病史简述
患者男，50岁，首诊2022.8.20。
主诉：面部两侧肌肉咀嚼时酸困、疼痛4月余，以颊车、下关处为甚。
现病史：患者四个月前无明显诱因出现面部两侧肌肉，尤以颊车、下关处肌肉咀嚼食物时出现酸困、疼痛，并逐渐加重，目前基本不能吃饭，以流食为主。曾中药治疗均无效，以针灸治疗，最多缓解十分钟，十分钟过后症状如初。北京协和医院检查如下。建议有半个月后有床位空缺后住院系统检查。
现症：面部两侧肌肉咀嚼时酸困、疼痛难忍，尤以颊车、下关处为甚，以流食为主。形体较瘦，面色萎黄，时有恶心，舌质淡，左侧舌边缘突出，苔薄稍黄腻。
左脉沉弦涩，右脉浮大无力略紧。
初诊
辨病：少阳入络，太阴脾虚外证
辨证：少阳（湿热、瘀血）入络，太阴脾虚外证，夹太阳寒邪束表
处方:
桂枝10 炒白芍20 生姜10 羌活9 秦艽10 蜈蚣2条 威灵仙30
苍耳子9 黄芩9 丹皮9 郁金10 当归10 炙甘草6
服药三天，酸困，疼痛即缓解。
后期一直以此方加减，目前症状基本消失。
班群讨论节选
重要提示
分享这个病案，主要想说我们中医门诊一定要注意不要误诊、漏诊，一定要有一些西医的知识，要不然后果是挺严重的。
患者之前一直在找中医大夫或者是针灸大夫在治疗，从来没有大夫建议他去医院做相关检查。当他找到我的门诊时候，我感觉他这个病不对，建议他去做一些西医的相关检查，最后确诊是骨髓瘤。
虽然按中医的辨病以及辨证的一些理论，可以改善他的症状，但是患者真正的疾病是骨髓瘤，这不是一个简单的疾病，也不是通过简单的辨病辨证就能解决的。
患者现在已经住院接受西医治疗，但是他前期的面部肌肉酸困、疼痛，按中医辨病、辨证的一些理论，症状改善是非常明显的，吃了两次药，症状就基本消失，然后确诊骨髓瘤后才住院的。
处方思路
患者一个突出的症状是肌肉酸困，为什么会产生肌肉酸困呢？不外乎就是进行了一个超负荷的运动，或者是一个剧烈的运动，产生了乳酸堆积。
这个超负荷的运动有两个意思：一个是绝对超负荷，运动超过了本身的承受能力；第二个，患者本身肌力差，导致负荷相对超重；绝对的超负荷是一个外界因素，而相对的超负荷是由患者本身来决定的。
这位患者就是由自己的原因导致的超负荷，造成乳酸堆积，进而产生酸痛症状。
太阴主肌肉，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，它就是治疗太阴外证肌肉疼痛的一个方子。患者右脉浮大无力，所以选择桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤；他脉浮大以外还略有一些紧，所以说加羌活来改善微循环。
同时，患者症状发作的部位是面部的两侧，我们判定是少阳；同时伴有疼痛，而且左脉是一个弦涩脉，苔微黄腻，辨证为少阳入络，络脉有湿热与瘀血，所以选择了湿热侵入经络脉隧方。把地龙去了，加蜈蚣，加强通络的作用；去黄连、加黄芩，加强抑制免疫应答的作用，同时加强清少阳的功效。
整个处方的思路就是少阳湿热入络、太阴脾虚外证，方药就是桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤合湿热侵入经络脉遂方，桂枝、白芍、生姜、羌活、秦艽、蜈蚣、威灵仙、苍耳子、黄芩、丹皮、郁金、当归、甘草，患者吃了两次，疼痛和酸困症状基本缓解。
启示
第一点，对疾病一定要有一个整体的认识，尤其是一些症状比较突出或者是比较奇特的患者，一定要想一想西医的诊断可能是什么。尽量让患者去完善西医检查，给我们一个明确的诊断，这是我们中医门诊上特别要注意的。
第二点，患者本身是一个肌肉问题，考虑是太阴病，而且是一个太阴外证；痛者为白芍，酸者为桂枝、人参。为什么用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤可以治酸痛？其实它统领于痛泻要方。痛泻要方不外乎痛者为肝、泻者为脾，痛者为肝，他用的是白芍；泻者为脾，他用的是人参、桂枝，对吧？
临床上，我们一定以临床的变化来调整方药。桂枝汤本身是一个脾病有肝证的方子，新加汤更多的强调了脾病的方面。如果我们选择柴胡桂枝汤的话，就知道它是一个“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的方子，根据临床的辨证，可以把柴胡黄芩换成茵陈、黄芩换成秦艽、黄芩，换成柴胡、白芍等等，桂枝汤也可以换成四君子汤、理中汤等等，病与证也在相互转换，以病为主时一定要加强病的治疗，以证为主时一定要加强对证的治疗。
临床上很多肝木克脾土的证型，大家一定要注意他是以脾病为主，还是以肝病为主，也就是柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤以及逍遥散等等，它们之间是有区别的。如果患者是以脾病为主，我们以桂枝汤为基础的话，一定是在桂枝、生姜、大枣上做文章；如果患者是以肝病为主，一定是在白芍的基础上来做文章。
结合这个患者，初诊和复诊的时候是以病为主的，所以加入少阳的药就多一些，一开始我们有加入少阳的药多一些，因为它是以病为主的；后期复诊的过程中，就加强了一些健脾的治疗，因为他本身还是一个虚证，还是要从温、补两方面着手。也就是说，疾病是动态变化的，包括证型也是动态变化的，一定不要把证型看做是一些独立的分割，它是有相互联系的，随着肝脾主次不同的转化，处方也在进行不同的转化。一开始以肝病为主，就以清肝为主、健脾为辅；后期可能就是以脾病为主、以肝证为辅，就以健脾为主。
疾病是动态的，证型也是动态变化的，病和证之间也是相互转化的，甚至我们的方药也要看做一个动态的变化。
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