想起有个老师讲过的一句话，病理医生的秤在自己心里，秤的就是“我们自己出的报告，我们自己满意吗，不满意就有学习和进步的空间。”在别人看不出我们报告出得准不准的情况下，我们主打就是一个“慎独”吧。
感谢授课老师们的无私奉献。还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工。所有学习笔记仅供病理/临床医生内部学习使用，如果构成侵权，请联系我删除。
乳腺癌新辅助治疗后病理评估
很多乳腺癌患者都涉及到术前的新辅助，因为局部晚期我们会通过新辅助来降期手术，使患者能够得到手术机会，尤其是对三阴性和HER2阳性的乳腺癌患者，新辅助的治疗效果非常好，并且可以指导术后的辅助治疗，改善患者的预后生存。
现阶段对于乳腺癌的新辅助治疗后的评估系统有六大种，MP系统我们已经非常熟练了，很多医院大家仍在使用。RCB和AJCC的评分系统也在越来越多的大型临床研究中得到推行。
无论是RCB，AJCC还是MP，涉及到评估内容无外乎有五个方面，包括原发灶的病理评估，淋巴结的病理评估，脉管内肿瘤的评估，肿瘤的大小测量，还有对保乳标本的切缘评估情况。
我们常用的MP评估系统主要是关注原发灶的病理评估。RCB加入了淋巴结的情况，而AJCC又加入了残留脉管内肿瘤的情况。无论哪个评估系统，既有它的优势，又有它的复杂性，它涉及的内容也就是这五个方面的排列组合。
在步宏教授的带领下，乳腺学组老师们共同执笔了2020版的乳腺癌新辅助治疗的专家共识。共识主要涉及四个方面的内容，一、如何取标本，二、如何做病理评估，三、肿瘤生物标志物的检测，四、如何书写一份合格规范的病理报告。共识病理评估系统中主要推荐的是RCB和MP的评估。
在一项2007年的临床研究显示，无论化疗方案如何，都通过RCB来评价残留肿瘤的负荷，我们可以看到的，残留肿瘤越多，RCB的评级越高患者的远处复发风险就越高，因此RCB评估是一个很好的评估系统。
RCB评估系统细节问题
首先，它涉及的是新辅助的后标本取材的流程，主要包括两方面，一是我们怎么样来测量范围，第二个就是残留负荷的报告内容。
对于测量范围，我们在做新辅助治疗前一定要有一个体表的定位，或者是瘤体的钛夹定位。无论哪种方法，只要能够帮助我们在新辅助治疗后能够明确、快速的找到原发灶的范围和位置，这个定位系统就是一个完美的定位系统。
第二个就是，怎么样去测量。RCB测量主要包括的两个内容，一是原发灶，也就是瘤床的测量和瘤床的计算。第二个就是淋巴结个数和淋巴结转移灶最大径的测量。
原发灶的测量
对于原发灶的测量，首先我们接到一个大体的标本，会有一个大体的描述。如何评价原发灶，其实是镜下评价，也就是浸润癌覆盖的最大径的两个范围，也就是横径和竖径的两个范围来作为我们评价瘤床的覆盖范围。
我们可以看到，红圈圈是我们肉眼评估的范围，而在这个里面的蓝点点也就是我们镜下的可看到的残留的浸润癌的范围，它就会出现几种情况。如果镜下和大体描述的尺寸是一样的，这就很完美。很多情况下，可能会存在镜下的范围大于肉眼观察的范围，也可能会存在镜下的范围小于肉眼的范围。无论如何，我们是以镜下浸润癌覆盖的范围作为原发灶的测量范围。
如果是一个小灶的、一张切片可以覆盖的瘤体，测量就比较轻松。如图所示，瘤床很小，就在钛夹圈住的范围，一张切片就可以把瘤床覆盖完。现标准仍要求我们组织的最大长径不能超过2cm，宽径不能超过1.5cm，如果技术室可以开展大切片，在一张切片上就能够完全的评价瘤体的最大面。但对于小切片来说的，2cm以上的瘤体，我们就需要去叠加。
因此，我们在取材时一定要好好标记A片、B片、C片对应的是什么组织。取材医生一定要跟阅片医生做好对接，要告诉阅的医生，并且最好能绘图来还原浸润癌最大面的情况。
图中两张切片显示肿瘤的最大面，这时候我们没法在显微镜下测量，我们可以把切片拼接起来，还原肿瘤的最大面，用记号笔标记浸润癌的范围，然后用一个尺子在外面测量。
评估肿瘤细胞的密度
第二个还需要关注肿瘤细胞的密度。首先肿瘤细胞包括了浸润癌，原位癌以及脉管内的癌细胞，也就是说这三个部位的癌细胞，我们都要加起来，然后除以瘤床的面积。瘤床面积就是浸润癌的最大径覆盖的范围。
浸润癌 原位癌 脉管内癌细胞 ÷ 瘤床（浸润癌最大双径）
怎样看每个区域癌细胞占所有瘤床的配比？
也就是说，我们取了多少张瘤床的切片，每张切片都要评估，然后取平均值，才能得到一个精确的肿瘤细胞的密度。
原位癌的占比计算
第三个，我们需要关注原位癌的占比。
原位癌的占比=原位癌÷（原位癌 浸润癌）。
原位癌是分子，分母去掉了脉管内的癌细胞，只有原位癌和浸润癌作为分母。计算占比时一定要注意的，在加减乘除过程中，我们需要去关注分子是什么，分母什么，还要加上不同的切片的总占比数。
淋巴结的评估
淋巴结的评估包括：一、淋巴结阳性的数量。二、阳性淋巴结的最大转移径。
阳性淋巴结的数量，临床给我们的所有淋巴结都要计算在内，无论是腋下的，内乳的，还是乳内的淋巴结。孤立性的肿瘤细胞也要计入阳性淋巴结的数量内。
阳性淋巴结的最大转移径，也是我们观察淋巴结的内容。
我们测量时要从一头测量到另外一头，也就是说灶和灶之间的纤维组织，仍然是归到测量范围内，也就是说从最左边测量到最右边，不能跳跃的测量每个转移灶、一个灶加一个灶，而是要从头测到尾。
举例
这是一个新辅的患者，因为她有淋巴结的转移，并且肿块最大径3.8cm，需要新辅后降期来保证切缘情况。新辅后钼靶评估，可以看到瘤床范围确实在缩小，缩小到的位置是不是真正的瘤体呢需要我们需要镜下评估。我们也可以看到，在术前肿大的淋巴结较新辅前明显缩小。
临床用了纹身来帮助我们在体表定位，对应纹身的部位，切开后可以看到有一个小的瘤灶，肉眼大概0.7*0.5*0.5cm范围。
镜下我们是可以看到的，这个范围内有浸润癌，以及一些原位癌。
观察哪些是浸润癌后，我们测量两个最大对角线的双径，就是瘤床的测量出来的范围。
因为患者术前存在淋巴结的转移，我们需要去仔细寻找淋巴结的阳性情况。在被膜的脉管内，我们可以看到有一簇肿瘤细胞，它仍然是一个阳性的淋巴结。
我们再算出残留肿瘤细胞的密度，以及原位癌所占的比例，放到RCB评估的网站里面，就可以测算出RCB值是2.018，对应的RCB分级是二级的，相对来说偏高级别的瘤子。
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