案例一
张某，男，58岁。初诊日期：2016年12月16日。主诉：心慌反复发作1周。现病史：患者于1周前突然出现心慌，每天均有发作，发时欲手按其胸口，后背一遇冷则心慌，未予系统治疗。患者因心慌频作，难以忍受，遂就诊于我处。刻下症：心慌反复发作，每天均有，发时欲手按其胸口，全身偏畏寒，后背一遇冷则心慌发作，汗较多，纳可，睡少。大便1日1次，偏稀，夜尿0次。查体：体形中等，舌淡红，苔中根部黄腻，脉沉细。诊断：心悸 心阳虚证。治疗：方用桂枝甘草汤。桂枝20g，肉桂20g，炙甘草20g。7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时服用。二诊：患者自诉该药甜味很浓，略稍有辣味，服用1剂后自觉心中舒服，温暖，服用3剂后心慌大减，服用7剂即愈，已经4天未发作心慌，随访2周，患者无不适，心慌未复发。
按语：本案患者突发心慌，发时欲手按其胸口，且畏寒较严重，全身偏畏寒，后背一遇冷则心慌发作，舌淡红，脉沉细。此为心阳不振之证，然而其病位并不很深，无需使用姜附之类的温里剂。从方证上看，患者并无阳虚水泛之真武汤证，也无需用苓桂剂温阳利水，也没有烦躁等心神不敛之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，仅有“心下悸，欲得按”之桂枝甘草汤最为符合，故使用桂枝甘草汤原方即能收效。
3.2案例二
胡某，女，66岁。初诊日期：2017年2月24日。主诉：反复心悸1个月。现病史：患者于1月前约春节前后出现心悸，伴有头痛，每天均发作约3次，期间未予系统治疗，患者甚苦于此，遂前来我处治疗。刻下症：心悸，心悸时喜欢用双手压住胸口或蜷窝在胸口，眠差，全身畏寒、困倦乏力，汗少，大便1日1次，不成形。查体：体形正常，面色偏黄，脉沉细。诊断：心悸，心阳虚证。治疗：方用桂枝甘草汤。桂枝20g，肉桂16g，炙甘草18g。4剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时服用。二诊：患者称汤药味道很甜，心悸基本已愈，心悸程度、次数均比原来明显好转，全身困倦乏力亦痊愈，无畏寒，舌淡暗，苔薄黄。治疗：方用桂枝甘草汤。桂枝22g，肉桂18g，炙甘草20g。4剂，粉粗粉，用纱布包裹煎煮，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时服用。后随访2周，病情未复发。
按语：本案患者为中年女性，素体阳气亏虚，故见全身畏寒。心阳亏虚则心神失养，发为心悸，喜欢双手按于胸口，夜间心神不宁而眠差；心气推动无力，气血不荣于面，故见面色黄，气血不荣于周身，故见全身困倦乏力，脉沉细。四诊合参，证属心阳虚证。本案患者心悸而喜按，畏寒，脉沉细，符合桂枝甘草汤方证，故用之以温通心阳。本方药物少而精，便宜实惠，患者称仅用7角钱，即心悸痊愈，只要辨证准确，小方亦可显效。另外，二诊时将药打成粗粉煎煮，是仿宋朝煮散之意，何师临床实践表明，此法可以提高疗效。
3.3案例三
付某，男，54岁。初诊日期：2017年7月4日。主诉：反复头晕，低血压4年，加重1周。现病史：2013年患者在家中午饭后出现明显头晕，走路不稳，伴有胸痛，憋气，气短，心慌，无恶心呕吐，就诊于中国医学科学院阜外医院，行冠脉CTA示：LAD中段80%，LCX远段80%，OM1 70%，RCA中段50%，PLA 70%，可见狭窄，诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，于2013年2月行冠状动脉支架植入术，于LAD置入支架2枚，LCX置入支架1枚，患者术后症状缓解，服用阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷片抗凝，术后患者自测血压通常偏低，最低为90/60mmHg。1周前，患者因天气变化，外感风寒后，头晕症状明显加重，每天均发作，为求进一步诊治，收入我科。刻下症：头晕，活动后加重，血压最低时83/53mmHg，伴有轻度胸痛，胸闷，憋气，气短，全身畏寒，右侧肩背偶有疼痛，反酸，烧心，纳眠可，大便1日1次，不成形，偏稀。查体：舌淡红，有液线，苔薄黄，脉沉细。诊断：眩晕 胸痹 胸阳不振，痰浊内阻证。治疗：桂枝甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤。桂枝20g，肉桂12g，生甘草16g，瓜蒌15g，薤白45g。9剂，日1剂，加20ml白酒同煎，分3次早、中、晚饭后半小时服用。
二诊（2017年7月14日）：患者头晕明显好转，活动后略有加重，胸闷、憋气及气短均已愈，全身仍畏寒，右侧肩背部仍时有疼痛，最低血压为96/60mmHg，反酸、烧心好转，纳眠可，大便1日1次，成形，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治疗：桂枝甘草汤。桂枝22g，肉桂14g，生甘草18g。10剂，水煎服，分3次早、中、晚饭后半小时服用。随访1周，头晕、血压低未复发。
按语：本案患者轻度胸痛，胸闷，憋气，气短，右侧肩背偶有疼痛，此为胸痹之痰浊内阻证，符合瓜蒌薤白白酒汤方证，故使用该方以宣痹宽胸祛痰。同时患者头晕、全身畏寒、低血压，为心阳亏虚，气血推动无力，阳气不达于头面则发为头晕，阳气不能布散全身则畏寒，故合用桂枝甘草汤以温通心阳，鼓动气血。低血压多伴有头晕症状，故常属于“眩晕”范畴，本案患者心阳亏虚，鼓动无力，血脉空虚，故见血压低、头晕。现代临床研究[19]显示其中的挥发油桂皮醛能增强心肌收缩，增加心输出量，增加毛细血管灌注，从而升压。
4.结语
本文从多角度总结了何师运用桂枝甘草汤的经验，何师尊崇经典，主张方证辨证，结合临床实践经验，总结出桂枝甘草汤的方证是心悸而喜按、畏寒、低血压。临床无论西医诊断为何种疾病，凡符合上述方证者，均可用此方治疗。在使用该方时，应当注意桂枝与甘草的比例。服用此方时，还应注意顾护阳气，如禁食生冷、规律生活、避免劳累、汗出过多以及受寒，防止复发。
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