中医书友会第3527期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：张英栋老师治疗皮肤病，特别是在应用经方治疗皮肤病方面，有其独到的经验。本文为其跟诊学员记录的临床验案，20余年的银屑病得到有效控制。文中关于银屑病的治疗经验很宝贵。希望能给大家以收获。
大剂麻黄加术汤验案辨析
作者/陈泓朋
张英栋老师注重经方的“原方原药原剂量比原用法”的4原学习和运用，近日跟师临床记录了一则4原用法用经方治疗银屑病快速见效的的医案，详情如下。
刘某某，男，26岁，既往有20余年银屑病病史。
2023年1月3日初诊，主诉今年银屑病加重，近日皮损范围扩大接近体表面积的70%，色红，皮损痒明显。职业为井下工人。
患者诉：冷热均不怕，平素不容易出汗，在冬季更无汗出。井下环境潮湿。
患者不喜欢冬季，身体喜欢春秋季，皮损在夏季最轻。
苔白腻，左脉细滑，右脉细沉弦滑。
下井工作的经历考虑容易夹湿；喜温恶寒、不容易出汗考虑为表闭；皮损色红为考虑郁热。
辨为寒湿郁表、郁而化热，试处方麻黄加术汤3剂以期郁闭得启，郁热得散：生麻黄18g，桂枝12g，苦杏仁12g，生白术24g，生甘草6g（天江免煎颗粒剂）。
嘱第一天服1剂，第二天服2剂，希望服药后：1、身体热；2、有遍身微汗。既希望加量过程中“以知为度”、“中病即止”，同时避免出现“服麻黄五看”的不利反应：①心律异常；②小便不利；③入睡困难；④饮食障碍；⑤汗出过多等。
2023年1月5日二诊：
患者1月3日服药一剂，1月4日服药两剂，患者服药后未出现“服麻黄五看”的不利反应，身体较前变热、开始微微有汗，皮损大部分较前变薄，有少许直接变平，面积较前略减少，颜色较前变淡。苔润，左脉沉细，右脉滑。
继续原方麻黄加术汤12剂，嘱患者在1月4日日二剂的基础上，如果无不适则每日增加一剂——即1月5日服三剂、6日服四剂、7日服五剂。
2023年1月10日三诊：
患者恐药不够吃，未按医嘱服药，自行分配每日剂量如下：1月5日服两剂，6日、7日各服三剂，8日、9日各服两剂，12剂药已服完，未出现“服麻黄五看”的不利反应。
皮损变薄明显，皮损面积较初诊时减少80％左右，瘙痒、发红、热与汗情况整体好转。苔薄，舌下淡，左脉细，右脉滑有力。
患者因从外地来求医路途遥远，故处方为上方原方30剂。嘱其勿省药，可提前将药服尽。
希望服药后能让出汗变匀——能出汗的地方控制住不要让其出汗，不能出汗的地方希望有能出汗的能力。即全身都有出汗的能力，但能控制住不让其出汗。
本案见效迅速，7天内皮损消退80％，辨析如下：
1、关于“遍身”。
首先要建立起“皮损多比皮损少好治”的概念，这是张英栋老师平常在临床中强调的观点，一可以减轻皮损多患者的焦虑、增加皮损少患者的重视；二是皮损“越遍身”越接近“遍身微汗”的治疗目标。
治疗目标在汗，而并不在皮损。同时要注意遍身的皮损和遍身微汗还是有区别的，如果皮损遍身但是小而薄，其间隙一一非皮损部位与皮损分布就越均匀，对于治疗的反应就越容易同步。
当然，红皮型银屑病也是一种特殊的遍身情况，如果治疗很恰当也容易向“遍身微汗”转变，但是治疗的方向、力度、速度都拿捏得很准确谈何容易，所以红皮病不在本文讨论范围之中，本文重点讨论寻常型银屑病。
2、关于“微汗”。
张英栋老师从纠偏的角度讲：
对于汗多，纠偏就是要让汗减少；
对于无汗，纠偏就是要让有汗；
对于汗不匀，纠偏就是要先让汗多的地方汗减少，接着让无汗的地方有汗。
说白了，汗不微，就不可能均匀。全身大汗的均匀，先撇开汗多伤正的危害，单讲均匀，只能是貌似均匀，根本不可能均匀。
