郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-04-21 16:46 广东
[77] 发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。
成无己《注解伤寒论》：阳受气于胸中，发汗、若下，使阳气不足，邪热客于胸中，结而不散，故烦热而胸中窒塞，与栀子豉汤以吐胸中之邪。
卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：窒塞不舒，已迫形层胸分矣。烦而热，热而烦，终属瞀闷之火郁。火郁则发之，仍从内出之外也。
柯琴《伤寒论注》：窒者，痞塞之谓。烦为虚烦，则热亦虚热，窒亦虚窒矣。此热伤君主，心气不足而然。栀豉治之，是“益心之阳，寒亦通行”之谓欤？误下后，痞不在心下而在胸中，故仍用栀豉，与太阳下后外不解者仍用桂枝同法。盖病不变，则方不可易耳。
尤怡《伤寒贯珠集》：【77、78条合论】烦热者，心烦而身热也；胸中窒者，邪入胸间而气窒不行也。盖亦汗下后，正虚邪入，而犹未集之证，故亦宜栀子豉汤散邪彻热为主也。心中结痛者，邪结心间而为痛也，然虽结痛而身热不去，则其邪亦未尽入，与结胸之心下痛而身不热者不同。此栀子豉汤之散邪彻热，所以轻于小陷胸之荡实除热也。
陈修园《伤寒论浅注》：发汗，若下之，其热宜从汗下而解矣。而竟不解为烦热，且烦不解，留于胸中而窒塞不通者，以栀子豉汤主之。盖以胸中为太阳之里，阳明之表，其窒塞因烦热所致，必令烦热止而室塞自通矣。
此一节，言栀子豉汤不特交通上下，而且能调和中气也。
黄元御《伤寒悬解》：汗下败其中气，胃土上逆，浊气填瘀，君火不得下行，故心宫烦热，胸中塞。栀子鼓汤，香豉调中气而开室塞，栀子吐浊瘀而除烦热也。
张志聪《伤寒论集注》：此言香豉之能上升，而栀子之能下降也。发汗，若下之则虚其中矣。烦热，胸中窒者，余热乘虚而窒塞于心下也。宜栀子导君火之气以下行，香豉启阴中之液以上达，阴阳下相和而留中之虚热自解矣。
方有执《伤寒论条辨》：此条亦与上同。窒者，邪热塞滞而窒塞，未至于痛而比痛较轻也。心居胸膈，所以同为一治。
程应旄《伤寒论后条辨》：“烦热”二字互言，烦在内，热在外也。或虑汗吐下后，津液已亡，何堪更用吐剂？须知此汤以宣郁为主，火郁于胸，乘其虚而客之。凡氤氲布气于胸中者，皆火为之，而无复津液为之，枯液不得布，遂有窒痛等证，宣去其火气，清液自回也。
吴谦《医宗金鉴》：发汗表未解，若下之，表邪入里，既不从实化而为结胸气冲，亦不从虚化而为痞硬下利，但作烦热胸中窒者，以表邪轻，所陷者浅，故只为烦热，胸中不快也。栀子苦能涌泄，寒能胜热，豆豉轻腐上行，佐栀子使邪热上越于口，庶一吐而胸中舒，烦热解矣。
喻嘉言《尚论篇》：香豉主寒热恶毒，烦躁满闷。下后身热不去，心中结痛，则表邪昭著，与前条之微烦不同，故以栀子合香豉，解散余邪，又主表而不主里之法也。然此栀豉一法，诸凡汗下后症显实烦、虚烦之不同，要皆可用。以其胸中窒塞，即名实烦，窒比心中结痛则较轻也。以其身外热除，心中不窒，止是虚热内壅，即名虚烦。虚烦不得眠，亦即卧起不得安之互词。反复颠倒，心中懊憹，热邪逼处，无法可除，故用栀豉汤以涌其余热。乃因汗吐下后，胸中阳气不足，最虚之处，便是容邪之处，正宜因其高而越之耳。若虑津液内竭，正气暴虚，余邪不尽，则仲景原有炙甘草汤一法，宁敢妄涌，以犯虚虚之戒耶！执一而妄注，只令作者之意尽失。可恼可恼！
钱潢《伤寒溯源集》：已发汗之后，下之而致烦热郁闷，胸中窒塞者，因汗不彻而邪未解也。然既汗之后，邪气已减，有限之余邪陷入胸中，故不至结痛，而但觉窒碍耳。邪在胸中，最宜上越，故亦以栀子豉汤主之。
