日常生活中，大家都知道肾虚就要补肾，但恐怕很多人都不知道，最好的补肾经方不是金匮肾气丸也不是左归丸不是右归丸吧，昨天我们已经推出了千古补肾第一方桂枝龙骨牡蛎汤，解释了为什么一味补肾药也没有的这个经方，却被誉为补肾第一神方的原因。今天，我们从宋柏杉老师对桂枝龙骨牡蛎汤的讲解和《经方躬行录》用该经方治愈的医案，再来加深认识，那就是，要认识到不只男人才是“失精家”，女的也有可能肾亏。就是说，肾亏不分男女，只要有症状，就归入该条治法。医圣的定义很精准——夫失精家，男子失精，女子梦交。
宋柏杉老师在《知行合医——直击临床讲金匮》中讲桂枝加龙骨牡蛎汤时说，虚劳病篇有一个总治方，然后又分为脾劳、肝劳；肝劳又分为肝虚劳和肝血劳；还有心劳、肾劳。
其实仲景每一个条文，写得都很清晰。
虚劳总治法是桂枝加龙骨牡蛎汤。
第八节：
“夫失精家，少腹弦急，微紧，男子失精，女子梦交”
把脉把到的是芤脉、动脉、偏微紧的脉象，如果是男的，就要问一下他有没有失精的病史；女的病就要问一下有没有梦交。其实梦交这个病很常见，只是女子不好意思说。诊室要是安静，医生对着患者问一下，有的女同胞会告诉你的。既然出现了男子失精、女子梦交，我们的方不含糊，直接用桂枝加龙骨牡蛎汤。
桂枝加龙骨牡蛎汤方方后面有一行小字：
“《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。”
劳证往往都是达到肾虚的地步才会称之为劳。肾虚了，常规的思维是什么呢？用左归丸、右归丸、肾气丸补肾。不是这样，仲景书里面的崔氏八味丸也好，金匮肾气丸也好，反复出现了三四次，每一次都没谈到它治肾虚。经方补肾就是桂枝汤加上龙骨、牡蛎。现在看看经方是如何补肾的，前面讲了，肝是肾之子，子能令母虚。如果肾虚，先让肝往上升的津液少一些，给肾省一点能源，所以加上龙骨。肝为青龙，龙骨入肝。肺是肾之母，金能生水，如果肾虚，让肺往下生水的力量更加强一些，多给肾一点，我们自己想一想，应该加什么药？加上牡蛎，牡蛎色白入肺。劳证是津液不足，炙甘草肯定要加回去。
我们看看这张方子是什么？桂枝加龙骨牡蛎汤，这就是经方补肾的第一方。很多人不理解桂枝加龙骨牡蛎汤能补肾。用现在的思维，应该加上熟地黄、枸杞子，加上那个五子衍宗丸，加上巴戟天、鹿茸、鹿角霜、龟甲胶等。这些都是时方的思路，经方不是这样想的。常规用这个方子的剂量，一两按5g折就可以。桂枝、芍药、生姜可以各15g；这个甘草是炙甘草，漏了一个字，因为在这里补精之不足一定要用炙甘草，炙甘草用6~10g；大枣用4~6枚就可以；龙骨、牡蛎我们习惯用法是龙骨用生的，牡蛎用煅的，各15g，也可以加到30g。“上七味，以水七升，煮取三升，分温三服”，又看到了“分温三服”，也就是说这个病不是一剂知、一剂已的，而是要吃一段时间。为什么？因为已经到了肾精虚的阶段。肾精虚往往是这样发展来的，先肾阴虚，然后阴损及阳导致肾阳虚，接着阴阳两虚，然后才到肾精虚的地步。补肾，西医没有办法，中医也不是太快，不是所有的病都要速战速决。
