提示：“三高”（血糖升高、血压升高、血脂升高）以及血尿酸升高的痛风和脂肪在肝脏或皮下堆积的脂肪肝与肥胖症是当今国人的头号健康杀手，患病率越来越高。仅用西药“高”能降下，但治标不治本，久用正气受损。同时用中药，而且是以中医中药为主，则标本兼治，病人可尽享天年。我传承室学术指导老师曾庆明教授在中医中药诊治这些疾病方面，经验丰富。兹摘数案每周一案刊出，抛砖引玉与同行交流，也略展中医之粹，与”三高“朋友分享。
一、病案介绍
禤某，女，43岁。育一流三，多思易虑，熬夜少动，无“三高”病史。
一诊：2007年4月7日
血脂升高伴体重增加、纳减便溏、易感冒半年。最近一次血检结果：血浆总胆固醇（TC）7.13mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.13mmol/L、甘油三酯（TG）4.93mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.81mmol/L。身高1.6m，体重65kg，半年净增重5kg，BMI：25.4kg/m2；B超示“中度脂肪肝”；心电图示“ST段低平”。刻诊：晨起头昏、晨甚暮轻，“三力”（精力、体力、记忆力）下降，脸色晦浊，气短胸闷，得长叹则舒，睡眠浅，忧怒则胃胀，纳差便溏，月经量甚少，一天即净，舌淡胖有齿印、苔腻浊中根部厚浊、舌下静脉紫暗粗曲，脉弦滑按之则虚。
西医诊断：1、混合型高脂血症；2、冠心病（稳定型心绞痛）；3、脂肪肝；4、超重。此太阴脾虚以致痰浊壅结，厥阴肝郁气滞以致血瘀阻络。先疏肝行气血为主，健脾化痰浊为次，逍遥散合平胃散加减：
柴胡10克 当归10克 赤芍10克 郁金10克 红花5克 荷叶10克 茯苓15克
苍术10克 法夏10克 陈皮15克 炙甘草5克
14剂。每天1剂，煎2次，分匀，日3服。并嘱全程每天运动，平衡膳食，酌减淀粉和脂肪类食物。
二诊：2007年4月21日
思绪稍舒，睡眠变实，“三力”见起，大便变软，仍晨起头昏，苔腻变薄，脉同上。健脾化痰浊为主，疏利气血为次，柴芍六君子汤、平胃散、五苓散加减：
柴胡10克 赤芍10克 党参15克 茯苓30克 炒白术20克 苍术10克 法夏10克 陈皮10克 泽泻30克 桂枝10克 郁金10克 葛根20克 荷叶10克 炙甘草5克
14剂。煎服法同一诊。
三诊：2007年5月5日
晨起头昏减轻，情绪平和，脸色转清，大便正常，“三力”提振，舌淡胖、苔薄腻根微浊，舌下静脉紫暗变淡，脉弦缓；复查B超“轻度脂肪肝”，体重63.5kg。此厥阴气血得疏，太阴脾气得运，补脾升清为主，和畅气血为次，补中益气汤、四逆散加减：
炙黄芪30克 党参15克 茯苓20克 炒白术10克 泽泻20克 法夏10克 陈皮10克 炙甘草10克 当归10克 赤芍10克 柴胡10克 葛根20克 荷叶10克 红花5克
20剂，每剂煎2次，分匀，早晚各1次，中午服补中益气丸6克，共服30天。
四诊：2007年6月9日
晨起头昏、胸闷消失，大便实、睡眠深、精神振、月经量增，体重减为61kg，行履变得轻盈，二个月来只小感冒过一次；舌淡胖稍暗、苔薄腻根稍浊，脉缓沉取较前有力。复查血脂：TC 5.02mmol/L、LDL-C3.11mmol/L、TG 2.23mmol/L、HDL-C0.93mmol/L。宜着眼补太阴脾气、升太阴清阳，兼疏肝、益肾、化痰瘀，处汤丸二方：
1、汤剂：三诊方加灵芝10克：7剂。煎服法同三诊，共10.5天；
2、丸剂：汤剂再加制首乌10克 制黄精15克 郁金10克 海藻10克 炒山楂15克 丹参15克 黄大豆30克 干姜10克 仙灵脾10克 补骨脂10克
14剂。做成蜜丸，每次8克，日3服，共100天。
3、非药物治疗：严格遵守“心理平衡，合理膳食、适量运动、戒烟限酒”生活方式，尤节糖脂食物。
2008年1月5日告：症状全部消失，“三力”恢复到5年前水平，半年未再感冒，月经量增，体重57.5公斤，近查血脂、肝脏B超、心电图均正常。
二、病案分析
