一、《金匮》“阴阳毒”条文解读
升麻鳖甲汤是张仲景在《金匮要略》第三篇：“百合狐惑阴阳毒病脉证治”中的一个方子，是治疗“阴阳毒”的专方。这个方子可不简单，我们先看仲景是怎么说的：
阳毒之为病，面赤斑，斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。
阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
翻译一下就是：阳毒的典型特点是面部有赤斑，如同锦纹大黄的表面，呈现赤褐色的纹理和斑点，又有咽喉肿痛，吐脓血，可用升麻鳖甲汤治疗。阴毒的典型特点是面部和眼睛周围有淤青，身体像是被人用棍棒打了的那种疼痛（大概也会有淤青），也有咽喉肿痛，但不吐脓血。阳毒和阴毒病非常凶险，治疗宜早不宜晚，若超过七天，就无可救药了。
既然称之为“阴阳毒”，且“五日可治，七日不可治”，传变可谓迅速，病情危重，致死率高，当是“疫毒”无疑，更由“毒”及“淤”，侵犯血分，上述这些典型特点就是明征，故治疗原则应该是解毒化瘀。仲景给出的方子是升麻鳖甲汤。
升麻鳖甲汤方（药量换算为克重）：
升麻30g，甘草30g，当归15g，鳖甲30g (炙)，雄黄7.5g(研)，蜀椒15g (炒，去汗)。上六味，以水800ml，煮取200ml，大人一次服完，老人、孩子分两次服，汗出则愈。（阴毒去雄黄、蜀椒）
这个方子，后世医家对于前四味药倒是没什么异议的，但对雄黄、蜀椒两味药，阳毒用之，阴毒不用，自东汉以降，却是聚讼纷纭。有人认为是错简，两药“在阳毒不当用，而在阴毒则不当去”；有人认为二药是“以阳从阳”，原本无误。其实归根到底，阴阳毒是“疫毒”侵犯血分，但因病人体质强弱而呈现或阳或阴的症状。简言之，治疗重点是解毒，依据症状而加减药味。
再多说一句，雄黄有毒，依据药典，用量0.05g-0.1g。这个药量啊，相当于不用，所以临床上不用也罢（很无奈啊）。
二、“阴阳毒”到底是什么“疫毒”
那么，这个阴阳毒的“疫毒”到底是什么疫呢？从中医古籍来看，大多语焉不详。《脉经》、《诸病源候论》、《备急千金要方》等宋代以前的医书对阴阳毒的证候描述较仲景所陈述的典型症状补充了一些形似伤寒的症状，其治疗方剂升麻汤、甘草汤，也是以升麻鳖甲汤化裁加减，但并未对阴阳毒进行明确解释。
最值得注意的是《备急千金要方·卷七十六》五香散方：
治江南毒气、恶核、射工中人、暴肿生疮方：丁香、沈香、薫陆香（即乳香）、青木香、甲香、牡蛎、鳖甲、升麻、甘草、乌翣（即射干）、黄连、黄芩、犀角、羚羊角各四分，吴茱萸三分，黄蘗六分。右十六味治下筛，中射工毒及诸毒，皆水服方寸匕，日三升，以水和，少许洗之，仍以鸡子白和，涂肿上，干则易。
上方有升麻、鳖甲、甘草三味药，正是升麻鳖甲汤方的主药。显然，这也是一种“疫毒”，其典型特征是“恶核”，这与腺鼠疫的临床症状是非常吻合的。五香散使用了芳香药（五香，辟秽燥湿）、解毒药（升麻、甘草、乌翣）、清热药（黄连、黄芩、犀角、羚羊角、黄蘗）、散结药（牡蛎、鳖甲）、温通药（吴茱萸）。以方测证，除有“恶核”外，当有吐脓血、神昏等症，这应该又是肺鼠疫的症状。就是说五香散证实为腺鼠疫向肺鼠疫转化的重症，死亡率很高。
五香散可治疗腺鼠疫重症，这是一条非常重要的线索，而腺鼠疫仅是鼠疫的一个类型，那么其他类型的鼠疫是否有阴阳毒的典型症状呢？根据现代临床分型，鼠疫可分为腺型、肺型、败血型及轻型，一般潜伏期2-5天，具体如下：
1、腺鼠疫：
常发生于流行初期。急起寒战、高热、头痛、乏力、全身酸痛偶有恶心、呕吐、烦躁不安、皮肤淤斑、出血。可见蚤叮咬处淋巴结（腹股沟约占70%，其次为腋下、颈部、颌下）肿痛，发展迅速，第2～4天达高峰。如不及时治疗，淋巴结迅速化脓、破溃，于3～5天内因严重毒血症、继发肺炎或败血症死亡。
2、肺鼠疫：
