，仍各有浅深次第之异。本条乃合表里不解之因，以穷气郁化水之变。日中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆者，发热属证象在表，冠以中风，知当有自汗，自汗则津液外泄，虽汗而菜气内弱，不能外和，故六七日迁延不解，汗泄数日，虽不大汗，亦令津液内亡，津亡则荣血不濡。水郁而心气内抑，不解而烦，知病机渐已入里，此水气停蓄胃外之为变也。胃中干，加以烦热，故渴欲饮水，饮冷而胃阳不胜，客气上逆，故令水入则吐，病机已为在里，水气内停于胃中矣。名曰水逆者，以下焦失其分注，肾关闭则水停(肾为胃关)，水停则气逆，水寒相搏，故令胃寒气逆，饮水即吐，听谓有表里证者，以外具发热之表，内具水逆之里，合上举数例之病因，兼而有之。盖因外塞而引发表热，因发热而胜拒自汗，因自汗而胃津外越，因津越而胃中干燥，因胃燥而渴欲饮水，因饮冷过度，使燥胜反从寒化，遂致外内合邪表里不解之变，脉当浮缓按之微弦。浮缓者，中风之表；按弦者，水蓄之里。病机虽变，而见病知源之治，仍以五苓散一法主之，转中府而决渎通调，和津液则表里自愈。观本论之审核吟，若明镜之秋毫在目，于以叹《千金》、《外台》之秘，盖亦法令猬毛者也。

曹颖甫《伤寒发微》：中风证发于阳，血分热度本高，故未有不发热者。六七日，则已过六日一候之期，不解而烦，有表里证，则已由太阳而传阳明，故有渴欲饮水之证。然水入则吐，则水气内阻，津液不生，非由胃中燥热所致，故名水逆。水逆者，下流壅塞也。故必利其水，然后阳气始得外散，不复如从前郁热之不解矣。

苏世屏《伤寒论原文真义》：发于标阳，名为中风，标阳与外邪相拒，则发热。至六七日，邪行经尽，病机向愈之期，邪仍不解，标阳郁于内而为烦。水不运流而为渴，以发热为表，烦渴为里，谓之有表里证。中风本为外证，何以不名外内证乎？此因太阳与阳明为层次表里，例不称外内故也。胃中水停不散，不能游溢精气，故渴欲饮水。外水虽入，而内之停水，拒隔之，则吐者，名曰水逆。以五苓散，化气利水布散津液主之。

陈逊斋《伤寒论改正并注》：此言中风水结之有表里证也。“有表里证”一句，当移置“中风”二字之下。发热不解，水结而气郁也。渴烦，水结不能布津也。水入则吐，内有积水，而拒抗新入之水也。五苓散，化水为主，水化则气达，故不热；水化则津升，故不烦渴；水化则新水得入，故不吐。

发热，渴烦，是太阳水结，前已明言其理。此言兼有里证，指水逆也。上节各证，均是水结下焦；此是水停胃中，脾不能运，故水入则两水不相容，争持于胃中而作吐，五苓有白术之健运，桂、苓之降水，故仍可主之。

朱壶山《伤寒论通注》：胃能散水，《经》有明文。胃气不强，胸停水，胸中为太阳之宅窟，即为营卫之策源。胸中有水，阻止心血不能下行，郁于膈上，故烦。阻止肾气不能上滋，津液缺乏，故渴。气不畅，营卫不能充分直抵肌肤，侵入肌肤之风寒，必不能驱逐净尽，当然抑郁生热。至六七日之久，又来复于太阳其气亦不能为桂枝汤之资助，所以恶风汗出、头项强痛之表证解，而中风发热之表证不解。风甚则胜湿，热甚则津伤，烦渴之极，必欲饮水。水入则吐者，胸中有宿水，不容新水之存留也。发热为表证，烦渴、吐水为里证，表里俱病，其责在水，故曰水逆。水能下行外散而不上逆，则气血和，营卫调，发热与烦渴均解。主五苓散者，泽、猪入肾利水，白术助脾制水茯苓入肺渗水，水气虽顺，表里未解，又用桂枝引心阳下行暖水化气，水泽四布，上滋心肺，外达皮毛，汗出，表里烦渴悉除。白饮和服，多饮暖水，亦啜热稀粥之微意也。《评释》者谓驱胸膈停水，必须健胃，桂枝、白术皆健胃之品，而桂枝尤能镇冲，用治水逆，诚为良方。而猪苓、茯苓、泽泻利尿作用未明。《今释》者小便恢复肾脏机能之说，未足征信，观多饮暖水汗出愈，是其意不在利尿而在汗，汗之发，不在药而在暖水云云，虽未能合此散五味贯彻化裁，却从文义探讨而出，与人云亦云，顺文敷衍者不同，可为后学一助。

