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刘敏教授系广州中医药大学第一附属医院内分泌科主任，主任医师, 教授, 博士研究生导师。刘教授仁厚敦敏, 广师求益, 先后受教于伤寒名家陈瑞春、熊曼琪、姚梅龄教授及金匮名家、国医大师伍炳彩教授, 醉心中医经典, 临证擅用经方。
乌梅丸所治之汗, 不脱伤寒六经。凡遇汗证, 常有医家径取桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加附子汤等, 或有效如桴鼓者, 或有用之罔效者, 然六经为病皆可有汗, 但厥阴之汗, 非乌梅丸不能止。
①厥阴汗证理法
言及厥阴, 众所周知, 从阴阳论:“两阴交尽, 一阳初生”, 从六气论:“厥阴之上, 风气治之” (《素问·六微旨大论》) , 阴阳为六气之本, 六气为阴阳之化, 阴进阳退则寒生, 阳进阴退则热长, 阴阳往复之间则风气乃成。故知厥阴主证病机特点之核心理论即阴阳往复, 动荡生风。
风之生必由阴阳。阴处寒, 阳处热, 寒令气收, 热令气胀, 收则向内, 胀则向外。阴阳往复, 寒热交替, 风气自生。阳疏阴布, 水火调匀, 寒热交替有序, 则生和风;阴阳气不相顺接, 往复无常, 寒热交替无序则贼风动荡, 风动木摇, 变证蜂起。又水生木, 木生火, 故木动辄易同气相感水火之气, 肝属木, 为风木之脏, 主藏血而内寄相火, 性喜条达, 功擅疏泄。肝体阴而用阳, 其用易亢, 其体易虚, 阳升阴降, 心肝在上, 脾肾在下, 故厥阴病之本质, 刘教授归纳为“风、寒、热、虚、实”, 太阴、少阴阴寒内盛, 行至厥阴, 本该由生发之少阳所输转接续, 由于阴阳气不相顺接, 太少之阴寒已极, 初生之少阳未能敷布至阴寒地带而郁滞化热, 阴寒趋下, 阳热趋上, 寒热各趋其极, 故而造成心 (包) 肝郁 (实) 热, 脾肾虚寒的上热下寒之象。
然后观厥阴汗之由来, 因有三:一为风, 一为郁热, 一为虚寒。风为阳邪, 其性开泄, 腠理疏松, 毛窍驰张, 故若有汗, 出之必畅通无阻, 犹桂枝汤证汗出之因, 荣弱卫强, 卫气不共荣气谐和故尔。然后是心 (包) 肝郁热, 里热迫津, 蒸津外出。至于脾肾虚寒, 是令阳虚无以化气, 气虚不能固涩。又《灵枢·本脏》曰:“肾合三焦膀胱, 三焦膀胱者, 腠理毫毛其应”。肾阳主一身之阳气, 又为水脏, 合三焦、膀胱二脏以主津液, 故肾阳虚衰, 温煦失职, 气化失权, 必令玄府开阖失司, 以致汗出。
②案例举例
以上所述, 俱厥阴病固有之生理、病理 (汗出之病理) , 而并未言及厥阴汗证与太阳汗证、阳明汗证、少阳汗证、太阴汗证、少阴汗证之别。伤寒学家治汗, 譬如太阳汗证多用桂枝汤、五苓散等, 阳明汗证多用白虎汤、承气汤等, 少阳汗证多用小柴胡汤、柴桂姜汤, 乃或少阴汗证之四逆汤, 均医者熟知常用之法。缘以上诸法, 以桂枝汤为例, 便有“汗多恶风脉浮缓”之指征。至于厥阴汗证之乌梅丸, 抑或太阴汗证之附子泻心汤, 则绝少有人提及取用。盖寒热错杂之汗证, 病因病机必错综复杂, 辨证应用亦难。乌梅丸较之附子泻心汤, 更于寒热错杂之外, 多了一个“厥阴风”, 故笔者取乌梅丸一方举例。例1:刘某, 男, 43岁, 2017年6月28日初诊。主诉腘窝出汗1月余, 汗多, 夜寐盗汗, 汗凉, 触之潮湿。