郭某，男，61岁，初诊日期：2015年3月16日
【主诉】反复胸闷发作，遇阴雨天或雾霾天加重3年余。
【现病史】患者3年前开始出现心前区压榨样紧缩感，濒死感，胸闷，曾多次住院治疗，但症状仍反复发作。1个月前因雾霾天气再次出现胸闷、头晕，动则加剧，伴不欲饮食，食之无味，甚为苦恼，遂入我处求治。
【刻下症】胸闷，遇阴雨天或雾霾天必发作或加重，偶有胸痛，伴气喘，动则加剧，头晕，偶有咳嗽咳痰，周身乏力，全身略怕冷，饭后尤甚，头目昏沉，无头痛，无后背痛，不欲饮食，食之无味，二便调，寐安。
【查体】形体中等偏瘦，舌暗淡，苔薄白，脉弦细滑。
方证辨证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”笔者临床体会到薏苡附子散的方证为：胸痛、胸闷，阴雨天或雾霾天加重，怕冷，舌苔腻。本案中患者每每因阴雨天或雾霾天而发胸闷、偶有胸痛，周身乏力，舌暗淡，苔薄白，脉弦细滑。符合薏苡附子散方证，故方证辨证为薏苡仁附子散证。
《丹溪心法·卷三》：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，暓闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛者是。”笔者临床体会到越鞠丸的方证为：胸胁不舒，不欲饮食，脉沉涩或沉细。本案中患者症见不欲饮食，食之无味，周身乏力，饭后尤甚，头目昏沉，脉弦细滑。符合越鞠丸方证，故方证辨证为越鞠丸证。
诊断与治疗
【诊断】胸痹 薏苡附子散证 越鞠丸证。
【治疗】方用薏苡附子散合越鞠丸。
炒薏苡仁30g，醋香附18g，川芎18g，黑顺片18g（先煎1个小时），麸炒苍术18g，焦神曲18g，栀子18g。
5剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
【随诊】 患者诉服2－3剂中药后胸闷、胸痛及头晕均消失，纳食亦较前明显好转，现胃口大开，欲饮食，喘气及乏力症状大减。
按语
薏苡附子散
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。”对这句话的理解关键是“缓急”二字。按《史记·游侠列传序》曰：“且缓急人之所时有也”，此处“缓急”一词是困危，情势急迫之意。而《外台》引《古今录验》：“缓急”上，有“偏”字。关于“缓急”一词的理解，历来注家有不同见解。清·程林《金匮要略直解》说 ：“寒邪客于上焦则痛急，痛急则神归之，神归之则气聚，气聚则寒邪散，寒邪散则痛缓，此胸痹之所以有缓急者，亦心痛去来之意也”。清·吴谦《医宗金鉴·订证金匮要略注》说：“缓急者，谓胸痹痛而时缓时急也”，二者均指出此处“缓急”乃时发时止，时缓时剧之意。
亦有认为“缓急”乃反义偏义复词，意在偏“急”。清·周扬俊《金匮玉函经二注》：“胸痹缓急者，痹之急证也。寒饮上聚心膈，使阳气不达，危急为何如乎？故取薏苡逐水为君，附子之辛热为佐，驱除寒结，席卷而下，又乌能不胜任而愉快耶。”丹波元坚《金匮玉函要略述义》：“苡仁之用，能托郁结，况附子之雄烈，相合为散，比之前款诸方，其力最峻，足以奏功于燃眉之际焉。盖此缓急，主在急字，非或缓或急之谓。”
也有人认为，此处“缓急”取筋脉拘急之意，清·尤怡《金匮要略心典》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋，阳痹不用，则筋失养而或缓或急，所谓大筋软短，小筋弛长者是也。故以薏苡仁舒筋脉，附子通阳痹。” 清·徐忠可《金匮要略论注》说：“缓急是肢节之筋有缓有急，乃胸痹之邪，淫及于筋也。”清·陈念祖《金匮要略浅注》更是直接说：“筋脉时见缓急”。清·邹润安《本经疏证》中提出：“筋之系头项手足者，即为引纵，未必竟由胸痹”，认为“缓急”乃口眼引纵。亦有人认为“缓”字为缓解，是指治法，如刘渡舟《金匮要略诠解》：“缓急，指治法要缓解胸痹急剧疼痛”。
笔者结合多年临床运用薏苡附子散的经验，认为尤怡、徐忠可、陈念祖、邹润安、刘渡舟对“缓急”二字的理解离张仲景本意远矣，特别是刘渡舟的理解，更有望文生义之嫌！笔者也不同意周扬俊、丹波元坚的观点。笔者仅赞同程林、吴谦的观点，即“缓急”二字是“时缓时急”之意。薏苡附子散主治的患者多为阳虚湿阻型胸痹患者，此类患者遇寒湿之邪则胸闷、胸痛发作，若无寒湿之邪来犯，则胸痹、胸痛不发作，病情平稳。
笔者临床体会到薏苡附子散的方证为：胸痛、胸闷，阴雨天或雾霾天加重，怕冷，舌苔腻。本案中患者每每因阴雨天或雾霾天而发胸闷、偶有胸痛，周身乏力，舌暗淡，苔薄白，脉弦细滑。符合薏苡附子散方证，故方证辨证为薏苡仁附子散证。故用之以通阳除湿宣痹。
越鞠丸
《丹溪心法·卷三》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药。越鞠丸，解诸郁。又名芎术丸。苍术，香附，抚芎，神曲，栀子（各等分）。上为末，水丸如绿豆大。”笔者临床体会到越鞠丸的方证为：胸胁不舒，不欲饮食，脉沉涩或沉细。本案中患者症见不欲饮食，食之无味，周身乏力，饭后尤甚，头目昏沉，脉弦细滑。符合越鞠丸方证，故用之以行气解郁。
方证总结
薏苡附子散的方证可总结为：胸痛、胸闷，阴雨天或雾霾天加重，怕冷，舌苔腻。
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