原发于呼吸道飞沫传播或继发于腺型，多见于流行高峰。发展迅猛，急起高热，全身中毒症状明显，发病数小时后出现剧烈胸痛、咳嗽、咯血；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀；肺部可闻及少量湿啰音及胸膜摩擦音，胸部X线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。多于2-3日内因心力衰竭出血而死亡。
3、败血型鼠疫：
⑴原发性：因免疫功能差，发展极速。常突现高热或身热不扬，神志不清，谵妄或昏迷。淋巴结不肿，皮肤粘膜出血，鼻衄，呕吐，便血或血尿，弥散性血管内凝血，心力衰竭。多在发病后24小时内死亡，病死率100%。因皮肤广泛出血、瘀斑、紫绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。⑵继发性：可由肺鼠疫、腺鼠疫发展而来，症状轻重不一。
4、轻型鼠疫：
发热轻，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓，血培养可阳性。多见于流行初、末期。
从上述分型来看，阳毒（斑如锦纹，唾脓血）属于肺鼠疫（紫绀、咯血），阴毒（面目青、身痛如被杖）一开始属于腺鼠疫，但因患者免疫力低下，不能发出“恶核”，进而发展成败血型鼠疫的阶段（全身酸痛→皮肤广泛出血、淤斑）。另外，鼠疫一般伴随高热，咽喉肿痛是普遍之症状。“五日可治，七日不可治”，与鼠疫的潜伏期2-5天，及发病后2-3天死亡的时间也大致相当。
张仲景在距今1800年多前就记载了肺鼠疫和败血型鼠疫的典型症状、治法，可以说他是世界上治愈鼠疫的第一人。其后，直到1946年，全细胞鼠疫疫苗首次用于人类。1980年，鼠疫减毒活菌疫苗开始使用，对腺鼠疫有较好的免疫力，但对肺鼠疫效果不佳。
三、升麻鳖甲汤方在治疗鼠疫方面的应用
1894年，广州爆发鼠疫，死者超过十万，易巨荪就是从升麻鳖甲汤和五香散方中悟出治疗鼠疫之法，与黎庇留、谭彤晖等人一起赠医施药，活人甚众。当时流行的应该是腺鼠疫（当时称之为“核疫”），严重者发展成肺鼠疫或败血型鼠疫，正是阴阳毒之症，当以升麻鳖甲汤为基础治疗。正如黎庇留所说的“以升麻辟疫为主药，鳖甲佐之，当归入血分，甘草解毒，数味俱清润之品，核疫大渴最宜。且鳖甲扶诸药以潜下，升麻则腾于上，使由口鼻入者复由口鼻出之。若毒既入心，非得犀角之灵，无从入而通其窍。如呕吐不能下咽，川椒在所兼用”。
而经历过1918年武汉流行鼠疫的医家冉雪峰也有过总结，他说：“阳毒象肺炎性（鼠疫），阴毒象败血性（鼠疫）。但阳毒与纯粹肺炎性有辨者，肺炎仅属气分，而阳毒则由血而气，由阴而阳。何以言之？吐脓血由阴溢出于阳也，斑斑如锦纹，由阴透出于阳也，故方治兼用血分药。在鼠疫，由败血性转肺炎性者，方为符合，否则宜专治气分，勿徒耳食皮毛也”。他所拟的急救通窍活血汤即是在升麻、鳖甲为主药，增加气分、血分、芳香之药，服此方得救者，不在少数。
显然，冉雪峰的急救通窍活血汤是在升麻鳖甲汤的基础上，吸收了王清任的治疫思路。王清任所创立的解毒活血汤方，虽无升麻、鳖甲，而以血分药居多，显然是着眼于鼠疫的根本症状——血瘀之毒而立法。且能以一方而兼治霍乱、鼠疫、麻疹，其功尤宏。罗汝兰、周岐隐等都曾试验其方，活人无算。
四、升麻鳖甲汤的现代应用
现代对于升麻鳖甲汤的应用颇为广泛，常用于治疗白血病、红斑狼疮、白塞综合征、肺癌吐脓血、荨麻疹、结节性红斑、过敏性紫癜、激素依赖性皮炎、银屑病、面部丹毒、口腔天疱疮、皮肌炎等，都有不错的疗效，值得中医同道深入研究，不再赘述。
END本草之仁
观其脉证，随证治之。
常须识此，勿令误也。
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