高脂血症是指血中胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白过低（HDL-C）。严格的说，应是“血脂异常”。因为它是心脑血管疾病（动脉粥样硬化）的主要病理基础，与高血压病、糖尿病一道同有“无声杀手”之贬称。能否防治血脂升高（异常），是控制心脑血管疾病的关键所在。中医认为高血脂症属水血代谢异常，能引起水液代谢和气血运行障碍的因素，都是形成高脂血症（异常）的病机，而核心多在脾之运、肾之化、肝之疏泄异常。本案正是病在太阴脾失运化水湿与厥阴肝失疏泄气血，因而健脾化痰湿和疏肝行气血，贯穿全程。
1、高脂血症形成的机理：本案所涉有三：
（1）太阴脾虚气弱、痰浊内生：中医没有“血脂”一说，但据其脉症表现，以及将实验室里检测到的血脂水平作为望诊的延伸，则血脂属中医“痰”象。《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明水谷精微的输布无不依赖于脾主运化的功能。脾不健运，水谷精微输布失常，聚而成痰，痰浊滞于血脉，膏脂不能正常代谢即可导致高脂血症。《证治汇补》言：“脾虚不运清浊，停留津液而痰生。”张景岳亦曰：“使果脾强胃健如少壮者流，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留而为痰，唯其不能尽化而十留一二则一二为痰，十留三四则三四为痰矣”，“若化得其正，则成津血，化失其正，则为痰涎。”因此，从“脾为生痰之源”，可延伸到本案为“脾为生脂之源”。脂质过多，则补脾化痰，在所必用。本案年过四旬，“阴气自半”，阳气也弱，运化乏力，故既有晨起头昏、“三力”下降，胃口差、食量减、大便溏、经量甚少、脸色晦浊以及舌淡胖有齿印、苔腻和脉弱等脾虚气弱夹痰浊宏观脉证，又有血脂升高、脂肪肝、心电图示“ST段低平”等痰浊不化的微观凭证。所以从一诊的逍遥散和平胃散，到二三四诊的柴芍六君子汤、五苓散、补中益气汤、四逆散，健脾、补脾、化痰是一条治疗红线，贯彻于全程。
（2）厥阴肝郁气滞、血瘀内生：肝之疏泄，有助于津液输布和血液运行，肝气郁则血行涩，血行涩则生瘀血。因此，瘀血是脂质升高的重要病机，活血化瘀也是治疗高脂血症的主要治法。本案多思喜虑，忧怒则胃胀，舌下静脉紫暗粗曲，均示厥阴肝郁血瘀。本案首诊用逍遥散、二诊用柴胡配赤芍和三诊用四逆散，莫不立足于疏肝，而诊治过程中所用之郁金、红花、山楂、丹参则无不着眼于活血。
（3）瘀痰互结、使痰脂更生：“痰涎本皆气血”，痰浊（脂浊）壅盛必将阻滞脉道，这是因痰致瘀。瘀血（浊血）阻塞脉络又将影响脂质代谢，这是因瘀致痰。痰瘀互结，则加速形成高脂血症，进而导致动脉粥样硬化。研究表明：高脂血症患者血液流变学指标都明显升高（如全血粘度、纤维蛋白原增高，红细胞沉降率加快，血小板聚集增加等），客观地反映了末梢循环存在瘀滞的状态。也就说，一旦有高脂血症就意味着络脉瘀阻，瘀阻之果即是痰瘀互结，而互结之高脂血症较之单纯痰浊或瘀血者治疗难度要大。有人对健脾益气、清痰浊化血瘀的疗效机理研究发现：健脾消痰化瘀法可降低血清TC、TG、升高HDL-C，通过升高HDL,加速胆固醇的逆转而降低TC；另一方面，提高血中HDL-C的浓度又可增加脂蛋白酶（ LPL）的活性，促使极低密度脂蛋白（VLDL）的异化及循环内的TGR的降解，以达到降TG的目的。研究的结果无非从微观证明，治疗高脂血症要化痰浊也要化瘀血，打断痰瘀互结的链条，才能更有效地降低血脂。
本例既有太阴痰浊又有厥阴血瘀，故全程痰瘀互化。笔者体会：只要血脂升高尤其是低密度脂蛋白升高，即便尚无痰浊或瘀血之宏观脉症出现，只据血脂升高之微观“望诊”，即可断其已有痰瘀互结病机，而化痰活瘀之法，多所要用。
2、多动和善食是降脂基础
不论中药抑或西药，降脂都要建立在多动和平衡膳食的基础上，否则再灵的药都会失灵。本案纳差，首先要使其纳增，即有胃口，胃口好才表明脾运正常。在此基础上，不仅要“七八分饱”地管住嘴，而且要平衡膳食，减少脂肪和淀粉类食物摄入的比例，后者的“善于食”更重要。而运动本身就是一种治疗手段，其降脂效果为药物所不可替代。乃“久卧伤气”和“久坐伤肉”，所伤均在脾。运动过少，脾之运化功能呆顿停滞，食物不为精微而成为痰浊瘀血，久则导致脂、糖、尿酸等痰浊、瘀血升高。因此，本案始终把运动和善食作为不可或变的治疗方法，合程应用。应该说，没有病人的多动与善食，中药的单打独斗，绝难获此良效。
