导读preparation for reading2023年12月3日晚，“李冠杰全面辩证经方夜话”栏目，由王振贤师兄主持，邀请王玉亮师兄和鲍春师姐两位嘉宾，深入探讨了支原体肺炎、特别是高热不退症状的诊疗思路，深受启发。
王振贤：刚才师兄说为预防高热后出现病毒性心肌炎，可以先用栀子豉汤阻断，这种病毒性心肌炎应该是特别类似于栀子豉汤指征，对吗？ 王玉亮：对，西医会化验有心肌损伤，因为确诊有过心肌炎的小朋友，好多都有气短，上栀子豉汤就治住了。 王振贤：能截断那个症状对吧。如果早期能识别，并且截断，疗效就会非常的理想。前两天有个10个月的小孩高烧40度，已经带喘了，说心里话，我都不敢接。后来家长说，孩子5个月大的时候，在我这拿过药，贴肚脐儿上就好了，当时孩子没来。因为这次是抱来的嘛，胖小子10个月，高烧、喘，但并没有太喘，我就给他合方的基础上，吃散剂加上贴药贴大椎，一宿基本上就过来了，这也是确实是截断了，要不然小朋友肺炎起来会非常麻烦。好，您开始您的病例分享吧。 王玉亮：姓林的小孩，27号我给他看的，来的时候，一听就是深咳嗽，咳一点点的粘痰，测体温37.9度。这是第一天，不赶紧给他截断病程的话，他会迅速的烧起来。饮食纳可，其他症状都没有，就是咳嗽，使劲咳一点点粘痰。嗓子不疼，但不疼也得防着他传变，因为这个东西太凶猛了。小便正常，发热恶寒、不出汗，脉搏每分钟100多次，舌质可以，苔薄白。处方：小柴胡汤两份，大青龙汤两份，桔梗汤四份，麦门冬汤一份，栀子豉汤六份。 为什么这么用方？大青龙汤解它这个热，小柴胡汤是治疗半表半里的热，他这半表半里热在哪？就在咳嗽上，半表半里的热影响到肺了，引起这种剧烈的咳嗽。麦门冬汤治他这种咳嗽。栀子豉汤截断向心包传变的路子。第一天连续用药，两三个小时服一次，症状没变化，我电话问了问，依然继续烧到晚上39度多，当晚出了一身的汗，早晨体温37度多，高烧已经退掉了。继续用药，第2天晚上体温已经正常，没有留下咳嗽。 现在这种支原体肺炎这么严重的高热，你即使给对方子，他也不会喝下去立刻就好，也得烧一晚上，这一晚上人的抵抗力才能上来，帮助把它给扑灭掉。除非是他已经烧了2天，就等着你这点药，这时候药下去汗一出来，热马上就释放出去了。 王振贤：这个小孩就是处在超早期，刚开始咳嗽，对吗？ 王玉亮：对，来了以后家长都不知道孩子发烧，我一摸烫，就赶紧量体温，37度9。 鲍春：玉亮师兄，我问一下，因为这样的患者比较多，人来的时候不到38度，吃了你的药到39度了，能这样理解吗？ 王玉亮：这是个必然的过程啊。 鲍春：我说一句不好听的话吧，就是说你的四诊只有18个字，而你的处方却是19个字，远远大过了处方和病史的比例。实际上你并没有完全按照症状开方，而是在打预防战，因为目前你治疗支原体患者特别多，按照你的经验，只要有这种高热的，用你得出的经验治疗之后，就可以防止病毒性心肌炎的发生。我在搞西医的时候，病毒性心肌炎特别多见。只要有冬天高热的，像流感期间，我么都特别害怕孩子得心肌炎，每天都在听心脏、查心肌酶谱，但时不时还会有。那我们中医用栀子豉汤就可以阻断它，这个对我来说是耳目一新，但是这个没有依据，只是你的经验，给上栀子豉汤就可以阻断了，对吧。 王玉亮：给上这个药，它就会截断向心包传变的路径，就不会再出现病毒性心肌炎。如果说你不用栀子豉汤也能解，但是解了以后，有的人会出现病毒性心肌炎，你还得再去治病毒性心肌炎。如果你早期未病防传，提前把这个药用上，那多好啊。 鲍春：那您这个病案的咳嗽，是不是用麦门冬汤就可以解决了，可以不用小柴胡汤吗？ 王玉亮：不用小柴胡汤，出现了半表半里的热，你怎么解决？ 鲍春：你有桔梗汤啊。他只有半表半里的热，不是表热，他有半热和里热，按你的描述，咳嗽痰粘是个半热，你用桔梗汤、大青龙汤去解半热和里热不行吗？ 