张锡驹《伤寒论直解》：此言栀子豉汤不特交通上下，而且能调和中气也。窒，窒碍而不通也。热不为汗下而解，故烦热；热不解而留于胸中，故窒塞而不通也。亦宜栀子豉汤升降上下，而胸中自通矣。
程知《伤寒经注》：下之而阳邪内结，则以陷胸攻之；阴邪内结，则以泻心开之；至虚热上烦，则以栀豉涌之。未经下而胸中多痰，则以瓜蒂吐之；已经下而胸中虚烦，则以栀豉吐之。古人于虚实寒热之法，既明且备如此。
章楠《伤寒论本旨》：烦热胸中窒者，清浊混淆，气不得舒，故亦主以栀豉汤涌泄，所谓轻可去实也。
陈伯坛《读过伤寒论》：太阳病有烦有热无烦热，烦热互见，是半为少阴之本热，半为太阳之标热，而后叠烦叠热如一层也。在阳明病人烦热，则汗出不复烦，在太阳必愈得汗愈烦热矣。况明明因发汗以牵合之乎？夫以彻表彻里之汗药，致两伤之气并为一，初非烦热而烦热，就令不继以误下，手少阴已落太阳之边际，日流散而难收，若下之则病形更叵测，下药非复与少阴为难也。一任其与太阳相依于身外，烦热似尚可为也。无如少阴之归路，俨有障碍物为前途，胸上胸下相去如断岸，则画矣。书胸中窒者，余邪从心系，堵塞在当中，此外非无余地也。特胸中窒即心上窒，少阴遑可以寸乎？烦状不内藏，只有散失少阴斯已耳。下文柴胡证曷尝非心烦胸亦烦，彼胸满连于胁，非窒胸兼窒胁也。结胸证曷尝非热入且热实，彼胸结通于膈，非窒胸兼窒膈也。既窒胡心中自若耶？所外越者少阴之热气耳，真心未尝越出轨外也。水火之精无盖在，肾得卧宜乎心得眠，纵或烦热不少减，胸次已隔断其音信，则反覆颠倒懊憹诸状态，无从印入于肾治之中，故虽与上节有异同，栀豉证不必悉具也。以太少之剥而极于尽头，毋宁割爱其烦热，而更新其标本。栀子豉汤主之，二物肯为误药补过也。胸中未复将奈何？心阳发动，邪祟自懔于霜威，何难打消其窒乎？且地气上者属于肾，未有上焦得通而清道不开之理，矧胸际乃阴阳公共地乎？
陆渊雷《伤寒论今释》：栀豉诸汤，能治轻证膈噎，可知胸中窒即指膈噎，所谓食管狭窄病也。盖因食管黏膜干燥，咽物不能滑利之故。“阳明篇”云：心中懊恢，饥不能食(二百三十四条)，亦是此证。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：上演热结上焦，已示三变之例，兹更举发汗若下之，而烦热胸中室者，栀子豉汤主之，乃广病由体变之义。意热结上焦之证，以正虚邪陷者为常，故以栀子干姜汤治例为首，明懊颠倒之候，皆以心气内虚，热乘包络，始见不能自明所苦之象。若其人心气有余，胸中多热，则两实相逢，必见烦热，胸中如室。烦热，胸中如室，病人能自言所苦，知热结外在胸膈之间，仍冠发汗、若下之者，谓不经误汗复下(汗下亦赅自病)，乱气机升降之用，则上焦邪无由陷(不经汗下而病由体变者，亦间有之)。胸烦热，较颠倒之证，邪实而病机为浅。脉当寸口洪大，关尺自平，栀子解血中气热(黄连治热在血分)，香豉通上焦郁结。胸者，干姜不可与也。
曹颖甫《伤寒发微》：【77、78条合论】吐下后而烦热，与大下后身热不去同，皆因液虚之后，津液不能外出皮毛，标热留而不去也。盖在外之标阳，以汗液和之则散，然液亏之人，又不能用发散峻剂，故但用香豉而已足。津液内亡，是生里热，于是气壅上膈，则胸中窒，甚则心中热。但病后余热，与实热不同，故但用生栀子十四枚而已足。在表者散而去之，在高者引而下之，而病后之余邪自解矣。
承淡安《伤寒论新注》：热未必皆烦，烦必皆有热，第热之虚实或有不同耳。本条发汗或下之而见烦热者，以汗下伤阴，阴虚则作热而烦；且因发汗或下后，热邪仍未尽解，留热于中，引起食管或胸腔发生炎性，致窒塞不舒。窒者，阻塞而不能容物，觉食物等有所梗塞也。汤本氏谓：“食管有压窄之自觉，由食管之黏膜受热毒而干燥食下觉不滑利也。”总之，此证为烦热而自觉胸中不舒，与上条心中懊依相仿佛。栀子豉汤原为治汗吐下后之烦；本条之烦热，亦由汗下后所发生，故亦可用本方。栀豉苦寒，清其主要之烦热，则胸中因热郁而窒塞，或食管起炎性而窒塞，可不治而退矣。