3、本案选方用药
（1）本案选方
1）逍遥散：本方疏肝健脾，乃厥阴与太阴方也。研究发现本方降低TG和TC作用，以其柴胡、赤芍、当归和白术、茯苓、甘草两组药有此之功.故本案一诊用之，既合辨证也合现代药理,诚为治疗肝郁脾虚高脂血症的基础方。笔者常用多验。
2）平胃散与五苓散：平胃散是燥湿健脾基础方，移治高脂血症、脂肪肝、肥胖症等病，当以苔腻、苔厚、苔浊、胃脘胀满，大便稀溏为使用眼目。实验研究发现，方中四药均无降脂之功，但用治湿滞脾胃或痰浊壅盛的高脂血症，均随着厚腻变薄或消除，则血脂随之而降。因此，实验用药与辨证用药，当以后者为主。而五苓散是化气利水之剂，移作健脾渗湿之用，即通过参利多余之痰浊，而达到降浊消脂（包括血脂、血糖、尿酸）的作用。而因方中重用的泽泻有直接降脂作用，故本案二诊脂浊仍盛时，脂因湿浊而生，故与平胃散同用。
3）柴芍六君子汤：药由六君子汤加柴胡、白芍、钩藤、生姜、大枣组成（《医宗金鉴》卷五十一方），健脾平肝、化痰祛风，原治脾虚肝旺，风痰盛之慢惊风。本案高脂血症病机属脾虚肝郁，如只用六君子汤健脾（四君子汤）和化痰均能顾及，但疏肝及。故再加柴胡、白芍疏肝柔肝，恰遂肝主疏泄和主藏血之生理功能，如两治太阴、厥阴，故为二诊用方。
4）补中益气汤：脂因脾虚而生，脾健则痰湿得化而血脂得平。故本方可作为脾虚型肥胖和脂肪肝的基础方。三诊随着体重的减轻和脂肪肝和体重的减轻，意味着血脂随之亦降低，健脾以绝生痰脂之源成为此诊治疗的重点。所以用本方，不仅因方中人参、柴胡、陈皮、当归有直接药理降脂作用，更主要因重用黄芪配柴胡、升麻升清以降脂浊，伍人参、白术、甘草健脾以化脂浊。临床体会，本方在降低低度脂蛋白和升高高密度脂蛋白的方面，疗效较切。
（2）本案其他直接降脂或调脂用药
在辨证基础上，下述三类中药优化了降脂或调脂效果。
1）黄大豆、灵芝、黄精、首乌、葛根：属补益降脂药。其降脂之理，前三味平补太阴，首乌养肝，葛根升清，五味药淀粉含量较多，入丸散更佳。
2）丹参、红花、郁金、山楂：属平和活血降脂药。其降脂之理，丹参和红花小剂量均活血养血，郁金疏肝气活肝血，山楂则化食消浊。而其他活血降脂药活血作用均太强，如水蛭、没药，或较昂贵的三七、血竭，笔者不作首选。有些则与本案辨证相左，如大黄、决明子泻下，故未用。
3）荷叶、海藻：属化痰浊降脂药。其中荷叶苦平，利湿升阳，助脾运而湿化。《证治要诀》载荷叶散：荷叶一药，烧存性，研末服，有化湿降脂之功。海藻咸寒，有降脂、降糖、降压之功，能扩张血管和改善微循环，而且其软坚散结之功又可促进动脉斑块消退，故是笔者治疗痰湿“三高”之要药，但需与甘草配伍，相反相成，则降脂效果更佳。汤丸均可，但海藻味腥，有人吃后有恶心和胃中不适感，故久用则宜丸剂。
曾庆明
省名中医、市名中医
原深圳市罗湖区中医院院长
主任中医师 教授 博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领军人物
内科：冠心病；肝硬化；哮喘、慢性阻塞性肺炎、慢性胃炎、慢性肠炎、便秘、痛风、甲状腺疾病（结节、囊肿、甲亢、甲低、桥本氏甲状腺炎）、干燥综合征、脂肪肝。
妇科：不育、月经病、胎动不安、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫腺肌症、输卵管堵塞、乳腺增生、卵巢早衰、慢性妇科炎症、更年期诸证、痛经。
皮肤科：荨麻疹、湿疹、老年性皮肤瘙痒、青春痘、带状疱疹。
肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、良性肿瘤（包括各种息肉、囊肿、结节、肌瘤、纤维瘤等）
儿科：小儿厌食症、小儿感冒与小儿体质调理。
男科：不育症与前列腺增生症 。
老年病：老年脑病（含痴呆、脑萎缩、脑梗）、手足麻木、腿脚无力；
疼痛类疾病：头痛、肩、颈、腰、胃、腹、腿等疼痛，类风湿性关节炎。
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