王玉亮：如果你这个事（此类病例）碰到的多了，或者说你自己喝药试试看。像这个高热以后出现的心脏疼，去年的新冠很多，有的人就得病毒性心肌炎死了。 鲍春：我在儿科这么多年，小孩心肌炎特别特别多见，所以说我觉得你这个栀子豉汤能截断心肌炎的经验，今天无私的分享给大家，我非常感谢。 王振贤：玉亮师兄，这个医案在采集病史过程中，有没有一些你默会的知识，或者说默会的一些症状没有写上去？我看您这几张方子，里边麦门冬汤和栀子豉汤，属于截断病程，也就是说，预防出现因为里热导致的水液匮乏，从而导致剧烈咳嗽，对吧？ 王玉亮：他都已经出现了。 鲍春：他已经出现咳嗽，并且咳一点粘痰，这个明确是麦门冬汤方证，我听懂了。 王振贤：栀子豉汤可以说就是针对半热往纵隔，或者说往栀子剂方向传变。你预防性的用了栀子豉汤，是这个意思吗？这也是治疗半热，跟小柴胡汤的半热，孔窍的半热，或者说胸廓这块的半热又不太一样，对吧。 王玉亮：对，是这个事儿，他这个发热呀，有的时候烧到39度多，有的时候稍降一点，这时候还是柴胡剂的往来寒热。 鲍春：有时候我就在想：病人吃了大青龙汤后体温下来了，后来可能体温又上去了，是因为里热没有清除，大青龙汤就应该能解决。这个时候我就忽略了，这可能是小柴胡汤这种寒热往来。今天听了你的临床经验介绍，我明白了，谢谢玉亮师兄。 王玉亮：下面我介绍第二个病案。第二个一样，昨天看的，今天信息反馈回来，已经好了。这是个女的，36岁，胃脘不适，咳嗽深、嗓子疼、有粘痰，发热38度，恶寒，无汗，前头疼，骨节疼，浑身酸疼，饮水正常，没有下肢重，这个地方找不到水证。脉浮数86次，有齿痕，舌苔白腻，胃脘处按压不适，敲之有鼓声。分析病理：这个咳嗽，依然是麦门冬汤证，发热，恶寒，头疼，浑身酸疼，依然是个表实证，然后有里热，依然是小柴胡两份、大青龙汤两份、麦门冬汤一份、桔梗汤五份，还用了去桂加茯苓白术汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤合吴茱萸汤。为什么用这个方？她胃本来就不好，大青龙汤里那么多的石膏，你要不加入吴茱萸汤，伤胃的话这个方子喝了受不了。胃脘处按压不适，胃虚必然有水，是去桂加茯苓白术汤证。大家好好体悟体悟去桂加茯苓白术的病理啊，里边有水，外边有表证，解表解不了，必须先去水。像这个去水的药必须得加上，喝法就像治疗高热的喝法，依然是两三个小时一次，连续给药。 王振贤：玉亮师兄，里证，比方说胃部的不适，用了去桂加苓术汤，是不是厚姜半甘参就不用了？ 王玉亮：他这儿还有气证，按着腹部有鼓声，嘣嘣响。咱们这个治疗顺序：里证，气血水，然后才能排到表证。半证、表证，还有水证、气证，不去管它，解表就很难。不顾及其他兼证，表解了也会变证百出。 鲍春：听说厚姜半甘参汤的腹胀偏于小肠下，矢气多常用这个方。如果在胃脘处的鼓声，可能是偏于上，应该是半夏生姜，或者是茯苓更好一些，有这说法吗？ 王玉亮：他如果说往上打嗝是气呀，气往上打嗝多就用橘枳姜汤；不打嗝的话，气证有胀满还得用厚姜半甘参汤。 王振贤：吴茱萸汤是针对里虚寒的头疼吗？ 王玉亮：这人有胃不好，有虚寒证，你看大青龙汤这么多的石膏，要不加吴茱萸反制投下去，这人受得了吗？ 王振贤：看来临床上还得多在这个治疗顺序上去下功夫，像您这里边表证，要想解就要用到大青龙汤。这时候里边还有气证、有水证、有里虚寒这3个治疗优先级，还得体现出来，还得解表，这是同时进行的对吧？ 王玉亮：对呀，不能眼瞅着他传变了啊。并且都是两三个小时一次，连续给药，这种高热都是这样给药的，一般大人的话，中午抓的药，到晚上睡觉前已经喝了六次药，一次五克散剂，光喝药水，不吃药粉。然后睡一晚上，他就会开始出汗，汗一出，热就退了。