自觉周身乏力、欲寐;平素不怕热, 稍畏寒, 自诉每年冬天, 双下肢大腿以下肤冷如沃冰水伴流汗多, 双手浸冷水后指端发白 (不分冬夏) , 去除诱因后可迅速缓解。偶稍头晕头痛, 眠一般 (盗汗) , 口干口苦, 欲饮温水, 偶胸闷, 时左下腹痛, 痛必泻, 泻后痛减, 大便溏稀, 黏腻挂厕, 每天1~2次, 畏食生冷、乳酪、辛辣。小便黄, 尿道灼热, 尿不尽, 时尿频急, 伴周身酸痛, 以颈项、腰膝、足背为主, 脱发。舌红稍胖大、边齿痕、苔薄黄、略腻、有裂纹, 左寸稍浮、关弦细, 右关弱、尺沉。辨证属厥阴上热下寒多汗证, 治以乌梅丸加减, 寒热并用, 邪正兼顾, 辛甘温阳, 酸苦泄热, 苦辛顺其升降。处方:乌梅、黄芪、白扁豆 (炒) 各30 g, 桂枝、当归、红参片 (另炖) 、淡附子 (先煎0.5 h) 、黄柏各15 g, 花椒、干姜、细辛 (先煎5 min) 各10 g, 黄连5 g。7剂, 每天1剂, 水煎分2次服。2017年7月31日二诊:诉工作忙未及时复诊, 腘窝多汗已减过半 (6成) , 夜寐盗汗十去其七, 乏力、欲寐、周身酸痛感明显改善 (5成) , 畏寒如前, 双手浸冷水仍指端发白。不复头晕头痛, 纳眠佳, 腹痛、便溏改善 (8成) 。但口苦加重、尿道灼热未减, 且咽喉隐隐有上火迹象, 伴些微躁烦。已断药近20天, 近1周症状见反复。舌红不复胖大, 齿痕较前浅, 苔不复腻, 但更黄, 仍见裂纹。脉仍弦细, 右关仍沉。处方:乌梅45 g, 黄芪、炒黄芩各30 g, 细辛 (先煎5 min) 、桂枝、红参片 (另炖) 、黄柏各15 g, 黄连、花椒、干姜各10 g, 淡附子 (先煎0.5 h) 、当归各20 g。14剂, 每天1剂, 水煎餐后分2次服。并予外洗剂:淡附子 (先煎0.5 h) 、艾叶、桂枝、徐长卿各30 g, 红花、花椒、细辛各15 g。5剂, 夏天多沐浴。水煎成汤, 待药汁温度适宜, 于沐浴前浸泡双足, 约5 min, 另可着重以药汁搓敷双腘窝部3到5次。2017年8月30日三诊:诉夜寐盗汗基本消失, 精神明显转佳, 腘窝多汗基本控制, 但仍有肢节酸痛不适感, 咽喉不复灼痛、口苦减、躁烦退、尿道不复灼热, 仍稍便溏。并强调今次药后畏寒有改善, 双手觉暖, 浸冷水后指端不复发白。症状稳定, 暂未见反复。舌淡红、苔淡黄、齿痕浅, 脉仍弦, 但沉细之象较前稍佳。此后刘教授守方予乌梅丸加减, 至9月中旬, 转方小柴胡汤加味, 患者病情稳定, 一切向愈, 多汗症告瘥。例2:蒋某, 女, 52岁, 2016年11月9日初诊。主诉绝经后半年头汗不断, 夏秋之际上半身均有汗, 及冬以头汗为主, 每及汗后, 必疲劳困重, 恶风, 时间不定, 自觉有低热, 未测体温。伴白带增多, 色黄, 有异味, 外阴瘙痒, 时有烧灼感, 大腿近根部湿疹, 手抓破后有渗液。曾于妇科就诊, 先后内服炔雌醇三甲醚、甲羟孕酮、酮康唑、替硝唑等, 外用小苏打水、洁尔阴、达克宁软膏等, 均一时有效, 但反复不愈。口干苦, 唇干裂, 口气重, 有时口甜, 口渴, 有时喜饮凉水, 有时喜饮热水, 又或渴而不喜饮。平素畏寒, 脾气较差, 情绪易波动, 易紧张, 多怒。纳一般, 眠不规律, 多梦。大便不成型, 大便后坐厕池中漂有油状物, 小便稍黄, 有泡沫, 骚臭。舌暗红、苔薄黄不腻, 边尖见齿痕, 舌底脉络纡曲紫暗。