异病同治是中医学中重要的治疗方法，也是扩大经方使用范围的重要思路。异病同治的基础是病机的相同或相似，在此基础上，如能方证对应，则疗效更加显著。笔者在临床上，使用经方黄芪桂枝五物汤化裁治疗不同的疾病，取得了良好的效果。
每读《重剂起沉疴》《吴佩衡医案》《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》等经方大家之作，即感叹辨证论治之准确，遣方用药之不拘一格，药物剂量之精当。笔者效仿之，疗效颇佳，遂将验案四则整理分享如下。
腰椎间盘突出案
案一
胡某，女，62岁，因“持续腰痛伴右下肢疼痛3个月”于2020年10月9日初诊。患者3个月前出现腰痛，向右下肢放射。CT检查结果提示腰椎间盘突出。某医院予双氯芬酸钠、甲钴胺等，疼痛反复。患者诉腰痛，右下肢放射痛并有肌肉牵拉感，休息时疼痛缓解，活动时加重，右足背麻木感。舌质淡，苔薄白，脉沉细。既往有高血压病10年，服用硝苯地平缓释片控制较好。
诊断：痹证（肾阳亏虚，寒湿痹阻）。治法：温肾健脾，散寒祛湿。
方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪60g，白芍60g，制附子（先煎1小时）15g，桂枝15g，川牛膝30g，木瓜20g，炙甘草15g，生姜10片，大枣10个。5剂，水煎服，每日1剂，分3次服。
10月15日二诊：腰部和下肢疼痛稍缓解，仍感麻木和下肢牵拉感，舌质淡，苔薄白，脉沉细。疼痛缓解，守初诊方将制附子和木瓜均加至30g，加葛根60g。5剂。
10月21日三诊：疼痛、麻木明显缓解，下肢略有牵拉感。守二诊方，改黄芪80g，加当归30g、秦艽20g、防风20g。5剂。
10月26日四诊：仅下肢略感牵拉感。守三诊方，改黄芪100g，加独活20g。5剂。
10月31日五诊：症状消失，嘱患者服用1个月独活寄生丸善后。随访至今未复发。
按 《医学衷中参西录》指出：“腰者肾之府，腰疼则肾脏衰惫，又谓肝主筋肾主骨，腰疼为筋骨之病，是以肝肾主之。”湿乃胶滞阴邪，易伤阳气，难以骤化。本方重用黄芪益气、健运中州，白芍养血和营，共为君。《医学衷中参西录》载黄芪“能补气，兼能升气。”寒湿闭阻经络，非大热之品难当其任。“湿胜则阳微”，重用附子益阳退阴，桂枝温通阳气，两药并用，阳气直达四末，共为臣药。附子伍黄芪，助黄芪生气、行气。白芍配附子，助附子止痛，制附子大热之性。木瓜舒筋活络，川牛膝引药下行，为佐药。生姜、大枣温运脾肾。炙甘草调和诸药为使，并制附子之毒性。
二诊疼痛缓解，寒湿之邪仍存，附子加量，重用葛根。中国科学院院士仝小林指出《伤寒论》经方一两约合今秤15.625g，并提出附子止痛时初始剂量为15g，可逐渐加量，需要久煎和配伍甘草、生姜、白蜜以解毒（《中医杂志》2009年4月第4期）。《本草经疏》云：“葛根……发散而升，风药之性也，故主诸痹。”需重用葛根。
三诊疼痛缓解，下肢肌肉有牵拉感。“寒性收引”，黄芪加量至80g，加当归养血活血。《本经逢原》载：“当归甘温，能和营血，辛温能散内寒，使气血各有所归。”加秦艽、防风祛风除湿止痉。
四诊略有不适，继续将黄芪加量至100g，加独活祛风除湿。随后用独活寄生丸补肝肾、益气血、强筋骨善后。
案二
胡某，男，65岁，因“双下肢冷痛6个月”于2020年10月25日初诊。患者6个月前出现双下肢冷痛，膝关节以下尤甚，夏季不能吹电扇和空调。在当地医院查双下肢血管彩超无明显异常，腰部CT提示腰椎间盘突出。查体：双下肢皮温略低，足背动脉搏动正常，皮肤无色素沉着和水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细。有2型糖尿病病史10年，现使用诺和锐，血糖控制较好。
诊断：痹证（脾肾阳虚）。
治法：温补肾阳，和血通痹。
方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪60g，白芍60g，制附子（先煎1小时）30g，桂枝15g，川牛膝30g，当归30g，白术30g，防风20g，干姜15g，炙甘草15g，大枣10个。5剂，水煎服，饭前服用，每日1剂。
10月30日二诊：服用第3剂时，下肢冷痛即好转，并有发热感。守初诊方将黄芪加量至80g。5剂。
11月6日三诊：冷痛感明显减轻并移至踝关节处。患者有前列腺增生，夜尿4~5次，尿等待，服药后意外发现夜尿次数明显减少，甚至无夜尿和尿等待。但出现了腹泻，呈黄色稀糊状，每日大便3~4次，无腹痛。考虑腹泻可能与白芍有关，守二诊方，将白芍减量至30g。5剂。