本条之脉证、舌证：当与上条同，药证类同也。
苏世屏《伤寒论原文真义》：发于标阳，其机为开，误以麻黄汤发汗不解，若复下之，则标阳与热邪，俱陷人胸中，与手少阴相合，而为烦热；胸中如有物窒塞者，热邪结而不散故也。栀子豉汤主之。本论胸中名词，有胸中有热，有胸中满而烦，有此胸中实，有欲吐而胸中痛，有胸中痞硬，有胸中痛微溏，皆不言窒，便知非满非实非痛非痞，乃胸中之气，如窒息不通也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：发汗表未解，误下之，则热邪陷于胸中，烦热而窒塞。此方除烦退热，因以通窒。此为未成结胸者也。
朱壶山《伤寒论通注》：唐师曰：胸前之大膈膜，后连背脊，前抵胸骨尽处，其膈之内膜，循腔子，上会于肺系，下生包络而通于心。所谓胸中，即指膈膜以上、肺系以下而言，乃心与肺与包络之部位也。《内经》曰肺为相傅之官，主制节心阳，不令太过。今因心阳太过，肺之清润，不足以制节之，故致烦热。热甚气壅，故胸中窒。主用栀子者，花白心赤，得金水之性而归于心，有似肺为相傅，制节心阳亢进之象。其形状又似膈膜，故专主膈上包络与心之治法。所谓此汤主上焦者，细玩论文言心中、胸中，不言腹胁可知也。
包识生《伤寒论讲义》：伤其阴气而发烦热也。胸中为上部，即上焦之躯壳也。伤其上焦之阴气，故胸中窒塞不通。
此言上部阴虚之治法也。夫汗吐下伤阴，有上中下三部之各异，然症虽各异，而治法则同也。
冉雪峰《冉注伤寒论》：按此承上条虚烦，进一步商讨，颠倒懊憹，烦已甚矣。本条标出为热而烦，又明著其证象曰胸中窒，热渐遏成，虚反似实，气化闭塞，郁滞不通。病机较上条三项，更为严重。试将经论一气读下，恍如均在若剧者三字隶属范围，益以下三条均冠伤寒二字，另提以别，义尤显然。查胸中为大气所居，大气即宗气，为上气海。所以司呼吸而行血脉，最关重要。出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，果真窒息。顷刻即死。幸窒而未息，并非机括欲停，只为气化不运，且不运是吐之内烦、虚之内热，不运而窒，是邪正俱衰，虚烦虚热少气短气的形容词。他本竟欲于烦热下，加气上抢心四字。气上抢心，是气促，是实。此为气短不足以息是虚。各注多谓邪因下陷，将虚作实，殊少体会。果尔，则为结胸陷胸、不合五苓栀豉疗治。五苓栀豉在太阳篇，又何以分两大栏。此病现具阶段，既汗不能再汗，既下不能再下，里未实，攻无可攻，虚属暂，似续非续，乃击扰后暂度休宁状态。方注得吐止后服，亦属暂度治疗方法。恽铁樵谓是方汗后一日半日间事。似已半语得此旨。此项病理，最易误认。此项疗法，最易误施。经论仍主栀豉，不从内外着手，而从上下着手，交姤坎离，既济水火。和其上下。即所以和其内外，和其内外，愈以和其上下。用五苓用得出神入化，用栀豉亦用得出神入化，活泼泼地，妙绪横披。学者潜玩默识。深深证入，则一切訾言，可以一扫而空。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：发汗或下之后，人发烦热而觉食道部位窒塞不通，类似于食道炎食道息室等病，辨证后可用栀子豉汤治疗。
临床上若未经汗、下，只要见到烦热、胸中窒、心中懊，都可选用。仲景之所以冠以“发汗若下之”五字，只是为排除胃中有形积滞或表邪未解的可能性。