具体到这个患者这个季节的情况，其平时不容易出汗喜温，希望服药后感觉身上较前热、较前容易出汗。服药1周后如所愿：除手背和小腿前后有剩余皮损外，其余地方都可以有汗。
这时候要交待患者更多细节问题：现在能出汗的部位要控制汗出，尽量不要出汗，这样手背、小腿周围不容易出汗的部位才能有机会出汗。
恰如一个充满气的厚薄不匀的气球，若有薄的地方一两个小孔漏气，则气球壁较厚的部位就没有机会被撑开，只有及时把孔堵住不让漏气，气球壁才容易被撑均匀。
3、关于皮损的红。
张英栋老师经常强调：不能见到热就治热，要知道热的来路和去路。
皮损红貌似是热，但是不能见到“红”就治疗“红”，红是皮损辨证，不能过度关注皮损的红。而应该整体辨证，“治病必求于本”，使身体在变好的过程中皮损变好，才不会留有后遗的问题。
具体的本案，用大剂量温热药，表郁得开，郁热自散，这才是治疗病本的方法。不是见到皮损就要去掩盖、或者用各种方法让皮损快点消失。真正的治疗，是让身体变好，在恢复身体正（卫）气功能的同时，皮损自己消退。
4、关于“热而无汗”与卫气功能。
身体里面要热、越热越好；身体表面要匀、越能控制住汗越匀，两者结合的“热而将（欲、似）汗”，在临床面对患者讲解时张英栋老师直接简化为“热而无汗”——只要开始有部位能出汗，就得照着“热而无汗”去做，只有这样才能朝着“遍身微汗”的目标靠拢。
“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”。
——《灵枢·本藏》
张英栋老师把这段讲的卫气的功能简化为“温充皮肤，肥司腠理”，腠理可以理解为一扇门，若门只开一条缝隙，便可以理解为几乎没有开门。这扇门有开的能力，但我们需要控制住不让它开，也就是使门呈现出“虚掩”的状态。
“热而无汗”约等于“体内尽量热，而体表尽量微微似欲出汗、遍身微汗”，从体内看就是“温充皮肤”，从体表看“肥司腠理”，从这个角度讲，张英栋老师治疗的目标就是患者卫气的功能逐渐恢复。
5、关于麻黄加术汤治湿。
张英栋老师常讲：麻黄汤整体的作用是通过温热的作用来开腠理。而《神农本草经》讲术“味苦温。主风寒湿痹死肌痉疸，止汗，除热消食”，这里提到术有止汗的功效。
麻黄加术汤方中，麻黄汤的作用是开门，则白术的作用是拽住门，不使其开的过快、过大。麻黄汤与白术合用，实现微微似欲出汗。身体里面不断变热，而外面皮肤上的门不要开得不大，靠体内的“热”和体表的“缝隙”把身体内顽缠的问题挤出去、逼出去。如同《金匮要略》中讲的：
“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。
6、关于“渐加、以知为度”法。
张英栋老师临床中很少给患者一天吃一剂药的，最多的时候会给患者吃25剂某方，这符合经典经方用法中的“以知为度、中病即止”法——在方向调校准确的前提下、既加油门、同时准备踩刹车。
本案中用单方、原方、且使用经方原剂量比。一剂中生麻黄18g，生白术24g，患者已经喝到一日三剂，即生麻黄54g，生白术96g，这已经比《金匮要略》原方按一两为15g的量要多，取得快并且好的临床效果。
如果患者在身体耐受的情况下，继续加量，量会更多，“药以胜病为能”，不能脱离患者去讨论方子的用量，吃多少药量是患者的身体和疾病说了算的，不能医者自我设限。其它如“服麻黄五看”会在另外的机会做专题讨论，本文暂不赘述。
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