11月12日四诊：患者症状基本消失，嘱其服用桂附地黄丸1个月善后。
按 通常认为2型糖尿病属于“消渴”，阴虚为本，燥热为标，遣方用药多用滋阴之属，辛温之品敬而远之。《黄帝内经》载：“阴阳反他，治在权衡相夺。”患者下肢冷痛，夏暑季亦无缓解，脾肾阳亏虚无疑。本案与上案有相似之处，在治疗上进行了借鉴。不同之处在于本案患者偏于阳虚，上案患者偏于寒湿。《金匮要略》曰：“四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”下肢冷痛，皮温略低，符合四逆汤证，亦切合“益火之源，以消阴翳”之旨。故用黄芪桂枝五物汤和四逆汤之合方。
白芍缓急止痛用量在5~120g，大剂量可致腹泻。该案患者出现了腹泻，可能与大剂量使用白芍有关，亦或瞑眩反应。恐腹泻太过伤及阳气，故将白芍减至30g，未再腹泻。年老肾虚是前列腺增生发病之本，肾虚瘀阻为基本病机，患者夜尿频、排尿不畅缓解乃意外收获。肾气丸善后，一治肾虚腰痛，二调小便不利。
使用经方，若符合方证，大剂量使用，获效迅速，常有奇效；常规剂量使用，亦有良效。随着病情的缓解，用量不但不减，反而增加，一借疗效乘胜追击，二借药势以断病根，可防止复发。痹证治疗，常要善后，否则效不持久。根据辨证论治可使用独活寄生丸、左归丸、右归丸、桂附地黄丸等补肾之类成药以巩固疗效，减少复发。
肩周炎案
易某，女，65岁，因“右肩关节活动障碍1个月”于2020年10月21日初诊。患者1个月前出现右侧肩关节活动障碍，外展、上举和遇寒时加重。舌质淡，苔白滑，脉沉细。
诊断：痹证，寒湿痹。
治法：温运脾肾，散寒除湿。
方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪60g，白芍60g，制附子30g（先煎1小时），桂枝15g，葛根60g，当归30g，木瓜30g，防风20g，羌活20g，炙甘草15g，生姜10片，大枣10个。5剂，水煎服，每日1剂。
10月26日二诊：上肢抬举时疼痛明显减轻。守初诊方将黄芪加量至80g。5剂，饭前服用。
10月31日三诊：患者诸症消失，活动正常。
按 该患者虽然是肩关节疼痛，但是与上述案例类似，均以疼痛为主，故与上案遣方用药有类似之处。不同之处在于首诊即重用了葛根，此方实乃黄芪桂枝五物汤和葛根汤化裁而来。重用葛根，如《药征》指出葛根“主治项背强”，亦切合葛根汤证“项背强几几”之征。
双上肢不温案
向某，男，62岁，因“双上肢畏寒10余年”于2020年12月23日初诊。患者双上肢不温，冬天加重，室外需要戴手套或双手缩进衣袖中取暖，方可缓解。上肢血管彩超无异常。常年冬季服用中药，改善不明显。舌质淡，苔薄白，脉沉细而无力。诊断：脾肾阳虚。
治法：温补脾肾，调理气机。
方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪60g，白芍30g，黑附片30g（先煎1小时），桂枝15g，枸杞15g，巴戟天15g，淫羊藿15g，白术30g，当归30g，干姜15g，柴胡10g，大枣20g，炙甘草15g。5剂，水煎服，每日1剂。
2021年1月12日二诊：患者诉双手有发热感，已无需带手套。药证合拍，乘胜追击，守初诊方将黄芪加量至80g。加防风15g、巴戟天15g。5剂。
1月19日三诊：症状消失，嘱其服桂附地黄丸2个月善后收功。
按 本病患者仅以双上肢不温为主，病名诊断难出，然究其病机，与腰椎间盘突出案中案二亦有相似之处，仅有上下肢之别。然上下肢均为脾之所统，治疗上大同小异。相同之处在于均为阳虚所致。不同之点在于腰椎间盘突出案中案二患者下肢恶风畏寒，本案患者上肢不温，且无疼、麻之感。鉴于病机相同，因此重用黄芪为君，且倍于白芍。大剂量黄芪补气，气旺则血行。白芍配桂枝调营卫之气。黑附片、桂枝、干姜温经散寒。白术健中州，达四末。同时配合枸杞、巴戟天、淫羊藿益火消阴，培元固本，以杜病源。助用小剂量柴胡，轻剂巧投，疏通气机，如《医学衷中参西录》所说：“木能疏土，为柴胡善达少阳之木气，则少阳之气自能疏通胃土之郁。”该患者以阳虚为主，故嘱其服用桂附地黄丸2个月善后，以补元阳不足。（王长江 湖北省中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
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