脉弦涩而细, 两寸稍浮而内斜, 尺沉。辨证属经断前后厥阴多汗症 (西医诊断为围绝经期综合征) , 治以乌梅丸加减。处方:乌梅、炒白扁豆、黄芪各30 g, 熟党参20 g, 黄柏、当归、淡附子 (先煎0.5 h) 、白头翁各15 g, 益母草、丹参、防风、细辛 (先煎5 min) 、桂枝、花椒、干姜各10 g, 黄连5 g。7剂, 每天1剂, 水煎餐后分2次服。2016年11月17日二诊:诉服上方4天后, 头汗就有明显改善, 同时恶风、疲劳感减轻, 但仍觉有低热, 诉两颧有潮红 (上次就诊在上午, 不明显) , 白带减少, 色仍黄, 但异味已不似此前重, 外阴瘙痒较前轻, 湿疹仍有, 渗液少, 未新发。口干苦有改善, 仍渴, 现多欲饮温水, 仍畏寒, 脾气仍不佳, 纳一般, 眠较前佳, 大便已成型, 小便仍黄, 但味已不大。舌暗红苔薄黄, 舌边尖仍有齿痕, 舌底脉络迂曲紫暗。脉弦涩而细, 寸不甚浮, 尺仍沉。后守方月余, 转桂附理中汤, 患者病情稳定, 心情愉快, 汗出基本正常。
③辨证分析
取用乌梅丸治汗, 难在辨证, 何者当用之, 何者不当用?刘教授认为, 首先病应属厥阴, 既符合心肝郁热、脾肾虚寒的病机, 又具备上热下寒的症状 (如在上的目赤、心烦、不寐、舌尖红, 在下的久利、或大便稀溏、或腹部冰凉、手足不温等) , 病变的部位从经络辨证又属于厥阴经的循行分布, 即可考虑用乌梅丸。然而以上症状繁复, 逻辑发散, 难以记忆。鉴于此, 刘教授指出:如何把握诸多杂症?其实就是五个字:风、寒、热、虚、实。尤其是风, 风为厥阴主气, 风善行数变, 或从热或化寒, 时致虚时致实, 内中变幻, 波云诡谲, 莫能就测, 故诸症难以穷举, 不一而足。譬如脾肾虚寒则可见大便稀溏不成形、久痢、腰以下凉等;心肝郁热的表现又可为脾气暴躁、五心烦热等。但临床也并非除此之外别无思绪, 参考刘教授多年治病经验, 另有两个好用易用的鉴别切入点:一是汗多 (一般的厥阴病极少言汗, 且汗不多) ;二是病所, 多循厥阴肝经所过, 自下及上, 诸如下肢痿痹、腘窝多汗、下阴湿冷、大腿根部红疹瘙痒、腹股沟疝、少腹肿、咽喉不适、口腔溃疡、双目红赤干涩瘙痒、颠顶痛等, 均宜关联考虑厥阴病。在厥阴多汗症发展过程中, 多汗既为“风、寒、热、虚、实”这五因的结果, 又可翻然为因, 进而加重心肝郁热、脾肾虚寒以及风。《灵枢·营卫生会篇》:“夺血者无汗, 夺汗者无血”, 血汗同源, 汗出伤血, 血虚可生风;又心主血脉, 周流一身, 肝主藏血, 贮蓄冲脉, 伤汗则心肝失用。《丹溪心法》谓:“气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉, 故人身之病, 多生于郁”, 气、血、痰、火、食、湿均可相因成郁, 郁久生热, 故令心肝郁热益重;又汗出常能伤阳, 尤伤心阳、脾阳、肾阳为重, 肾主一身之阳气, 而中焦脾阳又主运化水谷精微, 若脾肾阳虚, 多必湿阻中焦而见盗汗, 此盗汗多半非阴虚盗汗, 而为脾虚湿阻盗汗或心血不足之盗汗。
本文来源于：尤洋,赵永华,刘敏.刘敏以乌梅丸治厥阴多汗证经验介绍[J].新中医,2018,50(05):248-249.
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