患者董某，男，76岁。
【主诉】心悸、喘憋2月余，加重1天。
2014年8月20日 13时由门诊收入心血管病科普通病房。入院后急查全血肌钙蛋白I（CTNI）5.059ug/L，心电图：心房颤动，频发室早。心脏B超：全心增大，室壁运动弥漫性减低，心功能低下。腹部B超：淤血肝。诊断为：冠状动脉粥样性心脏病急性非ST抬高性心肌梗死 淤血肝。于同日下午15时转入心脏重症监护病房（CCU）治疗，西医按急性心肌梗死处理。
2014年8月20日笔者查房，患者症见：近2日，食即呕吐，一般是食后半个小时之内即将食物全部吐出，今晨喝的一杯豆浆，上午全部吐出，口苦，重度口干，平素大便4-5日1行，大便干，现大便已4日未行，脾气急，烦躁不安，腹部略膨大。
【查体】舌红绛，黄浊苔，脉弦。
方证辨证
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“食即吐者，大黄甘草汤主之。”本案患者2014年8月20日时的主要症状是：食即呕吐，一般是食后半个小时之内即将食物全部吐出，（当天）晨起喝的一杯豆浆，上午全部吐出，加之患者口苦，平素大便4-5日1行，大便干，现大便已4日未行，脾气急，黄浊苔，脉弦。符合大黄甘草汤的方证，故方证辨证为大黄甘草汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”笔者临床体会到大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，胸腹胀硬，大便干结或胁热下利，苔黄，脉弦而有力。主要方证：口苦、大便干。本案患者口苦，平素大便4-5日1行，大便干，现大便已4日未行，脾气急，烦躁不安，腹部略膨大，舌红绛，黄浊苔，脉弦。特别是症见呕吐，大便干，现大便已4日未行，脾气急， 烦躁不安。这些症状与《伤寒论》中的大柴胡汤条文“呕不止，心下急，郁郁微烦者”相符合。本案患者符合大柴胡汤的方证，故方证辨证为大柴胡汤证。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。”笔者临床体会到瓜蒌牡蛎散的方证为：口干、口渴。本案患者重度口干，符合瓜蒌牡蛎散的方证，故方证辨证为瓜蒌牡蛎散证。
诊断与治疗
【治疗】方用大黄甘草汤合大柴胡汤合瓜蒌牡蛎散。
生大黄8g，甘草6g，柴胡16g，麸炒枳实9g，黄芩9g，白芍9g，生姜9g，大枣9g，天花粉30g，煅牡蛎30g，法半夏 9g。
5剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
二诊（2014年8月26日）：患者仍重度口干、口苦，无呕吐，大便4-5次/日。
治疗：仍方用大黄甘草汤合大柴胡汤合瓜蒌牡蛎散，调整药物剂量：生大黄改为6g，枳实改为7g，天花粉改为60g，煅牡蛎改为60g，余药剂量不变。
随诊：3剂后，患者诉口干、口苦、心悸、喘憋均痊愈，复查TNI0.117 ug/L。
按语
大黄甘草汤
按语：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“食即吐者，大黄甘草汤主之。大黄甘草汤方大黄四两 甘草一两。上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。”清·唐容川《金匮要略浅注补正》说：“又有阳明有热，大便不通，得食则两热相冲，食即吐者，以大黄甘草汤主之。”笔者临床体会到大黄甘草汤的主要方证是：食即呕吐，大便不通，舌苔黄厚腻或黄厚浊。本案患者2014年8月20日时的主要症状是：食即呕吐，一般是食后半个小时之内即将食物全部吐出，符合大黄甘草汤的方证，故用之。
大柴胡汤
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。柴胡半斤黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”左季云《伤寒论类方汇参》说：“此（大柴胡汤）即小柴胡去人参、甘草加枳实、芍药、大黄，乃少阳阳明合治之方也。……此少阳表里未解，热结在里。为制攻里解表之温清合法方也。”笔者临床体会到大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，胸腹胀硬，大便干结或胁热下利，苔黄，脉弦而有力。主要方证：口苦、大便干。本案患者症见呕吐，大便干，现大便已4日未行，脾气急， 烦躁不安。这些症状与《伤寒论》中的大柴胡汤条文“呕不止，心下急，郁郁微烦者”相符合。本案患者符合大柴胡汤的方证，故用之。
瓜蒌牡蛎散
本案患者还有重度口干，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。瓜蒌根 牡蛎（熬） 等分 上为细末，饮服方寸匕，日三服。”笔者多年临床体会到栝楼牡蛎散治疗口干，多有效验。本案患者重度口干，故采用重剂栝楼牡蛎散（天花粉60g，煅牡蛎60g）。果然三剂汤药后，患者重度口干告愈。
方证总结
大黄甘草汤的主要方证是：食即呕吐，大便不通，舌苔黄厚腻或黄厚浊。
大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，胸腹胀硬，大便干结或胁热下利，苔黄，脉弦而有力。主要方证：口苦、大便干。
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