包识生《伤寒论讲义》：中风为阳邪，已发热至六七日，邪不外解而发烦者，邪已化热为阳实之症也。　发热为表症，渴欲饮水为里症也。水入则吐者，阳结于胃，胃气不纳，故吐也。

此言表里热实，三焦俱病之治法也。按上三法为三焦分论，此法为三焦总论也。夫五苓所主之症，为发热、烦躁不得眠、消渴、小便不利、汗出、水入则吐等症，而最注意者为渴，泻则为五苓之本症，其余症候未可规定也。故四法之症虽各互异，而渴症则法法俱有也。

冉雪峰《冉注伤寒论》：按此条乃推阐五苓证的变化，和推广五苓方的功用。五苓散虽为利水正剂，但重在上滋，而不重在下泄，方注不曰小便利愈，而曰汗出愈，义可深思。五苓散证栏内。计有方者四条：前二条：“七十一七十二”是言五苓方治，后一条：“七十三”是言五苓方治精意。五苓散为桂枝汤的变相，茯苓甘草汤又为五苓散的变相，本条则为由里连外，由虚及实，此可看出五苓散可治里，并可治表，可治虚，并可治实，以补上各条未备未尽意义。五苓证是得在发汗后，发汗巳、汗出、大汗出。汗则表当解。故前各条。并无不解字样。即热祇微热，亦并无发热字样。本条则明标出发热不解，又明标出有表里证。五苓散证是气随汗泄，气不化水，上条少少与水愈，本条则欲饮不饮，格拒不纳，明标出水入则吐，又明标出名曰逆。由这两项看来，不宁有里证，且有表证，不宁水停于下，而且水逆于上。所以说是推阐五苓证的变化，仍用五苓散主治，所以说是推广五苓方的功用。要之五苓散证。是里证，不是表证。五苓散方，是治里方，不是治表方。然表气化则里气化，里气化则表气化，气化水行，水行热去。是方也，可以治里，可以治表，可以治里虚，可以治里实，且可以治表里虚实相乘。五苓散证，是由生理转变来。五苓散方，是由病理转变来。本节，又是方药合生理病理转变来，会而通之，头头是道，学者对此，须猛下一参。

刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：水逆证为五苓散证特殊类型，五苓散中桂枝非解表药，乃温阳药。中风发热，六七日不解而烦的原因是因为桂枝汤证误治后形成了太阴蓄水证。

胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本为中风证，理当发热，经过六七日，表证未解，反而发热。表证不解为有表证，饮水则吐为有里证，“有表里证”实为连接上下而设。胃中停水，水入而不能吸收而见消渴，多饮则停水增加而吐，这一现象称为“水逆”，仍以五苓散主之。

陈慎吾《伤寒论讲义》：中风是表证而汗出者，发热是肌不解，表气郁滞，六七日是里传之期。中风表证不解，内烦复见(里气郁滞)，此皆水毒在表里为患，,气化不行之证。口津不泌，故渴欲饮水，胃已蓄水不能复纳，故水入则吐，名曰水逆证。五苓散者，治水逆之主方也。

71、72、73三条皆言五苓散证为汗后之病变，本条虽未言汗出而冠以中风，当亦有汗。有汗之表不解，故不可以表实发汗之法治之。71条治验中有疫病不可汗一则，是不可以表实之法汗之，固不禁用桂枝也。71 条示水不行，津不布。72条示气郁滞，热必生。73条示五苓散功在利小便而解内热。凡一切水病局部有热者，去其水则热自除。本条乃示五苓散为表里行水行气、解郁除热之主方也。