二加龙骨汤在临床上应用得也很多，这是桂枝加龙骨牡蛎汤的一个加味方，在桂枝加龙骨牡蛎汤方上加了白薇和附子。这个加得很好，白薇色白入肺，助阴气，肺为金，金能生水，肾是水；附子补阳气，这里边肯定是炮附子。炮附子是温肾阳的，生附子是温心阳的，大家一定要记住每一味药在《伤寒论》中的病位和病性。白薇助阴气，附子补阳气，阴阳都补了，那么肾精不就补了吗？
再看徐忠可的注解：
“桂枝、芍药通阳固阴；甘草、姜、枣，和中上焦之营卫，使阳能生阴；而以安肾宁心之龙骨、牡蛎为补阴之主。后世喜用胶、麦而畏姜、桂，岂知阴凝之气非阳不能化耶！”
徐忠可老先生很感慨。因为病因是伤寒，《伤寒论》的方子注重的是固护阳气，补阴药用得少，为什么呢？阳气旺了，机体就固密了，能吃饭了，阴从水谷精微是自回的，不用专门补阴。为什么不补阴？人体的功能赖于一身之阳气，如果一味地补阴，把人体补成阴实，哪个脏器如果变成阴实了很可怕，这个脏器得的就是个大病。后世温病派就注重补阴，但是补阴的药物用到极限的话，我不建议超过三周，之后一定要重新温阳，如果用久了，这个人恐生变证。所以说通篇《伤寒论》都是温阳、通阳，然后让阴自回。自回有个好处，它该回来多少就回来多少，容易达到阴平阳秘、阴阳平衡的状态。如果外界补阴，就不知道补多少合适，很多的时候单纯补阴会矫枉过正。
桂枝加龙骨牡蛎汤在临床上除了治疗遗精、阳痿、早泄、阴寒、少腹拘急以外，对一些神经性的耳鸣也有一定的效果。耳鸣很难治，有一部分受风的，可以用益气聪明汤治疗，有一少部分有效；如果是急性的耳朵轰鸣，用龙胆泻肝汤会有效；有一部分人是由于外感引起的，小柴胡汤也有有效的，有的需要用到柴胡加龙骨牡蛎汤。就要看当时是什么情况，辨证用药，没有一对一的，只有主方可以基本不变。
以下为用桂枝龙骨牡蛎汤治愈病案——【病案】1．心悸李某，奇村一老妪。心悸不宁，胆怯善惊，常有遇险临危之感，已逾三月。体倦神疲，纳谷不馨，夜寐甚难，肢体颤抖，不由自主。某医院门诊病历记录：心率140次／分，血压120/80mmHg，心电图提示窦性心动过速。医治少效。视其舌，淡红少苔，边有齿痕。切其脉，疾速不宁。心者，生之本，神之变也。心虚则易受惊恐，惊恐则心悸不宁。治当补心阳，养心阴。设阴平阳秘，神安其舍，则悸从何来？
拟桂枝加龙牡汤治之：
桂枝10g 白芍10g 炙草6g 龙牡各30g 生姜6片 红枣6枚 二剂
二诊：惊悸、颤抖均止。胃纳增，睡眠佳。恨求中医之晚，恐悸再发，前来索方，与付原方三剂。
李映淮老师评语：《素问·调经论》:
“血有余则怒，不足则恐。”
再从惊恐伤肾来论，当系血亏、肾虚导致之心悸不宁，心神不安。桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳，镇惊悸，然非补剂。故心悸止后，应予补血、滋肾以治。
2．心悸赵某，女，55岁，西街人。家贫齿繁，操劳任重，气血暗耗于无形。加之疏食充饥，纳运不健，生化之源匮乏，心神失养累年。三日前忽觉胸中悸动，怔忡不安，胸憋短气，动则尤剧。望其面带菜色，头发枯槁，肌肤干燥，形体瘦削，舌淡红，苔薄白。询知时发热，自汗出，微恶寒，易外感，饮食不思，大便二三日一行。诊其脉，细数中参伍不调，此促脉也。触其腹，腹皮薄，柔软不痛。心电图检查：心房纤颤。
