(山东中医药大学方剂教研室, 250014) 四物汤为补血代表方剂，主要用于治疗营血虚滞所致的血虚失养，月经不调，及跌打损伤等三个方面的病症。目前临床也主要围绕这三方面展开应用，但多数研究集中在用于不同疾病治疗时，对该方证的某一方面如血虚等进行探析与验证，而对四物汤方证本质的整体性概括及补血途径的中医学临床研究则较少见，因而许多临床医生在应用本方时未能准确把握方证，本文拟从方剂辨证的角度探讨四物汤方证本质，以期为其临床辨证应用提供理论指导。一．方证对应的临床意义 回顾整个中医学理论体系，从方法学的**学说，再到脏腑经络学说，从天人相应的病因发病理论，到四诊合参的诊断理论，从审因论证的辨证观，到因证遣方的治疗观，其中既有哲学的思辩原理，又有对脏腑经络、气血津液的实体考察；既有对人体内外环境及致病因素、发病机理的抽象推理，又有以客体为对象，建立在“有诸内必形诸外”观念上的诊察原理及方法，形成了一整套富有特色的诊察病情，推断病因病理，归纳证候类型，因证选药配方的完整体系。该体系的核心就是“辨出证型，配上方药”。中医学最主要的治疗手段，也就体现在“以方应证”这一终结问题上。可见方证学堪称为中医治疗学的核心体系。方证对应，或称方证相关的理论源自伤寒学派对《伤寒论》经方的应用分析，强调一方对应治疗一证，组方配伍均与证密切相关。方证相应讲究方剂与证候(尤其是主证或特性证候)的丝丝入扣。《伤寒论》方证条文，是对疾病的病因、病机、证候特征及治法方剂，经长期实践、反复验证后，作出的精炼归纳和总结，具有执简驭繁之作用。二．四物汤方证的演化与发展 现存有关四物汤最早的文献记载，见于唐代蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》：“凡重伤肠内有瘀血者用此。白芍药，川当归，熟地黄，川芎各等分，每服三钱，水一盏半，煎至七分，空心热服。”用于治疗跌打损伤，失血瘀血之外伤科病症。追根溯源，古代医家多认为本方“实从《金匮》胶艾汤得来，即以原方去阿胶、艾叶、甘草三味”。仲景经方胶艾汤本为治疗妇人冲任阴血虚损，不能内守而致的多种出血证而设。宋代《太平惠民和剂局方》记载该方有调益荣卫，滋养气血之功，治疗冲任虚损所致的月水不调等妇产科疾病。《圣济总录》谓其治“产后亡阴，血虚汗出不止”。此后历代医家在后世医家对本方在治疗妇人疾病中的运用又多有阐述和发挥，从而成为妇科运用最为广泛的方剂之一，故补称为“妇科圣方”。同时，本方又用于治疗营血虚滞，周身失其濡养的多种病症，如“血虚发热”，“血虚中风”，“失血发厥”等，故《医方集解·补养之剂》称其为治“一切血虚”之方。由上可见，古代四物汤的应用中对方证的认识有一个演化过程，即由外伤瘀血到冲任虚损，再到一切血虚失养。三．四物汤方证本质理论探询一般教科书中均认为，本方主治证为营血虚滞，症见心悸、失眠，头晕目眩，面色无华，形瘦乏力，妇人月经不调，量少经闭不行，脐腹作痛，舌淡，脉细弦或细涩。故从补血和血立法以治之。中医补血的方法有多种，但最主要的是益精生血和健脾生血两个方面。前者目的在于激活“精生血”的途径；后者则是调顺“水谷生血”之通路。本方以熟地为君，性味甘温，质柔滋润，入肝肾经，长于益精补血。当归补血养肝，和血调经，为臣药。佐以白芍养血柔肝和营，川芎活血行气，调畅气血。故根据以方测证的原则，结合补血治法途径的鉴别，其方证本质可概括为：精血不足，血脉瘀滞。其中包括**不足，血虚，血瘀三个成分证候。与其他补血代表方相比，本方的功用及组方配伍特点是：益精生血，补血活血，用药动静结合，补血而不滞血，活血而不伤血。四．四物汤类方辨析与应用 四物汤为补血之基本方，而补血类方不计其数。方剂辨证要求方证对应，但只有仔细辨别其类方方证，才能做到方证准确，从而取得最佳疗效。当归补血汤重用黄芪大补脾肺之气，配以当归和营养血，使气旺血生，故可用于血虚发热，血虚头痛，或疮疡溃后久不愈合者。相比之下，当归补血汤补气以生血，四物汤则重在养阴补血。归脾汤功能益气补血健脾养心，主治心脾气血两虚之心悸怔忡，健忘失眠者，以及脾不统血的各种出血症状。与四物汤相比，归脾汤重在健脾以生血，而四物汤重在补肾以生血，故两方治法属于不同补血途径。现代临床用此三方，虽皆可用于治疗贫血，但四物汤则主要侧重用于骨髓等造血系统功能障碍所致者；归脾汤则主要侧重用于消化系统功能障碍所致的营养不良性贫血；当归补血汤则主要对粒细胞减少性贫血作用较好。这与三方的方证有密切关系。临床循此辨证用方思路，则可方证对应，又病证结合，故佳效可盼。
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