陈慎吾《伤寒论讲义》：发汗或下之，其热不为汗下而解，致内烦外热，其热系因烦所发，故曰烦热。热壅于胸，窒塞不通，用栀子豉汤清热宣郁，则气通津布矣。
栀子豉汤证在汗吐下后并无水毒，乃津亏热郁，升降失宜。以其热在胸膈之上，与上条热犯脑部、烦不得眠者部位虽殊，病因实同也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：发汗，被攻了以后，感觉烦热，胸中窒者就是呼吸呼不过来，就是栀子豉汤。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述火郁影响气分而见胸中窒塞的证治。心主血，肺主气，二者同居胸中。火郁胸膈，既可影响气分不和，亦可影响血分不利。本条所论则是火郁之邪使胸中气机不畅而见“烦热，胸中窒”的证候。“烦热”，或谓心烦、身热；或谓因热而烦，心烦特甚，二说皆通。窒者，塞也。“胸中窒”，指胸部有堵塞憋闷不畅快之感。本证是在前述虚烦不得眠的证候基础上出现的，因其仅觉窒塞而无疼痛，说明火郁所及，只在气分而尚未影响血分。治则仍用栀子豉汤清散火郁。火郁得宣，则气机自然畅达，其证自会迎刃而解，故不必加用枳壳、香附一类理气之药。
陈亦人《伤寒论译释》：本条烦热与上条的虚烦性质一样，也是因热郁于胸膈，由于热郁气滞，所以胸中窒塞不舒，实际是对上条证候的补充，当然也宜栀子豉汤清宣郁热。
本条之烦，即虚烦懊侬之互词，胸中窒是邪热壅滞之甚，但必须与烦热并见，才可用栀子豉汤。
李克绍《伤寒论讲义》：本条的病机和上条完全相同，只是患者觉得胸部烦热满闷，以至窒塞不通，病势较上条已为严重，但毕竟还是无形之热所致，所以仍用栀子豉汤主治。
郝万山《伤寒论讲稿》：【76、77、78条合论】本证成因：伤寒汗、吐、下后，余热留扰胸膈。主症和病机：栀子豉汤证，所见虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊侬，是无形邪热蕴郁心胸，郁热扰心所致。这里的烦是心胸上脘部一种闷乱不适的感觉似热非热，似饥非饥，似呕非呕，似痛非痛，莫可名状。名以虚烦，是言热邪未与有形的病理产物相结，以与水热互结的大结胸证、燥热结滞肠道的大承气汤证、湿热郁结的阳明发黄证之实烦区别开来。身热不去是余热未尽。胸中窒是热郁气机，胸中气机不畅的表现。心中结痛是热郁气机，由气及血，血脉不和所致。如结合“阳明病篇”所论栀子豉汤证来看，本证尚可见饥不能食、舌苔黄腻、但头汗出等症状。本证属热郁胸，治当用子豉汤清宣郁热。栀子甘草豉汤证，是心烦而兼见少气，这是由于误治损伤正气及火热伤气所致，故治当用栀子甘草豉汤清宣郁热，兼以益气。栀子生姜豉汤证，是心烦而兼见呕吐，这是由于胸膈郁热下扰胃脘，导致胃失和降。治当用栀子生姜豉汤清宣郁热，兼以降逆和胃止呕。
栀子苦寒，既可清透郁热，解郁除烦，又可导火下行，除热于下，还有通利血脉，止疼痛之效。豆豉气味俱轻，既能透表宣热，辛散在表稽留之邪，又能和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热，治疗虚烦懊的有效良方。郁热宣散则气机畅达，气机畅达则血脉流利，其胸中空和心中结痛两证自除。既不必加理气之品，亦不须增活血之药。若兼见少气，加甘草以益气，方即栀子甘草豉汤。兼见呕吐，加生姜降逆和胃止呕，方即栀子生姜豉汤。三方在煮服时，豆豉皆后下，乃取其轻清之性。三方后皆言“得吐者，止后服”。因为在发汗方剂后常有“得汗后，止后服”，在泻下方剂后常有“得下后，止后服”一类的话，所以看到“得吐者，止后服”，容易使人误认为栀子豉汤一类的方剂具有催吐作用，实际上，栀子和豆豉都不具有催吐作用。那么为什么药后会出现呕吐呢？