我记得黄连汤证后面有个方后注，日三夜二给药。然后伤寒例上也说不必拘泥时日。都是说要根据情况随时添加药力。 鲍春：因为学伤寒论的时候老师反复强调，大青龙汤要是脉弱的话出汗多，人是可以死亡的，而且曾经有个医院，给病人开了大青龙汤之后，忘了告诉患者好了之后就停药，结果那个人2天之后死了，所以我就比较害怕大青龙汤。我对您这个合方做了一下简单的统计，如果给5天的量30克散剂，大青龙汤中的石膏才3.57克，炙甘草3.12克，大枣2.57克，生姜1.3734克，总体的合方当中，生姜、甘草、大枣远远大于其他的药物，这样就可以缓解大青龙汤导致的津液不足问题了。 王振贤：这个合方是大路朝天、各走半边。他有什么证，这个方子就往哪个方向走，不必去纠结某个药到底最后用了多少。这个方子里面，生姜、甘草、大枣量是很多的，这都是补虚的，鲍师姐说的也对，不必再考虑用大青龙汤津液会伤津液的问题。答疑时间 / Office Hours问
早上起来偶一遇寒就清鼻涕不止，这是表证还是半证？
答
如果有发热、恶寒、身疼的情况，再出现这种鼻涕，这是表示有里饮证，是典型的小青龙汤证。如果没有这个情况，单独就出现流鼻涕，这是桂枝类证。桂枝类的鼻塞、流鼻涕就是这一种。
这种流鼻涕不会出现半证的，要么是表证，要么就是寒饮。单独的寒饮证，葶苈大枣泻肺汤也会出现这个情况，其他的没有见到有这样的情况。
问
心下痛的小陷胸汤在哪儿，胸骨后疼也是吗？
答
单独的胸骨后疼也是小陷胸汤治的，效果特别好。
问
口唇干脱皮，是里热还是半热？
答
嘴唇干脱皮是半表半里的热。
问
大青龙汤合吴茱萸汤，可否换成麻黄汤？
答
麻黄汤的热，发热、恶寒、身痛，是表的热，不存在里热，不会发太高的热，这个你放心，烧到一定时候，他就自己出汗，就表解了。里热和半热的这种热会发高热，你用麻黄汤解不了。
单纯的麻黄汤，有时候不吃药，出去使劲跑跑，出出汗表也解了，有时候喝碗生姜汤，也解了。一旦涉及到里热或者半热的时候，自己解不了，要等他自解的话，一定得半个月或者一个月以后，而且会留后遗症。因为这个热会退到半表半里，让诸脏器合力来解决，那得好多天以后，容易变证百出了。
问
大青龙汤可以连续吃几天，是不是要中病即止啊？
答
如果是合方，答：热退了也可以继续喝。单独喝大青龙汤要中病即止。合方一般开60克左右的散剂，退热以后如果咳嗽重，一天三次再喝上三四天，如果一点咳嗽没留，那也把它喝完吧。
问
大青龙汤您用了两份，比例是不是太小了呀？
答
不小。因为它在这个病里面，就治表证和里热，它就占这么大的比例。
问
大青龙汤的表实与去桂加苓术汤的表虚，病理上是不是冲突，单加苓术行不行？
答
去桂加茯苓白术汤这个方子，我讲了好几次课，反反复复的说，不要读表面的意思。表面的意思就是发汗后病没解，虽然已经发过汗了，但仍有头项强痛，发热，无汗，心下满微痛这一类的症状，把解表的桂枝去掉，然后这里不用那么大解表的力量了，实际上不是啊，他的病理就是明明白白的告诉你，水证比表证重，治疗要先治，这是这个条文背后的病理。因为有这个病理，因为有这个条文，我才把水证跟表证、半证，这些理论给搞清了，否则的话，你是搞不清的。
大青龙汤，它是表，不要管表实表虚,它也是表。去桂加茯苓白术汤治的是水。
问
大青龙两三小时一次，会不会出汗太多？
答
一般咱们合方不会出现这种情况，因为有补津液的药。
问
口苦小柴胡汤证，服后口苦不缓解，还有什么方证针对口苦？
答一般咱们合方不会出现这种情况，因为有补精液的药。
除了半热的口苦，里热包括里实也会出现口苦。所以说还得要精细的去辩证。
END
整理：老吕 | 编辑：李雪林 | 编排：小橙子 ༊
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