观其脉症，病属营卫不和，血虚心悸。盖脾为营之源，胃为卫之本，劳伤脾胃则营卫不和，心神失养则悸动不宁，师《难经》“损其心者，调其营卫”之说，拟桂枝加龙骨牡蛎汤：
桂枝10g 白芍10g 炙草6g 龙牡各30g 生姜6片 红枣5枚 三剂
二诊：心悸短气减轻，汗出、恶寒消失。然竟又出现五心烦热，口鼻干燥，牙龈出血，喜冷思饮等阴虚血热之状，此过用辛温故也，速宜滋阴凉血，以纠其偏。
拟增液汤加味：
生地24g 元参15g 麦冬15g 丹皮10g 茯苓10g 甘草6g 石膏30g 乌梅30g 三剂
三诊：心悸止，烦热思冷大减，齿不再。心电图检查：窦性心律。守方三剂，嘱其好生养息，食疗善后。
按：
桂枝汤系调和营卫之方，药后寒热休、汗出止，示营卫和谐，阴阳平秘。其服法，仲圣有一服病差停后服，不必尽剂之训。而本案连用三剂，致使辛温过盛，出现阴伤之症，亦即“桂枝下咽，阳盛则毙”之候也。幸得及时滋阴，方使症状得解，实一教训也。
3．梦交男子遗精，临床多见矣。女性虽无精可遗，然有津可泄。有女赵某者，26岁。梦交泄津，夜无虚夕，已逾三年。至后，与孩吻亦泄。体倦无力，头晕嗜卧，五心烦热，善怒多疑，杂治不效。乡人愚昧，谓狐狸精作祟，求神祈巫，毫无应验，体形日瘦，容貌日憔。自视痊愈无望，不愿治疗，后其兄迫其来诊。视其舌，红瘦少津。诊其脉，弦长细数。
《张氏医通》云：
“肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精。”
观其脉症，初则相火失静，久则阴津亏虚，治当滋阴益津，清火宁心。
拟封髓丹、增液汤加味：
黄柏10g 甘草6g 砂仁4.5g 生地30g 元参15g 麦冬15g 乌梅30g 白芍15g 每日一剂
二诊：疗疾用药三天打鱼，两天晒网，未遵余令。虽一月仅服九剂，然梦交已明显减少。头晕轻，烦热止，精神大好，其获效颇出想象。仍口干口苦，舌质红润，苔薄黄，脉象弦长。思《金匮要略》治失精梦交之桂枝加龙骨牡蛎汤，具有调和阴阳，潜阳固涩之功，今阴虚证状已轻，相火亢盛亦减。阴未全内守，阳未皆固秘，投用桂枝加龙牡汤，已至其时。拟桂枝加龙牡汤加味：
桂枝9g 白芍9g 甘草6g 龙牡各30g 乌梅15g 知母9g 黄柏9g 生姜2片 红枣6枚 五剂
后见其兄，知病已愈。
按：梦交一症，成年男女皆有，只是隐匿不言而已。体健者，偶有梦遗应属正常。若次数频繁，则属病矣。
《类聚方》云：
“妇人心气郁结，胸腹动甚，寒热交作，经行常衍期，多梦警惕，鬼交漏精，身体渐就赢瘦，其状恰似劳擦，孀妇室女，情欲妄动而不遂者，多有此症。”
小说《金瓶梅》第十八回：
“六欲七情所致，阴阳交争，乍寒乍热，似有郁结于中而不遂之意也，似疟非疟，似寒非寒，白日则倦怠嗜卧，精神短少，夜晚则神不守舍，梦与鬼交。”
可见心有所思、所欲不遂久者，必心火炎于上，相火炽于下而见梦遗。故初病火盛者清心为主久病阴虚者滋阴为先；阴损及阳者，则宜阴阳双补。多数患者有忧虑、恐惧之状，用药同时，须释疑解惑，常有事半功倍之效。
来源 | 闫云科编著《经方躬行录》桂枝龙骨牡蛎汤方
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