倪海厦《人纪-伤寒论》：胃里面的水，发表发到表面以后，阳往上冲，阳被发到皮肤上去，阳就居上居外，下面的水就往上吸，下焦的水应该小便小掉的，结果虹吸原理被往回头走，这样就有间隙，有表里证，喝水就吐出来了，下面的水往上走，胃又没有办法蒸发掉，喝进来的水，就不能受，所以用猪苓、茯苓、泽泻，把下焦的水利掉，又健脾整胃，恢复脾胃的功能，所以用五苓散。临床上常看到有些病人因为喝水喝得太多太快，结果水停在中膈，也变成五苓散证。五苓散里面用到少量的桂枝，配伍非常精妙，桂枝有温阳化水的功能，这温化的功能是温胃，如果五苓散少了桂枝，像温病派那样不敢用桂枝，那么效果就差多了。

刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述太阳蓄水而致“水逆”的证治。太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称“有表里证”。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为“水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。且病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆而致，故以“水逆”命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，由下上迫于胃，使胃气不降则吐水；津不上承，则口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓“水吐”。此种蓄水病证，治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。

本条可以给我们这样的启示：水性润下，火性炎上，这是事物的普遍性。但当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，这又是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证；若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见到眩晕。证候虽异，而原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。遂辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证。拟利水、通阳、温养心肾之法。方用：泽泻18克、茯苓12克、猪苓10克、白术10克、肉桂3克、桂枝10克。连服九剂，癫痫发作竟得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，有时亦可用真武汤治疗，或五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。

陈亦人《伤寒论译释》：本条蓄水证的病机与以上三条一样，也应具有汗出、小便不利、脉浮或浮数等脉证，未提属于省文，“有表里证”，就是这些脉证的概括。本条与以上几条不同之处，一是说明蓄水证并非一定由发汗过多而致，太阳中风证未能及时病解，在发热未退的时候，也可自然产生；二是补充出蓄水证不仅是小便不利、消渴、烦渴，严重时则会饮水即吐，这种吐是因里有蓄水所致，所以称为水逆，以别于其他呕吐。尽管病势较重，但是病机仍是蓄水兼表，所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散。蓄水去，发热解，则吐自止。

以上数条都是讨论蓄水证治，将数条内容综合，就是蓄水证的全貌。

李克绍《伤寒论讲义》：中风本自汗出，此时若三焦决渎之官只外应皮毛失其正常下输膀胱的作用，往往五六日后能形成蓄水证。水阻正津不布则渴；内水不消，外水即不能入，故水入即吐，此是蓄水证的重型，仍是五苓散的适应证。

本条与上条合看，说明蓄水证有随发汗而出现，有未经发汗而自然演变的两种情况。

姜建国《伤寒论讲稿》：本条是在前两条的基础上，补充论述蓄水重证口渴的临床特点。本条还是只讲口渴，不讲小便。而且讲了两个重点：一是病因属于自发的患者，与体质因素有关。平素阳虚气化功能低下的人，复感寒邪，进一步地损伤阳气，影响了水液的气化，形成了蓄水证。另一个重点是“水逆”。水逆本身就说明，蓄水证虽然口渴比较重，甚至还会渴饮不止，但是终究属于水气证，宿水内蓄不化，新水就难以受纳，再加上无处可消，所以出现水入即吐的水逆现象。水逆是蓄水的重证，仍然要用五苓散治疗。

“水逆”证明了蓄水证消渴的特点，与热灼津液饮水数升的白虎加人参汤证和饮一斗小便一斗的消渴病，有着本质的区别。

肖相如《伤寒论讲义》：本条论述蓄水重证的临床表现及治疗。应将本条与第 71条、72条参合来看。患者一方面有发热、恶寒、汗出、头痛等太阳表证，六七日未解；另一方面又有烦渴、小便不利等里证存在。同时还有渴欲饮水，水入则吐的症状，这是因为水停膀胱，气不化津，津不上承而渴欲饮水，饮入之水被水邪所格拒，故随饮随吐，吐后仍然渴饮，此为蓄水重证，又名“水逆”证。治疗仍以五苓散为主。

吕英《伤寒一元解》：

1．第74条关键是表之太阳中风发热，里之三焦缝隙、腔隙水邪壅滞，六七日不解而烦说明表里之间、六合内不止是一个三维之腠理不通而化热，病机为水热气结、水邪大于热邪。

2．水不化津故渴欲饮水，邪水内停故水入则吐。治以宣通，打开表里所有缝隙间的腠理，元气之别使三焦气化一复，水邪自散，表里自和。依据理论：①三焦为元气之别使。②“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。