这是因栀子豉汤一类方剂，治疗热郁胸膈证，服药后火郁得开，胃气得伸，正气驱邪外出，往往有一吐为快的机转，故有可能作吐而解。特别是在病人心中懊，欲吐不得吐的情况下，服药后更容易一吐为快。吐后胸中郁热随呕吐物得以外泄，所以就不必继续服药了。这正像表邪可随汗解，里热可随下泄，湿热可从尿除一样。胸膈郁热越重，药后出现呕吐的机会也越多。不过，临床上也常见服栀子豉汤后病情好转或痊愈而不呕吐的情况，因此药后是否呕吐，并不能一概而论。现代临床单用栀子豉汤一类方剂的机会较少，我常常将栀子配人辨证论治的方剂中，用于治疗神经症、抑郁症、躁狂症、更年期综合征的心火盛的心烦，治疗冠心病心绞痛呈心前区灼热疼痛者。
姜建国《伤寒论讲稿》：【76、77、78合论】以上三条主要论述栀子豉汤证的病因病机、主症、治法及方药。本证又叫做虚烦证，多由汗吐下误治，表热内陷于胸膈所导致。热邪扰乱心神，轻的时候，心烦不得眠；重的时候，在床上反复颠倒，心中难忍。既然是无形之热郁滞于胸膈，治疗应当清宣郁热，方用栀子豉汤。
栀子豉汤治疗虚烦证，应该根据不同的兼证适当地加减。例如病人自觉气息微弱不足的，这是吐下耗气导致的气虚，加炙甘草补益中气，名叫栀子甘草豉汤。若是兼呕的，是胸膈之热波及了中脘，导致胃气上逆，加生姜以降逆和胃，名叫栀子生姜豉汤。如果汗下之后，不仅心烦，而有胸中窒塞感，或者有心中结痛的，这是胸膈气机郁滞下连心中(胃脘)的缘故。尽管痛在心中，但主要病机仍然是热郁胸膈，所以仍然可以用栀子豉汤治之。栀子豉汤属于相反相成的对药组成，栀子苦寒，清热除烦，善于下行;豆豉辛凉，气味轻浮，长于宣透。两味药一升一降，一清一宣，上下分消，是治疗热郁胸膈心烦的良方。
【疑难解析】
(1)虚——名词术语的相对性问题：本条的“虚”字，与前面21条的“攻”字一样，也是具有相对性的特点。《内经》讲“精气夺则虚”，这是“虚”字的本来意思。从这点看，本条的虚烦应该是因虚而烦，但是栀子豉汤却不是补虚的方子，这就证明了本证的烦，虽然叫做“虚烦”，却与“虚”根本没有什么关系。所以本条的“虚”，不属于真正的虚，具有相对的意义。“虚”的本义，应该是邪气无形的意思，是相对有形实热而言的，例如后面的痰热结胸证与阳明胃家实，它们的烦就不叫做“虚烦”。总而言之，在仲师看来，无形的邪气可以叫做“虚”，有形的邪气可以叫做“实”，这就是名词术语的相对性，所以当原文中有“虚”字的时候，我们应该具体脉症作具体的分析。(2)得吐者止后服——顺文释义的问题：本方的方后注有“得吐者止后服”的医嘱，有的注家可能受汗法和下法的影响，例如桂枝汤方后注就说“若一服汗出病差，停后服”，小承气汤方后注也说“若更衣者，勿服之”于是就习惯性地顺文释义，将栀子豉汤视为涌吐之剂，当然也引起了其他注家的异议。问题就出在读书缺乏具体问题具体分析，因为虚烦证本来就病在高位，胸膈牵连胃脘的气机不畅，有的会有泛泛欲吐的感觉。另外，方中的豆豉气腐性浮，所以服汤后，有乘势上涌作呕的可能。一旦呕吐了，胸中的郁热外越，虚烦也会停止的。但是这仅仅属于特殊情况，大多是服后并不呕吐而病愈的。因此，后世注家据“得吐者止后服”这句话，认为本方属于吐剂，是顺文释义缺乏分析造成的误解。仲师的语言虽然古朴简捷，涵义却十分的深奥，仅仅靠顺文释义是读不通《伤寒论》的，本文就是例证。
吕英《伤寒一元解》：第77条汗下后，出现了无形邪热壅滞于胸中，治同第78条清宣之法，疏散清解之则心神安、胸廓畅。于庚子年处暑、白露节气，栀子汤类方对治此类邪火出现的失眠、焦虑、汗证、腹泻、怕冷疗效明显。
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